Uber eine seltene Varietat des Blinddarmes und
des Colon ascendens bei einem Japaner.
Von
Yasuji Morito.
Aus der Hirasawa'schen Anatomie der Medizinischen Fakultat zu Niigata, Japan.
(Leiter Prof.Dr.K.Hirasawa).
Bekanntlich sind die Baucheingeweide topographisch mannigfachen Ab- weichungen unterworfen, und zwar besonders der Blinddarm mit dem Wurmfortsatz. Neuerdings habe ich zufallig im Prapariersaal des hiesigen anatomischen Institutes in dieser Hinsicht eine recht interessante Variation bei einem 50 jahrigen, an Tuberkulose gestorbenen Mann getroffen. Diese Variation besteht vor allem in der Verlagerung des Blinddarmes, des Wurm- fortsatzes und des unteren Teiles des Colon ascendens in der Fossa ilica sinistra, und zwar in der peritonealen Befestigung der genannten Gebilde in dieser abnormen Lage an die hintere Bauchwand.
Bei der ErOffnung der BauchhOhle ist auf den ersten Buick nichts Ab- normes zu sehen. Das Omentum majus bedeckt den grossen Teil der Bauch- eingeweide und gelangt bis 5 cm unterhalb des Nabels. Beim Umklappen des grossen Netzes nach oben ist die Fossa ilica dextra von einem Teil des Dann- darmes eingenommen und das ganz davon. bedeckte Colon ascendens noch nicht sichtbar. Verfolgt man das Colon ascendens von seinem oberen Teil nach dem Anfangsteil, liegt letzterer nicht wie gewOhnlich in der Fossa ilica dextra, zieht aber, von der Dunndarrnschlinge bedeckt, medial von der ge- nan.nten Fossa nach links kaudal, urn erst in der Fossa ilica sinistra in das Endstiick des Ileum iibetzugehen. Der Ubergangsteil des Ileum zum Caecum liegt also im vorliegenden Fall nicht in der Fossa ilica dextra, sondern in der Fossa ilica sinistra. Das Ileum nimmt zum Teil wie gewöhntich die Fossa ilica dextra, wendet sich dann in komplizierter Schleifenbildung nach median und kaudal, steigt iiber den M. psoas major dexter hinweg ins Klein:
becken hinab, zieht weiter vor dem Anfangsteil des ebenfalls abnormen Colon ascendens iiber die Mittellinie nach links kranial und tritt in das Caecum ein. Dieses liegt vor dem M. psoas major sinister, ist oval und gegen die Lingsachse des KOrpers mehr oder weniger quer gerichtet. Das blinde Ende
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des Caecums ist nach oberi gerichtet. Die lange Achse des Ovals betrigt etwa 4.8 cm und die kurze ungefdhr 2.5 cm, obgleich diese nicht genau zu messen ist, da die Grenze gegen das Colon ascendens nicht scharf zu bestim- men ist. Der Wurmfortsatz entspringt aus der rechten Wand des Caecums.
Diese ist von der Mittellinie des KOrpers 1.5 cm und die linke etwa 6.3 cm entfernt. Das blinde Ende des Caecums ist von der Spina ilica ventralis etwa
ro.z cm entfernt und liegt in einer Linie, welche sich mit der zwischen den beiderseitigen Spinae ilicae ventrales gefiihrten Linie in 250 kreurt. Das
Caecum ist in der ventralen und den Seitenwanden vom Peritoneum bedeckt, an der dorsalen aber nicht und unmittelbar mit der hinteren Bauchwand be- festigt, und zwar so fest, dass ihm fast keine Lageveranderung gestattet ist.
Dies ist besonders zu bemerken, den bei der Lageveranderung des Darmes sind, iiberhaupt zwei Gruppen zu unterscheiden und zwar solche, wo der Darm mit der hinteren Bauchwand fast unbeweglich verbunden ist, und solche, wo die Lageveranderung einem abnorm langen Mesenterium oder Mesocolon zu zuschreiben ist.
Mit der vorderen Bauchwand ist das Caecum mit vier peritonealen Streifen verbunden. Der medialste davon entspringt aus der vorderen Wand, der zweite und der dritte vom blinden Ende des Caecums und der lateralste von der lateralen Seite desselben ; sie endigen alle am Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand. Darunter ist der erste und der zweite ziemlich stark, der dritte und der vierte aber nur schwach.
Die genannten Peritonealstreifen umfassen zwischen sich drei Taschen.
Die erste Tasche liegt zwischen dem ersten und dem zweiten, die zweite zwischen dem zweiten und dem dritten und die dritte zwischen clan dritten und dem vierten Streifen. Es fragt sich, ob die linke Verlagerung des Blinddarmes im vorliegenden Fall nicht etwa dutch die Veiwachsung dessel- ben durch die genannten Bander mit der vorderen Bauchwand stattgefunden hatte. Im Foetalleben kann es ja sein ; nach der Geburt ist dies aber ausge- schlossen, denn der Blinddarum ist mit dem Anfangsteil des Colon ascendens zusammen an die hintere Bauchwand befestigt und das Peritoneum weist sonst keine -Spur Veranderungen auf, die daraurhindeuten.
Der Processus vermiformis entspringt, wie gesagt, von der rechten Wand
des Caecums, und zwar 6 cm vom blinden Ende desselben und 1.5 cm vom
linken Rand des Promontorium entfernt. Er ist nach median kaudal gerichtet
und kreurt sich mit der zwischen den beiderseitigen Spinae ilicae ventrales
gefiihrten Lime in 55°• Er ist 6.7 cm lang, iiberall etwa gleich gross und
an der Spitze knotenartig gewunden. Das Mesenteriolum processus vermi-
formis ist nur schwach und beweglich. Der Recessus iliocaecalis cranialis
und caudalis sind auch mit den entsprechenden Peritonealstreifen vorhanden,
Fig. 1.
Schematische Darstellung der Lage des Dickdarmes des vorliegenden Falles. Die schwarze Linic entspricht der Befestigungs- linie des Mesocolon an der hinteren Bauch- wand.
C Caecum,
Pv Processus verm i formis, Ca Colon ascendens,
Ct Colon transversum,
Cd Colon descendens,
Cs Colon sigmoides,
b und c s. Text.
aber gerade umgekehrt wie nor- mal, und zwar liegt die dem Recessus iliocaecalis cranialis ent- sprechende Vertiefung kaudal, die dem Recessus iliocaecalis caudalis entsprechende kranial.
Das Colon ascendens ist gewohnlich stark an der hinteren Bauchwand angeheftet und besitzt eine ziemlich konstante Lage. Bei der schragen Lage des Colon transversum oder bei der hohen
• Lage des Caecums weist es mehr oder weniger eine Lageabwei- chung auf, sonst ,aber nur selten.
In dieser Hinsicht verdient also der vorliegende Fall eine Beach- tung. Soweit mir bekannt, ist bis heute noch kein solchet eigentilm- licher Fall wie der vorliegende mitgeteilt worden.
Die Lange des COlon ascen- dens wird nach Autoren verschie- den angegeben,. und zwar wie folgt :
Vergleicht man die Lange des Colon ascendens im vorliegenden Fall (33 cm) mit den obigen Zahlen, so findet man, dass sie wohl ianger als gewOhnlich ist.
Das Colon ascendens beginnt hier namlich im Anschluss an das CaecUm
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in der Fossa ilica sinistra, zieht iiber den M. psoas major sinister hinweg nach rechts unten und tritt ins Kleinbecken ein. Dann zieht es in einen nach unten konvexen Bogen vor der Harnblase und dem M. psoas major dexter und weiter vor der normal gelegenen rechten Niere nach rechts oben und geht in der Hethe des zehnten Brustwirbels mit der Flexura coli dextra zum Colon transversum iiber. Rechts von der Mittellinie ist es an seiner dorsalen Wand zum kleineren Teil nicht vom Peritoneum bedeckt und direkt mit der hinteren Bauchwand befestigt ; links von der Mittellinie hat es aber dorsal das kurze Mesocolon ascendens und ist dadurch mit der hinteren Bauch- wand etwas beweglich verbunden. Der links von der Medianlinie gelegene Teil des Colon ascendens hat ungefãhr 3-5 cm Durchmesser ; der rechts von
der Medianlinie gele- gene Teil desselben ist aber urn eine Idee umfangreicher und etwa von 4-6 cm Durchmesser. Die Linge des Colon ascendens ist im Ganzen ungefähr 3 3 cm, und zwar von der Grenze gegen den Blinddarm bis zur Mittellinie 5.8 cm, von der Mittellinie bis zu demjenigen Punkt, wo das Colon ascendens von der schiefen zur geraden kaudokranialen Rich- tung iibergeht (Fig. 1, b), etwa z cm und von diesem Punkt (b) bis zur Flexura coli dextra (c) ungefihr 2.4 cm. Das Colon ascendens besteht also im grossen und gan- zen aus drei Abschnit- ten. Darunter verhilt
Fig. 2.
Photographische Aufnahme des Blinddarmes, des Wurm- fortsatzes und des Anfangsteiles des aufsteigenden Grimm-
darmes des vorliegenden Falles.
C Caecum,
Pv Processus vermiformis,
R Musculus rectus abdominis sinister, nach lateral abgedrangt.
fiber eine seltene Varietat de's Blinddarmcs und des Colon ascendens bei einem Japaner. 547 sich der dritte Abschnitt ungefahr in derselben Weise wie der obere Teil des normalen Colon asaendens, der erste und der zweite aber anders, und zwar der erste am sta,rksten abweichend.
Das Colon transversum beginnt an der Hare des zehnten Brustwirbels mit der Flexura coli dextra, zieht in einem nach vorn und unten schwach kon- vexen Bogen nach rechts und gelangt im achten Intercostalraum medial von der Axillarlinie zur Flexura coli sinistra, urn bier zum Colon descendens uberzugehen. Es ist im Ganzen 27 cm lang.
Das Colon descendens zieht von der Flexura coli sinistra fast geradeaus bis zur Fossa ilica sinistra, und wendet sich plotzlich an der fliihe der Spina, ilica ventralis nach kranial urn. Der aufsteigende Schenkel des Colon sig- moides zieht parallel dem Colon descendens und geht zwischen der zehnten und der elften Rippe medial von der Axillarlinie zum absteige' nden Schenkel desselben tiber. Der letztere verlauft nach kaudal median zwischen dem Pro- montorium und dem M. psoas major sinister bis ins kleine Becken und geht ins Rectum iiber. Das Mesocolon transversum ist vorhanden,aber gm. kurz.
Das Colon descendens ist vorn und beiderseits vom Peritoneum uberzogen, dorsal aber frei davon und verwachst sich mit der hinteren Bauchwand. Das Mesosigmoideum ist vorhanden und ziemlich lang. Der Recessus inter-
. sigmoideus findet sich sicher zwischen dem aufsteigenden unddem absteigen-
den Schenkel des Colon sigmoides, ist etwa 3 cm breit und 5 cm tief.
Ich mOchte nun die abweichenden Punkte des vorliegende" n Falles mit dem normalen Typsus vergleichend betrachten. Was zunäèhst das. Caecum betrifft, so stellt er den weitesten Teil des Dickdarrnes. und ilegt normal in der rechten parmbeingrube auf der Fascia ilica. Die Einmtindung,des -Ileum in den Blinddarm liegt etwa auf der Mitte der M onr o'schen Lithe, d.h. der
Verbindungslinie der Spina ilica ventralis mit dem Nabel. Die' Einmiindung des Processus vermiformis ins Caecum entspricht dem sogenanntrn Lan z'- schen Punkt, dem rechten Drittelpunkt der Verbindungslinie der beiden Spinae ilicae ventrales.
Es sind schon bis heute verschiedene Lageanomalien des Blinddarrnes mitgeteilt worden. Nach der genauen Untersuchung von T h o r s ch -fand sich die Verlagerung in der Richtung nach links und unten im nzen 14.8% (17 mal unter 115 Fallen), und zwar:•
tiber die Mittelinie hinaus .z mal
bis zur Mittellinie 4 mal
ins kleine Becken 8 mal
an die Symphyse i mal
an das Tuberculum pubicum mal
auf den Blasenscheitel i mal.
548 Yasuji Morito,
Die entgegengesetzte Verlagerung nach oben und rechts wurde in etwa 12%
der Falk gefunden. Nach dem Autor folgt das Caecum bei der Verlagerung nach unten dem Gesetz der Schwere, die Verlagerung nach oben hat aber ver- schiedene Ursachen, und zwar :
a) Starke Blahung der Diinndarmschlingen schiebt den Blinddarm
nach oben.
b) Knickung des Colon ascendens zieht das Caecum bis tiber die Spina ilica (z Falk).
c) Abnorme Kiirze des Colon ascendens zieht das Caecum hinauf (2 Falk).
d) Caecum ist gegen das Colon ascendens umgeschlagen und liegt vorn und medianwarts davon (7 Falk).
Was die Befestigung betrifft, so fehlte nach T h o r s c h in 3 Fallen das Meso- caecum vollstandig, in 2 Fallen war es abnorm kurz, ebenso oft abnorm lang (2. mal).
Bei einem Organ, bei dem EntzUndungen so haufig vorkommen, ist, wie T h o r s c h sagt, eine Haufigkeit pathologischer Verwachsungen zu etwarten.
Eine solche fand sich auch 17 mal unter ii5 Fallen, also in 14.8% der Falk, und zwar war der Blinddarm 7 mal in der Fossa ilica dextra, 4 mal am Dann- beinkamm fixiert, je i mal mit der vorderen Bauchwand, mit dem aufsteigenden Colon und dem Sigmoid und 2 mal mit dem grossen Netz verwachsen.
Bei der Lageveranderung eines solchen Organs wie des Blinddarmes, des- sen Lageanomalie von verschiedenen Faktoren hervorgerufen wird, muss man sehr vorsichtig sein, und zwar besonders das Verhaltnis des Mesocaecums genau untersuchen. Wenn letzteres und das Mesocolon ascendens lang ist, kann der Blinddarm mit dem Colon a scenderis verschiedene Lageabweich- uhgen aufweisen. In solchen Fallen ist aber das Mesocaecum sowie das Mesocolon ascendens in ihrer Beziehung zur hinteren Bauchwand Ofters fur sich ganz normal und die Lageanomalie des Caecums usw. nur eine scheinbare, die der abnorm losen peritonealen Befestigung zu verdanken ist.
Wenn das Mesocaecum dabei ganz kurz ist oder fehlt, ist sein Verhaltnis zur hinteren Bauchwand abnorm und die Lageanomalie des Caecums eine genuine. Die obenwahnten Falle von Thor s c h scheinen wenigstens zum Teil zur ersten Gruppe der -Variationen, in denen sich das Mescaecum selbst in der Fossa ilica dextra an die hintere Bauchwand befestigt, zu gehören, aber Naheres dartiber ist nicht bekannt, da seine Beschreibung in dieser Hinsicht mangelhaft ist. Im vorliegenden Fall ist der Blinddarm dorsal zum Teil frei vom Peritoneum und direkt mit der hinteren Bauchwand verwachsen, wahrend der ubrige grosse Teil des Blinddarmes vom Peritoneum bedeckt ist. Die Verwachsung der vorderen Wand des Blinddarmes mit der vorderen
Ober eine seltene Varietat des Blinddarmes und des Colon ascendens bei einem Japaner. 549 Bauchwand durch vier Verbindungsstreifen im vorliegenden Fall lasst wohl Zweifel daran hegerr, ob die starke Lageanomalie hiexbei als Folge einer pathologischen Veranderung zu deuten.ware. Dies scheint aber wenigstens nach der Geburt nicht der Fall zu sein, denn es gibt sonst keine Hinweise dazu. Die Lagevednderung des Biinddarmet neben der Milz im linken Hypochondrium (L enn an der), die linksseitige Lage des Caecums (R o s- to wzeff U. a.) usw. sind schon mitgeteilt worden. Leider sind mir die Originale niclat zugãnglich gewesen* sodass Naheres dariiber mir nicht bekannt ist.
Ober die Grosse des Blinddames weichen die Resultate der Autoren nicht wenig voneinander ab. Zum Beispiel ist sie nach verschiedenen
Autoren wie folgt
Die abweichende Resultate sind zum Teil von der Verschiedenheit der wi4-- lichen Grbsse, zum Teil aber wohi von.der Verschiedenheit der Art und Weise der Messung und der -Definition 'des Blinddarmes. Es ist ja nicht leicht, die kraniale Grenze des Blinddarmes gegen das Colon ascendens genau zu bestimmen. Die einen Autoren nehmen als solche den untersten Punkt des distalen Endes des Ileum, die anderen aber den Mittelpunkt nvischen dem
oberen und dem unteren Rande des betreffenden Ileumabschnittes.
Der Wurmfortsatz weist auch eine abnorme Lage auf. Diese Lagever-- Anderung ist aber mehr eine passive in dem Sinne, dass sie sekunclar durch die Lageanomalie des Blinddarmes, an welch= er sich anheftet, hervorgerufen worden ist. Bekarintlich weist er verschiedene Lageanomalie auf und dariiber sind schon zahlreiche Mitteilungen verOffentlicht worden. Am hinfigsten geht ,er ither die Linea terminalis dexter ins Kleinbecken hinab, kreurt die Vasa ilica beim Maxine nahe am rechten Ureter und den Vasa spermatica, beim Weibe nahe an Ovarium und Tube. Er findet sich aber seltener auch im Winkel zwischen Ileum und Caecum in der Fossa subcaecalis, sowie auch
550 Yasuji Morito.
dem Endschenkel des Ileum angelagert, oder weit hinter dem Caecum in der Fossa retrocaecalis. Die Länge des Wurmfortsatzes ist auch verschiedenen Schwankungen unterworfen und nach verschiedenen Autoren ziemlich verschieden beantwortet, und zwar wie folgt :
Fälle Länge Rasse
Berry 100 8.30 cm - Engländer
Monks und Blanke 656 7.90 CM Amerikaner
R. Lierz 2092 8,6o cm Deutsche
Garcia 340 8.5o cm Phillipiner
Konosuke Suzuki 5 oo 8.6o cm Deutsche
Kannosuke Suzuki 500 8.6o cm Deutsche
Suteiti Utino 200 6.42 cm Japaner
Seiiti Yosikawa 1912 7.72 cm Japaner
Katuo Akitake 187 6.64 cm Japaner
Noboru Tukamoto 100 6.1-7.0 cm Japaner
An Länge weist also der Wurmfortsatz des vorliegenden Falles keine besondere Abnormität auf. -
Das Colon transversum, Colon sigmoides und Rectum wies im vorliegen- den Fall nichts Besonderes auf.
Zum Schlusse sollte ich eigentlich über die Entstehungsweise der vorlie- enden Variation eine Betrachtung anstellen. In dieser Hinsicht kann ich aber nichts Genaueres angeben, als diese Lageanomalie wohl nicht nach der Geburt, sondern durch irgendwelche Faktoren schon in der Foetalzeit entstan den wäre.
Kurz : In der vorliegenden Mitteilung ist eine interessante Varietät des Blinddarmes, des Wurmfortsztzes und des Colon ascendens berichtet wor- den. Der Blinddarm liegt in der Fossa ilica sinistra und ist dorsal zum Teil frei vom Peritoneum und fast unbeweglich mit der hinteren Bauchwand be- festigt. Das Colon ascendens beginnt in der aFossa ilica sinistra, tritt ins kleine Becken und zieht in einem nach unten konvexen Bogen nach rechts oben. Es besteht aus drei eigentümlichen Teilen. In der Höhe des zehnten Brustwirbels geht es mit der Flexura coli sinistra zum Colon transversum über.
Rechts von der Medianlinie fehlt ihm dorsal das Peritoneum zum kleinen Teil ; links von der Medianlinie ist aber das Mesocolon ascendens vorhanden. Der Wurmfortsatz liegt mit seinem Mesenteriolum in der Fossa ilica sinistra.
Dies ist aber mehr eine passive Lageanomalie, welche durch die abnorme Lage des Blinddarmes sekundär hervorgerufen ist.
Schrifttum.
i) Akitake, K., Igaku Kenkyu, Bd. 3, 1939. z) v. Bardeleben, K., Virchow's Arch. f.
pathol. Anat. u. Physiol., Bd. 2, 1849. 3) Beck, zit. nach Kubo. 4) Berry, R. J. A., Anat.
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