Strukturelle Vorausset- zungen anästhesiologisch betreuter Intensiv- sta tionen in Deutschland bezüglich Entscheidungen zu End-of-Life-Care*

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Schlüsselwörter

Intensivmedizin – Struktur- daten zur Intensivmedizin – End-of-Life-Care – Fort- und Weiter bildung – Palliativ- medizin

Keywords

Intensive Care – Structural Parameters of Intensive Care Units – End-of-Life Care – Education, Professional – Palliative Care

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen Ärztinnen und Ärzten, die an der Datenerhebung teilgenommen haben.

Interessenkonflikte: keine.

* Aus dem Wissenschaftlichen Arbeitskreis Intensivmedizin der DGAI – im Namen des Forums Epidemiologie/Ethik

Strukturelle Vorausset- zungen anästhesiologisch

betreuter Intensiv- sta tionen in Deutschland bezüglich Entscheidungen zu End-of-Life-Care*

Structural aspects regarding end-of-life care in German intensive care units managed by anaesthesiologists

M. Weiss · A. Michalsen · A. Toenjes · F. Porzsolt · T. Bein · A. Brinkmann · F. Bach · H. Groesdonk · C. Putensen · D. Henzler

 Zitierweise: Weiss M, Michalsen A, Toenjes A, Porzsolt F, Bein T, Brinkmann A et al: Strukturelle Vo r - aus setzungen anästhesiologisch betreuter Intensivsta tionen in Deutschland bezüglich Entscheidungen zu End-of-Life Care. Anästh Intensivmed 2018;59:122-131. DOI: 10.19224/ai2018.122

Zusammenfassung

Hintergrund: Die strukturellen Voraus- setzungen bezüglich End-of-Life-Care (EOLC) bei Patienten auf anästhesio- logisch betreuten Intensivstationen in Deutschland sind nicht ausreichend bekannt. Ziel der Untersuchung war die Analyse der Ist-Situation durch struktu- rierte Befragung.

Methodik: Im Namen des Forums Epide- miologie/Ethik des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Intensivmedizin der Deut- schen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) wurden im Oktober 2015 über den E-Mail-Verteiler der DGAI alle Chefärzte zu einer Online- Umfrage bezüglich EOLC-Strukturdaten eingeladen. Erfasst wurden verschiedene Parameter, z.B. Krankenhauskategorie, Versorgungstyp, Träger, Behandlungs- schwerpunkte, Anzahl der Ärzte und Oberärzte auf den Intensivstationen, Verhältnis von Ärzten bzw. Pflegekräften zu betreuten Patienten, Verfügbarkeit von Palliativmedizinern, Krankenhaus- seelsorgern und Psychologen.

Ergebnisse: Von 870 angeschriebenen Chefärzten haben 122 die Dateneingabe abgeschlossen (14%). Die ärztliche und pflegerische Personalausstattung entsprach nicht vollständig den Empfeh- lungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall- medizin (DIVI), von BDA/DGAI sowie des Krankenhausplanes NRW 2015.

Nur sehr wenige Ärzte und Pflegekräfte verfügten über eine Zusatzbezeichnung bzw. -ausbildung in Palliativmedizin.

In etwa 2/3 der Fälle waren ein pallia- tivmedizinisch geschulter Arzt und zu - mindest werktäglich ein Psychologe ver - fügbar. Am häufigsten traf dies mit je- weils 89% für Universitätskliniken zu, in fallender Häufigkeit für Krankenhäuser der Maximal-, Schwerpunkt- sowie Grund- und Regelversorgung.

Schlussfolgerungen: Es bestehen struk- turelle Unterschiede zwischen Kranken- häusern unterschiedlicher Versorgungs- stufen und Trägerschaft hinsichtlich EOLC. Welche Auswirkungen dies auf wesentliche klinische Entscheidungen für die EOLC hat, bleibt unklar und sollte im Rahmen von Projekten zur Versorgungsforschung weiter untersucht werden.

Summary

Background: Structural aspects regard- ing end-of-life care (EOLC) in German intensive care units ICUs managed by anaesthesiologists are not well known.

A survey was conducted to explore the status quo of structural aspects relevant for EOLC.

Methods: In October 2015, all depart- ment heads who were members of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI) or the Association of German Anaesthesiolo- gists (BDA) were asked to participate in an online survey about structural aspects relevant for EOLC. Data were collected regarding hospital category, type and level of care, providers, institution, numbers of ICU and IMC beds, treated

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patients per year, physician-patient and nurse-patient ratios, numbers of physicians and nurses specialized in palliative care, availability of spiritual and psycho- logical support.

Results: Out of 870 respondents, 122 returned full data sets (14%). Health- care personnel staffing on ICUs was not completely according to current recommendations in Germany. Only few physicians and nurses were edu- cated in palliative care. Palliative care nurses were found more frequently (9%) in hospitals pertaining to church or common welfare organisations than in other institutions (2-4%). Pastoral care was available in nearly all hospitals. In two-thirds of all cases, a department or consultant for palliative care and/

or a psychologist was available at least during regular work hours, both most frequently in university hospitals (89%), decreasing from maximum to basic care level hospitals.

Conclusions: The survey revealed im- portant structural differences between hospitals of different care levels.

Whether these differences have an in- fluence on EOLC remains unclear and needs to be investigated further.

Einleitung

Eine Zusammenfassung von Stellung- nahmen nationaler Fachgesellschaften bezüglich EOLC auf Intensivstationen (ICUs) hat Gemeinsamkeiten und Un- terschiede innerhalb und zwischen in - ternationalen Regionen aufgezeigt [1].

Dabei wurde besonders die Komplexi- tät der Limitierung lebenserhaltender intensivmedizinischer Maßnahmen bei unterschiedlicher ethischer und kulturel- ler Prägung hervorgehoben. Die World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine hat daher die führende Rolle der Fachgesellschaften betont und diese aufgefordert, innerhalb der jeweiligen Länder die Debatte be- züglich EOLC anzuregen und nationale Richtlinien und Empfehlungen dazu auf Intensivstationen zu entwickeln [1]. Das Forum Epidemiologie/Ethik des Wissen-

schaftlichen Arbeitskreises Intensivme- dizin (WAKI) der DGAI hat 2013 EOLC auf anästhesiologisch betreuten Inten- sivstationen als eines ihrer strategischen Ziele ausgewiesen. Da Daten über strukturelle Aspekte bezüglich EOLC in Deutschland bislang dürftig sind [2-4], empfahl das Forum, eine Umfrage unter den Chefärzten anästhesiologischer Ab- teilungen in Deutschland durchzufüh- ren. Ziel dieser Umfrage war, den Ist- Zustand struktureller Voraussetzungen für EOLC auf anästhesiologisch betreuten Intensivstationen in Deutschland zu erfassen.

Methodik

Die Mitglieder des Forums haben relevante Literatur durchgesehen und bei wissenschaftlichen Treffen und in Telefonkonferenzen die wesentlichen Aspekte der Umfrage herausgearbeitet.

Nach Befürwortung durch das Präsidium der DGAI im Mai 2015 haben die Mit- glieder den Fragebogen zu EOLC fertig- gestellt und eine Online-Version entwi- ckelt. Nach einem qualitativen Pilottest innerhalb der Mitglieder des Forums wurden im September 2015 über den E-Mail-Verteiler der DGAI alle Chefärzte anästhesiologischer Abteilungen gebe- ten, an der Online-Umfrage bezüglich Strukturdaten zu EOLC teilzunehmen.

Eine Erinnerungs-E-Mail erfolgte im Oktober 2015. Der Online-Fragebogen wurde internetbasiert über „Umfrage- online.com“ zur Verfügung gestellt und konnte bis 01.11.2015 bearbeitet werden. Der Fragebogen umfasste folgende Aspekte: Krankenhauskategorie, Versor- gungstyp, Träger, Zahl der Betten und Intensivbetten, Behandlungsschwer- punkte, Anzahl jährlich versorgter ICU- und Intermediate-Care (IMC)-Patienten, Anzahl der auf den teilnehmenden Stationen tätigen Ärzte und Oberärzte, Anzahl der Ärzte und Pflegekräfte mit einer Zusatzweiterbildung bzw. -ausbildung in Palliativmedizin, Verhältnis von Ärzten bzw. Pflegekräften zu betreuten Patienten, Verfügbarkeit von Palliativme- dizinern, Krankenhausseelsorgern und Psychologen.

Die Ergebnisse werden mit Prism 7 als Tukey-Boxplots mit Median, Inter-Quartil- Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR sowie Einzelwerten dargestellt, wenn diese größer als die 75. Perzentile plus 1,5 IQR sind.

Ergebnisse

Von 870 angeschriebenen Chefärzten haben 146 (17%) teilgenommen, 122 (14%) die Dateneingabe abgeschlossen.

Die weiteren Angaben beziehen sich auf die 122 Abteilungen mit abgeschlosse- ner Dateneingabe.

Versorgungstyp, Trägerschaft

Von den vollständigen Dateien wurden 10 von Universitätskliniken (8%) und 112 von Nicht-Universitätskliniken (92%) übermittelt. Bezüglich des Ver- sorgungstyps kam der Großteil der Dateien aus öffentlichen Häusern der Grund- und Regelversorgung (44%), gefolgt von Schwerpunkt- (41%) und Maximalversorgern (15%). Bezüglich der Trägerschaft kamen die Dateien zum großen Teil aus Häusern öffentlicher Trägerschaft (46%), gefolgt von Häusern in kirchlich-konfessioneller (27%), in privater (15%) und in freigemeinnütziger Trägerschaft (12%).

Anzahl der Patienten, Intensiv s tati onen, Intermediate-Care-Stationen, Betten- verteilung, Behandlungsschwerpunkte Jährlich wurden etwa 175.000 Patienten auf allen teilnehmenden Intensivstatio- nen behandelt, und zwar etwa 147.500 ICU- und 27.500 IMC-Patienten. Wie zu erwarten, verfügten Universitätskliniken und Häuser der Maximalversorgung über die meisten ICU- und IMC-Betten und behandelten entsprechend mehr Patienten als Häuser niedrigerer Versor- gungsstufen (Abb. 1a-1e, 2a-2b).

Bei den teilnehmenden ICUs handelte es sich mehrheitlich um chirurgisch- internistische oder allgemeinchirur- gische Stationen (Abb. 3). Da diesbe- züglich Mehrfachnennungen möglich waren, wurden in Summe mehr als 100% erreicht.

(3)

Abbildung 1

Teilnehmende Krankenhäuser

Teilnehmende ICUs 1d) Beatmungsbetten

Anzahl n =

100

80

60

40

20

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger

1b) Intensivbetten im Krankenhaus

Anzahl n =

Kategorie/Versorgungstyp/Träger 200

150

100

50

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv 1a) Betten insgesamt im Krankenhaus

Anzahl n =

Kategorie/Versorgungstyp/Träger 2.000

1.500

1.000

500

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv

1c) Intensivbetten

Anzahl n =

100

80

60

40

20

0

1e) IMC-Betten

Anzahl n =

100

80

60

40

20

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger Aufteilung der Betten in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

1a) Betten insgesamt im Krankenhaus, 1b) Intensivbetten im Krankenhaus, 1c) Intensivbetten teilnehmende Abteilungen, 1d) Beatmungsbetten teilnehmende Abteilungen, 1e) Intermediate-Care (IMC)-Betten teilnehmende Abteilungen.

Tukey-Boxplots: Median, Inter-Quartil-Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR, Einzelwerte, wenn größer 75. Perzentile plus 1,5 IQR. Uni = Uni - v ersitätsklinik, NUni = Nicht-Universitätsklinik, MaxV = Maximalversorger, Schw = Schwerpunktversorger, G/R = Grund- und Regelversorger, öff = öffent lich, freig = freigemeinnützig, k-k = kirchlich-konfessionell, priv = privat.

Abbildung 2

Patienten pro Jahr 2a) ICU-Patienten pro Jahr

Anzahl n =

4.000

2.000

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k/k priv

2b) IMC-Patienten pro Jahr

Anzahl n =

1.500

1.000

500

0

Anzahl der jährlich behandelten Patienten in Ab- hängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Ver- sorgungsstufe und Trägerschaft.

2a) Intensivstation (ICU),

2b) Intermediate Care Station (IMC).

Tukey-Boxplots: Median, Inter-Quartil-Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR, Einzelwerte, wenn größer 75. Perzentile plus 1,5 IQR. Uni = Universitätsklinik, NUni = Nicht- Uni versitätsklinik, MaxV = Maximalversorger, Schw = Schwerpunkt- versorger, G/R = Grund- und Regelversorger, öff = öffentlich, freig = freigemeinnützig, k-k = kirchlich- konfessionell, priv = privat.

(4)

Strukturelle Unterschiede in Abhängig- keit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft In Universitätskliniken häufiger als in Nicht-Universitätskliniken

In Universitätskliniken waren insgesamt mehr Ärzte und Oberärzte tätig und mehr Ärzte während und außerhalb der Regelarbeitszeit ausschließlich der In- tensivstation zugeordnet als in Nicht- Universitätskliniken (Abb. 4, Abb. 5a-5d).

In Universitätskliniken arbeiteten mehr Assistenzärzte im Schichtdienst (Abb. 6) und verfügten mehr Ärzte über die Zusatzbezeichnung „Anästhesiologische Intensivmedizin“ (Abb. 8a). Außerdem waren in Universitätskliniken mehr Pfle- gekräfte direkt der Intensivstation zugeordnet (Abb. 9a). Schließlich verfügten Universitätskliniken häufiger über eine Abteilung Palliativmedizin bzw. waren dort häufiger ein Arzt für Palliativme- dizin konsiliarisch und Psychologen zumindest werktäglich verfügbar (Abb.

11).

Abbildung 3

Behandlungsschwerpunkte der 122 Kliniken in % Urologie

Gynäkologie HNO traumatologisch neurologisch kardiologisch herzchirurgisch neurochirurgisch gemischt chirurgisch internistisch

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prozentualer Anteil der Behandlungsschwerpunkte der 122 teilnehmenden Kliniken.

Abbildung 4

Ärztliche Ausstattung der ICUs nach Kategorie, Versorgungstyp und Träger

Uniklinik Nicht-Unikl. Maximalvers. Schwerpunkt Grund / Regel öffentlich freigemein kirchl. - konf. privat

Kate-

gorie Versor - gungstyp Ltd. Arzt nur ICU Mind. 1 Arzt ICU / 24 h

Träger 120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Ärztliche Ausstattung der Intensivstationen in Abhängigkeit vom Status als Universitäts- klinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

Anteil der Abteilungen mit einem leitenden Arzt mit Zusatzweiterbildung Intensivmedi- zin ausschließlich für die Intensivstation und mindestens 1 Arzt ausschließlich 24/7 anwe- send.

Abbildung 5

Ärzte auf ICU 5a) Anzahl (VK) Ärzte ausschließlich

der ICU zugeordnet

5c) Ärzte ausschließlich auf ICU in der Regelarbeitszeit

Anzahl Vollkräfte n = Anzahl Vollkräfte n =

Kategorie/Versorgungstyp/Träger

60

40

20

0

20

15

10

5

0 Uni

Uni NUni

NUni MaxV

MaxV Schw

Schw G/R

G/R öff

öff freig

freig k-k

k-k priv

priv

5b) Anzahl (VK) Oberärzte ausschließlich der ICU zugeordnet

5d) Ärzte ausschließlich auf ICU außerhalb der Regelarbeitszeit

Anzahl Vollkräfte n = Anzahl Vollkräfte n =

Kategorie/Versorgungstyp/Träger

8

6

4

2

0

20

15

10

5

0 Uni

Uni NUni

NUni MaxV

MaxV Schw

Schw G/R

G/R öff

öff freig

freig k-k

k-k priv

priv

Anzahl ausschließlich der Intensivstation zugeordneter Ärzte in Abhängigkeit vom Status als Uni- versitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

5a) Gesamtzahl Vollkräfte Ärzte (VK) für die Intensivstation (ICU), 5b) Stellenanzahl Oberärzte ICU, 5c) Gesamtzahl Ärzte (VK) während Regelarbeitszeit, 5d) Gesamtzahl Ärzte außerhalb Regelarbeitszeit.

Tukey-Boxplots: Median, Inter-Quartil-Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR, Einzelwerte, wenn größer 75. Perzentile plus 1,5 IQR. Uni = Universitätsklinik, NUni = Nicht-Universitätsklinik, MaxV = Maximalversorger, Schw = Schwerpunktversorger, G/R = Grund- und Regelversorger, öff = öffentlich, freig = freigemeinnützig, k-k = kirchlich-konfessionell, priv = privat.

(5)

In Häusern der Maximal- und Schwer- punktversorgung häufiger als in Häu- sern der Grund- und Regelversorgung In Häusern der Maximal- und Schwer- punktversorgung war häufiger ein Lei - tender Arzt mit Zusatzweiterbildung

„Anästhesiologische Intensivmedizin“

ausschließlich auf der Intensivstation tätig (Abb. 4). Außerdem war die Inten- sivstation dort häufiger durchgehend mit mindestens einem Arzt besetzt (Abb. 4).

In Häusern der Maximalversorgung häufiger als in Häusern der Schwer- punkt- sowie Grund- und Regelver- sorgung

In Häusern der Maximalversorgung waren mehr Ärzte und Oberärzte während und außerhalb der Regelarbeitszeiten ausschließlich der Intensivstation zugeordnet (Abb. 5a-5d).

In fallender Häufigkeit von Häusern der Maximalversorgung über Schwer- punkt- zu Grund- und Regelversorgung In fallender Häufigkeit von Häusern der Maximal- bis zu denen der Grund- und Regelversorgung arbeiteten Assistenz- ärzte im Schichtdienst (Abb. 6), verfüg- ten Ärzte über die Zusatzweiterbildung

„Anästhesiologische Intensivmedizin“

(Abb. 8a), waren Pflegekräfte direkt der Intensivstation zugeordnet (Abb. 9a) und waren Psychologen mindestens werk- täglich verfügbar (Abb. 11).

Unterschiede bzgl. Verhältnis von Ärzten bzw. Pflegekräften zu betreuten Patienten und Zusatzausbildung in Palliativmedizin

Während der Regelarbeitszeit versorgte ein Arzt im Median 5 Patienten (in Häusern freigemeinnütziger Trägerschaft 6 Patienten) (Abb. 7a). Nachts und an Wochenenden bzw. Feiertagen versorgte ein Arzt je nach Trägerschaft im Median 7-12 Patienten (Abb. 7b-7c). Im Median verfügte die jeweilige Abteilung über einen Arzt mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, in Häusern kirchlich- konfessioneller Trägerschaft im Median über zwei Ärzte (Abb. 8b). Während in Universitätskliniken und Maximal- versorgern in der Regelarbeitszeit eine Pflegekraft im Median zwei Patienten versorgte, waren dies in Häusern der anderen Versorgungsstufen im Median drei Patienten (Abb. 10a); nachts und an Wochenenden/Feiertagen versorgte eine Pflegekraft im Median überall drei Patienten (Abb. 10b-10c).

Abbildung 6

ICU-Assistenzärzte tätig im Schichtdienst / Bereitschaftsdienst

Uniklinik Nicht-Unikl. Maximalvers. Schwerpunkt Grund / Regel öffentlich freigemein kirchl. - konf. privat

Kate-

gorie Versor - gungstyp Schichtdienst Bereitschaftsdienst Schicht + Bereitschaft

Träger 100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Verteilung der Arbeitszeitmodelle in Ab- hängigkeit vom Status als Universitätskli- nik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

Prozentualer Anteil Schichtdienst und Bereit- schaftsdienst der Assistenzärzte auf teilnehmenden Intensivstationen.

Abbildung 7

Verhältnis zwischen Ärzten und zu betreuenden Patienten 7b) nachts

Verhältnis Arzt / Patient

20

15

10

5

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger 7a) in Regelarbeitszeit

20

15

10

5

0

7c) Wochenende / Feiertage

20

15

10

5

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger Verhältnis von Ärzten zu betreuten Patienten in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

7a) während Regelarbeitszeit, 7b) in den Nachtstunden, 7c) an Wochenenden und Feiertagen.

Tukey-Boxplots: Median, Inter-Quartil-Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR, Einzelwerte, wenn größer 75. Perzentile plus 1,5 IQR. Uni = Univer- sitätsklinik, NUni = Nicht-Universitätsklinik, MaxV = Maximalversorger, Schw = Schwerpunktversorger, G/R = Grund- und Regelversorger, öff = öffentlich, freig = freigemeinnützig, k-k = kirchlich-konfessionell, priv = privat.

(6)

Der Anteil der Pflegekräfte mit einer Zu - satzausbildung in Palliativmedizin war mit 2-4% (in Häusern kirchlich-konfessioneller Trägerschaft 9%) sehr gering (Abb. 9b). Generell fanden sich weniger Pflegekräfte mit einer solchen Zusatz-

ausbildung an Universitätskliniken als an Nicht-Universitätskliniken.

Es bestanden keine Unterschiede bei der täglichen Verfügbarkeit von Kranken- hausseelsorgern (94%-100%) (Abb. 11).

Diskussion

Erstmalig wurde in anästhesiologisch betreuten Intensivstationen in Deutschland eine Umfrage bezüglich struktureller Voraussetzungen zu EOLC durchge- führt. Im Wesentlichen entsprach das Verhältnis zwischen Ärzten bzw. Pflege- kräften und zu versorgenden Patienten nicht vollständig den Empfehlungen der DIVI [5]. Außerdem war der Anteil von Ärzten bzw. Pflegekräften mit einer Zusatzbezeichnung bzw. -ausbildung in Palliativmedizin insgesamt sehr gering.

Über welches Maß an Kenntnis und Erfahrung bezüglich EOLC die auf den Intensivstationen Tätigen verfügen, ließ sich anhand der Umfrage nicht feststel- len.

Unter medizin-ethischen Gesichtspunk- ten wird schon seit mehreren Jahren darauf hingewiesen, dass die ökono- mische Überformung der Medizin mit dramatischen Folgen für das ärztliche Selbstverständnis und in der Folge für eine ganzheitliche Patientenbehandlung einhergeht [6]. So beschrieb Maio die Entwertung des Ärztlichen, die Depro- fessionalisierung der Ärzteschaft und warnte: „Die Medizin darf ihre ureigene Aufgabe, nämlich Anwalt des Patienten zu sein, nicht der Ökonomie über- lassen. Denn wenn die Medizin dem Geschäftsmodell ganz nachgibt, wird sie am Ende keine Medizin mehr sein“ [6].

Wirtschaftliche Interessen stehen häufig einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung ebenso entgegen wie einer angemessenen Zuwendung zum individuellen Patienten [7]. Gerade diese ist aber für eine angemessene EOLC von entscheidender Bedeutung. Die aktuell vielerorts unter enormem Kostendruck stehenden Krankenhausträger nehmen regelhaft einschneidende Personalkür- zungen im ärztlichen und pflegerischen Dienst vor, ohne die Folgen für die Versorgung zu realisieren.

EOLC ist eo ipso personal- und zeit- aufwendig. Die in der vorliegenden Umfrage dokumentiert hohe Patienten- zahl, die Ärzte und Pflegekräfte – vor allem nachts und an Wochenenden – versorgen müssen, lässt erahnen, wie problematisch es sein kann, ausreichend Abbildung 8

Zusatzweiterbildung Ärzte 8a) Ärzte mit Zusatzweiterbildung

Intensivmedizin

Anzahl n =

20

10

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv

8b) Ärzte mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin

Anzahl n =

10

5

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Anzahl Ärzte mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin bzw. Palliativmedizin in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

8a) Ärzte mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin, 8b) Ärzte mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin.

Abbildung 9

Pfl egekräfte auf ICU 9a) Pfl egekräfte der ICU zugeordnet

Anzahl Vollkräfte n =

200

150

100

50

0

9b) Pfl egekräfte mit Zusatzausbildung Palliativmedizin

Anzahl n =

15

10

5

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k/k priv Anzahl der der Intensivstation zugeordneten Vollkraftstellen Pflege in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

9a) Alle Vollkraftstellen (VK) Pflege, 9b) Anzahl Pflege mit zusätzlicher Ausbildung in Palliativmedizin.

(7)

Zeit und Empathie für EOLC aufwenden zu können. Inzwischen versterben etwa 10% bis 20% der Bevölkerung in vielen Industriestaaten auf Intensivstationen, wodurch die Bedeutung der EOLC sowohl in der täglichen Praxis als auch in der Ausbildung für Anästhesisten und Intensivmediziner deutlich wird [8].

Obwohl Entscheidungen zu EOLC auf Intensivstationen sehr häufig erforderlich sind, herrscht in der Entscheidungsfin- dung und -umsetzung eine unerwartete Variabilität zwischen Ländern, Regio- nen, einzelnen Intensivstationen und sogar zwischen individuellen Klinikern innerhalb derselben Intensivstation [9- 13]. Zum einen unterstreicht dies die subjektive Natur dieser Entscheidungen [12], zum anderen wird deutlich, dass solche Entscheidungen auch von der Per- sonalausstattung abhängig sein können [9,11]. Außerhalb der Regelarbeitszeiten werden andere Entscheidungen zu EOLC getroffen als während der Regelarbeits- zeiten, ohne dass es dafür inhaltliche Gründe gäbe [11]. Außerdem gibt es offenbar grundlegende Kenntnisdefizite bzgl. rechtlicher Vorgaben und medizin- ethischer Handlungsgrundlagen, was sich beispielhaft in einer Umfrage unter bayerischen Ärzten zeigte [14]. Generell

besteht wohl unter erfahrenen medizinischen Führungskräften eine beachtliche Variation bei der Bereitschaft, Entschei- dungen bezüglich EOLC zu treffen [12].

Kenntnisdefizite [14] und Missbehagen [12,15], EOLC-Entscheidungen zu treffen, könnten wiederum zu Missverständ- nissen und Bedenken von Angehörigen bezüglich EOLC beitragen [16]. Viele Kliniker und Familien schätzen die Limi- tierung lebenserhaltender Maßnahmen als Aufgeben oder Preisgeben ein [17].

Daher sollten die Begriffe „Einfrieren”

bzw. „Beendigung“ der Therapie nicht verwendet und durch die neutralen Be- griffe Therapielimitierung bzw. Therapie- beschränkung ersetzt werden, um klar zu erkennen zu geben, dass sich dies auf eine Limitierung „unverhältnismäßig be- lastender, lebensverlängernder Behand- lungen“, aber nicht auf eine Limitierung der medizinischen Behandlung bezieht [8]. Auf französischen Intensivstationen konnte gezeigt werden, dass ein „Nicht- Eskalieren“ der Behandlung nicht mit einer erhöhten Mortalität verbunden war [18]. Strukturell wurde ein „zeitlich begrenzter Versuch” lebenserhaltender Maßnahmen vorgeschlagen, um Fami- lien Zeit zu gewähren, zu realisieren und zu akzeptieren, dass ihre Angehö- Abbildung 11

Palliativmedizin / Seelsorge / Psychologie im Krankenhaus

Uniklinik Nicht-Unikl. Maximalvers. Schwerpunkt Grund / Regel öffentlich freigemein kirchl.-konf. privat

Kate-

gorie Versor - gungstyp

Konsilarzt Palliativmed. im KH Seelsorge tgl.

Psychologen werktäglich Träger 120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Prozentuale Verfügbarkeit eines Konsil- arztes Palliativmedizin, täglicher Seelsorge und werktäglicher psychologischer Betreu- ung im Krankenhaus in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungs- stufe und Trägerschaft.

Abbildung 10

Verhältnis zwischen Pfl egekräften und zu betreuenden Patienten 10b) nachts

8

6

4

2

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger 10a) in Regelarbeitszeit

8

6

4

2

0

10c) Wochenende / Feiertage

8

6

4

2

0

Uni NUni MaxV Schw G/R öff freig k-k priv Kategorie/Versorgungstyp/Träger Verhältnis von Pflegekräften zu betreuten Patienten in Abhängigkeit vom Status als Universitätsklinik, Versorgungsstufe und Trägerschaft.

10a) während Regelarbeitszeit, 10b) in den Nachtstunden, 10c) an Wochenenden und Feiertagen.

Tukey-Boxplots: Median, Inter-Quartil-Range (IQR) mit 25. und 75. Perzentile, 1,5 IQR, Einzelwerte, wenn größer 75. Perzentile plus 1,5 IQR. Uni = Univer- sitätsklinik, NUni = Nicht-Universitätsklinik, MaxV = Maximalversorger, Schw = Schwerpunktversorger, G/R = Grund- und Regelversorger, öff = öffentlich, freig = freigemeinnützig, k-k = kirchlich-konfessionell, priv = privat.

(8)

rigen versterben werden [19]. EOLC, insbesondere Entschei- dungen zum The rapie umfang und deren Implementierung, sollte als genuine Aufgabe der Intensivmedizin verstanden werden. Kommunikation und diesbezüglich praktische An- weisungen könnten essentiell sein bei der Unterstützung von Intensivstations-Teams, um würdevolles Sterben akzeptabler zu machen [17,20].

Die ärztliche und pflegerische Personalausstattung entsprach nicht vollständig den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), von BDA/

DGAI sowie des Krankenhausplanes NRW 2015 [5,21,22]. So wird z.B. im Krankenhausplan NRW für zwei Behandlungs- plätze pro Schicht eine Pflegekraft für erforderlich gehalten [22], wobei das Verhältnis v.a. nachts und an Wochenenden/

Feiertagen in der vorliegenden Umfrage oft deutlich höher angegeben wurde (Abb. 10a-10c). Um künftig vielerorts zu ad- äquaten, abgewogenen Entscheidungen und deren Umsetzung hinsichtlich EOLC zu gelangen, ist einerseits ein niedrigeres Ver- hältnis zwischen Ärzten bzw. Pflegekräften und zu versorgenden Patienten erforderlich [5,21,22]. Andererseits ist dafür eine entsprechende Schulung und Aufrechterhaltung von EOLC-Kom- petenz unerlässlich [12,14-17,20]. Schließlich muss auch ein entsprechendes Arbeitsklima auf den ICUs geschaffen und erhalten werden [23]. Nur wenn diese Bedingungen erfüllt sind, können Entscheidungen zum Therapieumfang und ggf. zur The- rapielimitierung adäquat diskutiert, getroffen und durchgesetzt werden. Verfahrensanweisungen und formale Qualifikationen des Personals sind dabei hilfreich [4,24-27]. Entscheidend ist jedoch, dass sich geschultes und kompetentes Personal empathisch um EOLC kümmert und dass der Träger dafür genügend Zeit zur Verfügung stellt.

Initiativen zur Behandlungsverbesserung auf Intensivstationen betonen die Inkorporation von Therapiezielen unter Einbezie- hung der Prognose in die Behandlungspläne [28]. Unter dem Aspekt der Festlegung von Therapiezielen auf der Intensivsta- tion wurde in den „Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines”

2012 [29] und 2016 [30] empfohlen, die Therapieziele und die Prognose mit den Patienten und Angehörigen innerhalb von 72 Stunden zu besprechen sowie die Therapieziele in die Be- handlung und die EOLC-Planung aufzunehmen. Dies entspricht auch einem Qualitäts kriterium für die Intensivmedizin ge - mäß den Kriterien der DIVI für das Peer Review [31]. Es geht darum, ob die Therapiemaßnahmen geeignet sind, Situationen bis zur Erholung von Organfunktionen zu überbrücken, den Status quo zu garantieren oder nur das Sterben zu verzögern [32]. Wenn Ärzte bei Intensivpatienten mit sehr schlechter Prognose Entscheidungen bezüglich EOLC treffen und umset- zen wollen, sind für das therapeutische Team Hilfen und konkrete Handlungsanleitungen – basierend auf ethischen Überlegungen, dem Willen des Patienten und juristischen Regularien – ver- fügbar [4,24-27], welche Entscheidungsfindung und operative Umsetzung bei Therapiebegrenzung und Therapiezieländerung, Einheit von Pa tient und Familie, kulturelle und religiöse Einflüsse sowie Konflikte und Burnout [33,34] im Behandlungsteam betreffen.

Um möglichst viele Pflegekräfte und Ärzte für EOLC zu moti- vieren, gelten als entscheidende Kriterien intrinsischer Moti- vation Vertrauen, Kollegialität, partnerschaftlicher Umgangston und authentisch agierende Vorgesetzte, die Freude an der Arbeit vermitteln [23]. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, dass eine entsprechende Corporate Identity bezüglich EOLC und damit ein entsprechend adäquates Arbeitsklima auf den ICUs durch die Träger ermöglicht wird.

In einer dieser Umfrage im November und Dezember 2015 nachfolgenden Umfrage wurden alle DGAI/BDA-Mitglieder zu ihren Einstellungen bezüglich EOLC in der Intensivmedizin befragt [35]. Von 50 Items, die sowohl die Umsetzung als auch eine Bewertung der Relevanz von EOLC abfragten, ergab sich, dass in 56% Umsetzungsgrad und Relevanz kongruent hoch waren, aber in 32% trotz hoher Wertigkeit kaum oder gar nicht umgesetzt waren. Die Frage, ob abhängig von Krankenhaus- kategorie, Versorgungstyp, Träger oder Personalausstattung Un- terschiede in Grundauffassungen bezüglich EOLC bestehen, ließ sich aufgrund der niedrigen Responserate in beiden Umfragen nicht beantworten.

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Limitationen der Studie

Von 870 angeschriebenen Chefärztin- nen/ärzten haben lediglich 122 (14%) die Dateneingabe abgeschlossen. Auf - grund der niedrigen Beteiligung ist die Repräsentanz schwer einzuschätzen.

2015 waren in Deutschland 38% der Krankenhäuser mit Intensivstationen öf fentlichen oder freigemeinnützigen Trägern zugeordnet (vs. 58% in der durchgeführten Umfrage), 21% (vs. 15%) privaten und 41% (vs. 25%) kirchlich- konfessionellen Trägern [36]. 1.177 von 1.956 Krankenhäusern wiesen Intensiv- betten aus und 416 Häuser verfügten über Intensivmedizinische Abteilungen [36]. Aus dem Register der DGAI/BDA ist nicht ersichtlich, ob die registrierten Chefärzte auch eine Intensivstation lei - ten. Unter vorheriger Annahme würde sich die Responserate deutlich erhö- hen. Aufgrund der Freiwilligkeit der Teilnahme kann jedoch nicht ausge- schlossen werden, dass insbesondere Befragte mit einem hohen Interesse an EOL teilgenommen haben. Eventuelle Fehleingaben konnten nicht überprüft werden, könnten aber die teilweise sehr hohen Werte erklären (z.B. in Abb. 9 bei der Angabe der Pflegekräfte mit Zusatz- ausbildung Palliativmedizin).

Schlussfolgerung

Bezüglich einer Optimierung von EOLC auf anästhesiologisch betreuten ICUs lässt die durchgeführte Umfrage folgende Schlussfolgerungen zu: Erstens sollte das numerische Verhältnis zwischen Pa - tienten und Ärzten bzw. Pflegekräften angemessen klein sein; zweitens ist wohl eine vermehrte Schulung für EOLC einschließlich palliativmedizinischer As pekte notwendig, und diesbezüglich sollte die Kompetenz für EOLC bei allen Mitarbeitern auf ICUs geschult und aufrechterhalten werden; drittens sollte ein gutes Arbeitsklima ermöglicht werden. Ob strukturelle Unterschiede zwischen Versorgungsstufen und Träger- schaft Einfluss auf wesentliche klinische Entscheidungen für die EOLC haben, bleibt unklar und sollte im Rahmen von Projekten zur Versorgungsforschung weiter untersucht werden.

Als erster Schritt zur Verbesserung von EOLC auf anästhesiologisch betreuten Intensivstationen wurden durch das Arbeitsforum Ethik/Epidemiologie des Wissenschaftlichen Arbeitskreises In- tensivmedizin auf der DGAI Homepage unter http://www.ak-intensivmedizin.

de/arbeitsforen.html EOLC Arbeitshil- fen zur Verfügung gestellt [37].

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(Zugriffsdatum: 5. März 2017) 37. http://www.ak-intensivmedizin.de/

arbeitsforen.html

Korrespondenz- adresse

Prof. Dr. med.

Manfred Weiss, MBA Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm, Deutschland

E-Mail: manfred.weiss@uni-ulm.de 22. Krankenhausplan NRW: 2015, https://

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