Archiv "Notfallmedizin im Flugzeug: Erste Hilfe über den Wolken" (11.02.2005)

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icht selten werden Flugbegleiter und sich zufällig an Bord befinden- de Ärzte mit gesundheitlichen Störungen bei Passagieren konfrontiert.

Rund 2 500 Menschen sterben in der Fol- ge jedes Jahr während eines Fluges – in drei Vierteln der Fälle aufgrund eines akuten Herz-Kreislauf-Versagens. Rein statistisch bedeutet das einen Todesfall monatlich bei einer Fluggesellschaft, die jährlich 40 Millionen Fluggäste befördert – Tendenz steigend. Zu medizinischen Zwischenfällen ohne Todesfolge kommt es weit- aus öfter: Unterschiedliche Stu- dien gehen inzwischen von acht bis 48 Zwischenfällen auf eine Million Flug-Passagiere aus. Bei kontinuierlich steigendem Durch- schnittsalter der Reisenden – im Jahr 2030 wird etwa jeder zweite Passagier 50 Jahre und älter sein – wird die Zahl der Erkran- kungsfälle in der Luft weiter zu- nehmen. Neben dem erhöhten Lebensalter führen Flugstress sowie veränderte Milieubedin- gungen im Flugzeug (etwa ver- minderter Luft- und Sauerstoff- partialdruck, geringe Luftfeuchtigkeit) zur akuten Verschlimmerung zum Teil vorbestehender Erkrankungen während eines Fluges.

Mangelhafte Dokumentation

Valide Daten über die Häufigkeit und Schwere von medizinischen Zwischen- fällen gibt es jedoch nicht. Bei vielen Fluggesellschaften existiert keine entsprechende Dokumentationspflicht. So werden weltweit nur 17 Prozent der Not- fälle erfasst (4). Nicht viel besser sieht die

Situation bei deutschen Fluggesellschaf- ten aus. Dort verfügen lediglich Condor, Germanwings und Eurowings über standardisierte Zwischenfallberichte für medizinische Notfälle.

Die Zahl der Zwischenfälle lässt sich aus vorhandenen Studien hochrechnen.

Im Rahmen einer Untersuchung von Paul H. Mahony (4) wurden Berichte mehrerer großer Fluglinien über einen

Zeitraum von sieben Jahren ausgewertet.

Als signifikant galten dabei Fälle, in denen ein Arzt eingreifen musste, medizinische Notfallkoffer benutzt wurden und eine anschließende klinische Versorgung notwendig war. Ergebnis: Bei einem von rund 44 000 Passagieren wies das Ereig- nis signifikante Züge auf. Zu einem funk- tionellen medizinischen Zwischenfall hingegen – die Flugbegleiter leisteten Hilfe, ein Arzt wurde ausgerufen, eine langsame Besserung stellte sich ein – kam es bei einem von rund 5 000 Passa- gieren. Bei jährlich zwei Milliarden Flug- reisenden weltweit bedeutet dies, dass es

im Durchschnitt an Bord von Flugzeugen zu etwa 400 000 Zwischenfällen kommt, von denen rund 45 500 als signifikante Ereignisse einzustufen sind.

Um verlässliche Informationen über die tatsächlichen Zwischenfälle zu erhalten, fordern Kritiker von dem in Deutsch- land zuständigen Luftfahrtbundesamt in Braunschweig, die Fluggesellschaften zu einer einheitlichen Dokumentation aller medizinischen Zwischenfälle mit einer anschließenden qualifizierten Auswertung zu verpflichten;

denn aufgrund der bisher un- genügenden Datenbasis lassen sich keine Rückschlüsse auf die erforderliche medizinische Bord- ausrüstung – etwa über die Not- wendigkeit von Intubationsbe- stecken, EKG-Geräten oder AEDs (Automatisierte Externe Defibrillatoren) – und auf eine angemessene Schulung des Flug- personals ziehen.

Bisher ist die medizinische Ausstattung der Flugzeuge von Fluglinie zu Fluglinie unter- schiedlich. Während alle eu- ropäischen Fluggesellschaften ihre Flugzeuge mit einem Erste-Hilfe- Koffer ausstatten, verfügen diese nur zu 82 Prozent über einen so genannten Arztkoffer. Zurückzuführen ist dies unter anderem darauf, dass zwei große Re- gulierungsbehörden – die Federal Avia- tion Administration in den USA und Joint Aviation Authority in Europa – die gesetzlichen Mindestempfehlungen für die Bordausrüstungen aussprechen.

Diese unterscheiden sich teilweise er- heblich.

In der Regel reicht die technische und medizinische Ausrüstung der Flugzeuge jedoch über die Mindestempfehlungen T H E M E N D E R Z E I T

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A338 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 611. Februar 2005

Notfallmedizin im Flugzeug

Erste Hilfe über den Wolken

Immer wieder kommt es an Bord von Flugzeugen zu medizinischen

Zwischenfällen. Vielfältige Probleme erschweren die notwendige Behandlung durch mitreisende Ärzte.

Edgar Bührle, Anke Gabler

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hinaus. So finden sich zum Beispiel bei Lufthansa, Condor, Germanwings und British Airways (BA) neben Intubations- zubehör (inklusive Beatmungsbeutel und Absauggerät) mehrere Infusions- lösungen und ein umfangreiches Medi- kamentensortiment. Problematisch sind die nicht einheitliche, oft unübersichtli- che und unlogische Verpackungsweise sowie die häufig nur einsprachig vorhandenen „Waschzettel“,

die die Anwendung für die Notfallbehandler erschweren.

Flugzeuge mit min- destens einem Flugbe- gleiter, die im US-amerikanischen Luftraum fliegen und über mehr als zwölf Sitzplätze ver- fügen, müssen seit 2004 mit AEDs ausgestattet sein. Diese werden im Notfall vom Kabinen- personal bedient. Deut- sche Airlines benutzen Geräte, die über ein Display verfügen und somit im Notfall zumin- dest eine EKG-Ablei- tung ermöglichen. Eini- ge Fluggesellschaften,

wie zum Beispiel Qantas und Virgin At- lantic, halten sogar EKG-Geräte vor, die einen Daten-Transfer zu Bodenstationen und damit eine funktechnische Diagnose durch Spezialisten ermöglichen.

Die Ausstattungsunterschiede erschweren es Ärzten, sich vor Beginn einer Flugreise auf zu erwartende Gege- benheiten vorzubereiten. Als Vorbild hervorzuheben ist in dieser Hinsicht die BA. Sie zeigt auf ihrer webpage (www.

britishairways.com/travel/healthcare/public/

en) die gesamte zur Verfügung stehende medizinische Ausstattung. Gleiches ist auch bei der Lufthansa möglich. Hier lässt sich jedoch die entsprechende Quelle im Internet nur schwer recherchieren.

Inwieweit es sinnvoll ist, die zunehmenden technischen Möglichkeiten, wie zum Beispiel Nutzung von Breitbandin- ternetverbindungen zur Übermittlung von EKGs und Videobildern zum Bo- den, als Standard zu implementieren, bleibt abzuwarten. Wichtiger erscheint dagegen die Optimierung der medizinischen Versorgung an Bord, wobei die

Qualität nicht unbedingt mit hoch tech- nisierter Ausrüstung korreliert.

Beim gegenwärtigen Trend zu Groß- raumflugzeugen mit zunehmenden Reichweiten ohne Zwischenlandung muss mit einer Zunahme an schwerwie- genderen medizinischen Zwischenfällen gerechnet werden, die mit den an Bord zur Verfügung stehenden Mitteln be- herrscht werden müssen. Voraussetzung

dafür ist eine optimierte Ausbildung der Flugbegleiter. Als bisheriger Standard gilt ein zweitägiger Grundkurs, dessen Ausbildungsinhalte im Jahr 2000 defi- niert wurden. Daran schließen sich jähr- lich so genannte Recurrent-Kurse an, die dem Training der vermittelten Inhalte dienen. Hier zeigen sich allerdings im Umfang der Kurse bei den Fluglinien gravierende Unterschiede. So werden beispielsweise Auffrischungskurse von vier bis sieben Stunden Dauer angeboten. Trotz der Unterschiede gilt für alle dieser Kurse: Der zeitliche Rahmen der Fortbildungen ist zu eng, um die Flugbe- gleiter angemessen – unter anderem auch an den AEDs – zu schulen. Ange- sichts der Tatsache, dass bei plötzlichem Herzstillstand in 60 Prozent der Fälle pulslose Kammertachykardien oder Kammerflimmern ursächlich vorliegen, könnte gut geschultes Personal auch ohne ärztliche Präsenz die Prognose ent- scheidend verbessern helfen.

Die Forderungen der Bundesärzte- kammer für AED-Einsätze durch Laien

– Sicherstellung ärztlicher Fachaufsicht und nachträgliche Analyse jedes AED- Einsatzes im Rahmen eines Qualitäts- managementprogramms unter ärztli- cher Fachaufsicht – werden bei deutschen Airlines umgesetzt. Dagegen gehört das Richten von Infusionen und Injektionen nicht zu den Aufgaben des Flugbegleiters im Rahmen medizinischer Notfallhilfe. Ein Hilfe leistender Arzt kann sich daher nur auf eine Assi- stenz auf der Basis medizinischer Grundkompetenz verlassen.

Weitere Unterstützung vom Boden können ärztlich besetzte Callcenter, wie etwa von Medaire, SOS International oder MASH, bieten. Diese sind über Funk oder Satellitentelefon erreichbar.

Zu ihrem Service gehört, geeignete Orte zur Zwischenlandung vorzuschlagen, an denen eine adäquate Übernahme und Weiterbetreuung des Patienten möglich ist, und die Beratung von zufällig an Bord anwesendem medizinischem Fach- personal. Einige Fluggesellschaften, wie zum Beispiel Lufthansa und British Air- ways, nutzen das Angebot bereits. Den- noch können die Beratungscenter den qualifizierten Ersthelfer an Bord nicht ersetzen. Notwendige Entscheidungen – wie etwa der schwierige Entschluss zum Abbruch frustraner lebensrettender Maßnahmen – lassen sich nur durch di- rekte Beurteilung der Situation vor Ort treffen.

Haftungsfragen für Ärzte offen

Die vorhandene und oft unzureichende Bordausrüstung stellt jedoch nur eine Seite der Medaille dar. Gelegentlich wird aufgrund von haftungsrechtlichen Unsi- cherheiten eine mögliche ärztliche Hilfe unterlassen. An Bord gilt grundsätzlich das Haftungsrecht des Landes, unter dessen Flagge das Flugzeug registriert ist.

Dieses gilt, solange das Flugzeug in der Luft ist oder rollt. Allerdings kommt es auch vor, dass die Rechtsprechung des Landes, in dessen Luftraum sich ein Zwi- schenfall ereignet oder dessen Staatsbür- ger der Behandelte oder Behandler ist, Einfluss nimmt. Die Situation für die Ärzte ist somit undurchsichtig und wenig kalkulierbar.

Zum besseren Schutz des Hilfe leistenden Arztes vor nachfolgenden Haf- T H E M E N D E R Z E I T

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Mit Schulungen können sich Ärzte auf Notfall-Situationen, zu denen es während einer Fluges kommen kann, vorbereiten.

Foto:Medifan

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tungsansprüchen wurde 1998 der „Avia- tion Medical Assistance Act“ beschlos- sen. Er stellt bei amerikanischen Fluglini- en, die meist nicht über eine haftungs- rechtliche Mitversicherung für Hilfelei- stende verfügen, helfende Ärzte unter gewissen Bedingungen von der Haftung frei. Unklar ist dennoch, wie im realen Fall vorgegangen wird. Seit 1998 hat es allerdings laut Gendreau et al. (1) keine Anklage gegen einen freiwillig Hilfe leistenden Arzt gegeben.

Lufthansa bezieht ebenso wie Luft- hansa City Line, Condor/Thomas Cook, Germanwings und Eurowings Ärzte und sonstige Hilfeleistende als Mitversicher- te in ihre Haftpflichtpolice ein. Daraus ergibt sich im Fall einer Klage, dass die Haftpflichtversicherung der Fluggesell- schaft Prozessführung, Prozesskosten und eventuelle Schadensersatzleistun- gen vornimmt, sofern kein grob fahrlässi-

ges Handeln des Hilfeleistenden vorliegt.

Bei der Lufthansa ist sogar grob fahrläs- siges Handeln eingeschlossen. Aus straf- rechtlicher Sicht ist aber keiner der Hilfe- leistenden abgesichert, da eine Versiche- rung strafrechtliches Handeln nicht ab- decken kann. Hier kann sich der Hilfelei- stende lediglich auf das Entlastungsargu- ment des entschuldigenden oder recht- fertigenden Notstandes verlassen.

Insbesondere „amerikanische“ An- sprüche sind durch die Haftungspolicen der Fluggesellschaften fraglich in ihrer Deckung. Obwohl fast alle Luftverkehrs- gesellschaften über Haftpflichtpolicen verfügen, werden oft gerade die amerika-

nischen und/oder kanadischen Schadens- ersatzansprüche ausgeschlossen oder die Deckungssummen begrenzt.

Auf Notfall vorbereiten

Zur Mobilisierung aller verfügbaren Ressourcen im Ernstfall muss reisendem medizinischen Fachpersonal, insbesondere den Ärzten, das Unbehagen vor Hil- feleistungen bei Notfallsituationen an Bord eines Flugzeuges genommen werden. Dazu können zunächst eine bekann- te, verlässliche Kompetenz der Crew, die standardisierte medizinische Bordausrü- stung mit entsprechender, mehrsprachi- ger, leicht verständlicher Anleitung sowie eine geklärte straf- und haftungs- rechtliche Situation beitragen.

Aber auch mental sollten sich Ärzte durch geeignete Schulungen auf Notfall-

Situationen an Bord eines Flugzeugs ein- stellen. Hilfe hierfür bietet das von der In- ternational Air Transport Association (IATA) geförderte und CME-zertifizier- te internationale Fortbildungsprogramm.

In einem zweitägigen Kursus erhalten Ärzte hierbei in Full-Motion-Kabinensi- mulatoren eine entsprechende Schulung, die mit einer medizinischen und flugtech- nischen Prüfung abgeschlossen wird.

Nach Bestehen der Prüfung erhalten die Ärzte eine so genannte Flying Doctor Card, die sie als für den Notfall an Bord qualifizierte Ärzte ausweist und ihnen, je nach Fluglinie, unterschiedliche Vergün- stigungen in Aussicht stellt. Einsicht in

dieses Programm, das auch in Deutsch- land angeboten wird, erhält man im Inter- net unter www.flyingdoctor.org.

Bei der Standardisierung der Bord- ausrüstung sollte eine internationale Ver- einheitlichung angestrebt werden, die das Material nach notwendigen Aktio- nen übersichtlich anordnet und dem geübten Anwender ohne langes Suchen Zugriff gewährt. Leicht verständliche, mehrsprachige Anleitungen erleichtern die Handhabung und vermeiden wert- vollen Zeitverlust. Dabei wäre es hilf- reich, die guten bestehenden Einzellö- sungen jeder Fluglinie in ein optimiertes Gesamtkonzept einzufügen. Ein Kom- promiss zwischen platz- und gewichts- sparender Unterbringung und einfacher Funktionalität muss erreicht werden. In diesem Zusammenhang sollte überlegt werden, wie und wo eine den Verhältnis- sen angepasste ruhige, abgeschlossene Atmosphäre für den Patienten und die Hilfeleistenden geschaffen werden kann.

Besonderen Stellenwert hat bei der Schaffung einer verlässlichen Basis die rechtliche Enthaftung eines jeden Hilfe- leistenden. Das lässt sich nur über eine von der Fluglinie unabhängige Versiche- rung lösen, wie sie zum Beispiel für die Ärzte des Flying-Doctor-Programms selbstverständlich ist. Dazu sollten Versi- cherungen, Luftfahrtbehörden und Ärz- te in Verhandlungen eintreten.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 338–342 [Heft 6]

Literatur

1. Gendreau MA, De John C: Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346:

1067–1073. (Dr. Mark A. Gendreau, Department of Emergency Medicine, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA, mgndru@massmed.org) 2. De John CA, Veronneau SJ, Wolbrink AM et al.: The eva-

luation of inflight medical care aboard selected U.S. air carriers: 1996 to 1997.Washington, D.C.: Federal Aviation Administration, Office of Aviation Medicine, 2000. (Tech- nical report no. DOT/FAA/AM-0013)

3. Goodwin T: In-flight medical emergencies: an overview.

BMJ 2000; 321: 1338–1341.

4. „In-Flight Medical Incidents: implications für Cabin Safety.“ Paul H. Mahony, MAITD, MISASI, MHSc., MedWK, BSc, CFN, University of Otago (New Zealand) Interna- tional Aircraft Cain Safety Symposium,Vancouver 2004.

5. JAR-OPS 1 Subpart O SECTION 1,Appendix 1 to JAR-OPS 1. 1010, www.jaa.nl/section1/jars/494174.pdf.

Anschrift für die Verfasser:

Anke Gabler Bundesärztekammer

Herbert-Lewin-Platz 1/Wegelystraße 10623 Berlin

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Art und Häufigkeit nach Symptomen (n. Mahony)

Kreislaufkollaps gastrointestinale Beschwerden Bewusstlosigkeit respiratorische Probleme thorakale Schmerzen psychologische Probleme neurologische Probleme Probleme im Hals-Nasen-Ohren-Bereich traumatologische Ereignisse allergische Reaktionen

26%

22%

17,5%

13,5%

4%

3,8%

3,6%

3%

2,5%

2,45%

Nach der Studie von Mahony kam es bei einem von rund 5 000 Flugpassagieren zu einem medizinischen Zwischenfall, bei dem ein Arzt an Bord ausgerufen wurde.