Deutsches Ärzteblatt
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8. März 2013 A 447STUDIEN IM FOKUS
Ob eine frühe, antiretrovirale The- rapie (ART) bei primärer HIV-In- fektion den infektionsverursachten Störungen des Immunsystems vor- beugen kann – sie sind durch eine später beginnende ART nicht voll- ständig reversibel –, war Fragestel- lung der randomisierten SPARTAC- Studie* mit 366 Patienten (60 % männlich). Die Serokonversion lag maximal 6 Monate vor Studienbe- ginn zurück, die Teilnehmer hatten zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie im Durchschnitt 559 CD4+ - Zellen/mm3 Blut. Es wurden drei mögliche Strategien untersucht:
Ein Drittel der Patienten erhielt keine ART. Dies entspricht den heu- te geltenden Leitlinien, die erst zu einer Therapie raten, wenn die CD4+-Zellen auf unter 350/mm3 abgefallen sind. In den beiden an- deren Gruppen wurde für 12 oder für 48 Wochen therapiert. Primärer Endpunkt war der Abfall der CD4+-Zellen auf eine Anzahl von weniger als 350/mm3 oder der Be- ginn einer Langzeit-ART.
Der Endpunkt wurde bei 50 % der Probanden erreicht, die 48 Wo- chen therapiert wurden, und bei 61 % in den beiden anderen Grup- pen (Hazard Ratio [HR] für 48 Wo- chen ART versus keine oder 12 Wo- chen Therapie: 0,63; 95-%-Konfi- denzintervall [KI] 0,45–0,90, p = 0,01). Die Unterschiede waren also nur in der Gruppe bei 48 Wochen ART statistisch signifikant.
Bei den Patienten ohne initiale Therapie wurde der primäre End- punkt nach 157 Wochen erreicht, bei 12 Wochen Therapie nach 184 Wochen, und nach einer 48-wöchi- gen Therapie musste die Dauerbe- handlung erst nach 222 Wochen begonnen werden. Die Studie be- lege zwar nicht die unbedingte Notwendigkeit einer frühen Thera-
pie, die höhere durchschnittliche Zahl der CD4+-Zellen in der Gruppe der für 48 Wochen Thera- pierten aber sei positiv zu bewer- ten, sie lasse einen klinischen Be- nefit erwarten, schreiben die Auto- ren. Einen Vorteil könnte die The- rapie für die Sexualpartner haben, da die Virussuppression das Anste- ckungsrisiko mindert. Der Schutz ist auf die Phase der Therapie be- grenzt. Nach deren Ende steigt die Viruskonzentration im Blut und damit das Ansteckungsrisiko wie- der an.
Für einen frühen Therapiebeginn spricht eine Beobach tungs studie:
sie ergab, dass Patienten häufiger normale CD4+-Werte (900/mm3 oder mehr) erreichen, wenn sie die Therapie innerhalb der ersten vier Monate nach Infektion begin- nen (2).
Fazit: Eine vorübergehende antire- trovirale Therapie in der Frühphase einer HIV-Infektion beschleunigt die Erholung der Immunparameter und kann den Zeitpunkt der lebens- langen Behandlung in der Spät - phase hinauszögern. Priv.-Doz.
Dr. med. Christian Hoffmann vom
Infektionsmedizinischen Zentrum Hamburg kommentiert: „Die Kon- troverse, ob in der akuten HIV-In- fektion eine ART begonnen werden sollte, wird auch durch diese Studi- en nicht beendet. Die Entscheidung für oder gegen eine sofortige ART bleibt individuell. Allerdings könn- te der moderate immunologische Benefit einer frühen ART an Be- deutung gewinnen, vor allem im Hinblick auf künftige Eradikati- onskonzepte.“ Rüdiger Meyer
1. The SPARTAC Trial Investigators: Short- course antiretroviral therapy in primary HIV infection. NEJM 2013; 368: 207–17.
2. Le T, Wright EJ, et al.: Enhanced CD4+
T-Cell recovery with earlier HIV-1 antiretro- viral therapy. NEJM 2013; 368: 218–30.
PRIMÄRE HIV-INFEKTION
Frühe Therapie verzögert Beginn der Langzeit-ART
In der Diskussion über die Pathoge- nese der Kurzsichtigkeit (Myopie) geraten vermehrt Umweltfaktoren und individuelles Verhalten in den Fokus. Jetzt haben gleich mehrere Studien eine Assoziation der Myo- pie und der ihr zugrundeliegenden Anatomie des Bulbus – ein kurz- sichtiges Auge weist in der Regel eine sehr hohe Achsenlänge auf – mit einem essenziellen Umweltfak- tor belegt: ob sich das Individuum in Innenräumen aufhält – und damit
wahrscheinlich primär Naharbeit verrichtet – oder unter freiem Him- mel. Eine Untersuchung an 681 Kindern zwischen 5 und 8 Jahren aus Peking zeigte auf, dass die Ach- senlänge (und damit die Wahr- scheinlichkeit der Myopie) bei je- nen Kindern überdurchschnittlich hoch war, die vergleichsweise viel Zeit in Innenräumen und bei Lern- aktivitäten verbrachten. Auch Woh- nen in einer ländlichen Region so- wie eine kurzsichtige Mutter waren PATHOGENESE DER MYOPIE
Aktivitäten unter freiem Himmel beugen Myopie vor
*SPARTAC: Short Pulse Anti-Retroviral Therapy at Seroconversion
GRAFIK
Primärer Endpunkt (Abfall der CD4+-Zellzahl auf < 350/mm3 oder Beginn einer Langzeit-ART) in Bezug auf die Zeit zwischen Serokonversion und Randomisierung (> oder < 12 Wochen)
Wahrscheinlichkeit für Nichterreichen des primären Endpunkts
Wochen seit Randomisierung Standard-Therapie, < 12 Wochen Standard-Therapie, ≥ 12 Wochen 48-Wochen-ART, < 12 Wochen 48-Wochen-ART, ≥ 12 Wochen
modifizert nach: NEJM 2013; 368: 207–17
M E D I Z I N R E P O R T
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8. März 2013 eher mit einer längeren Bulbusach-se assoziiert. Nicht allein der Ver- zicht auf Nahaktivität zugunsten von Spiel und Sport wird als Prä- ventivum angesehen, sondern auch die Exposition gegenüber Sonnen- oder zumindest Tageslicht (1).
Eine dänische Untersuchung an 235 Kindern im Alter von 8 bis 14 Jahren ergab, dass Kinder, die sich sehr viel – im Mittel 2 782 ak- kumulierte Tageslichtstunden – un- ter freiem Himmel aufhielten, über 6 Monate eine durchschnittliche Zunahme der Achsenlänge um 0,12 mm und einer Myopie um –0,26 Dioptrien verzeichneten (2).
Gleichaltrige, die weniger draußen waren – im Schnitt 1 681 akkumu- lierte Tageslichtstunden – zeigten eine höhere Zunahme der Achsen- länge (um durchschnittlich 0,19 mm) und der Kurzsichtigkeit (um
‒0,32 Dioptrien).
Dies passt zu einer Studie aus China, bei der an 85 Kindern zwi- schen 6 und 12 Jahren, die bei Base-
line zwischen ‒0,75 und ‒3,50 Di- optrien kurzsichtig waren, die Pro- gressionsraten in Abhängigkeit von den Jahreszeiten ermittelt wurden (3). Im Sommer war die Zunahme der Kurzsichtigkeit gegenüber den Wintermonaten um circa 60 % re- duziert. Im Durchschnitt wurden die Kinder im Sommer um
‒0,31 Dioptrien, im Herbst um
‒0,40 Dioptrien, im Winter um
‒0,53 Dioptrien und im Frühling um –0,42 Dioptrien kurzsichtiger.
Auch hier bleibt unklar, ob die Er- gebnisse primär auf eine Wirkung des Tageslichtes, zum Beispiel auf- grund von lichtinduziert erhöhten Dopaminspiegeln in der Retina, oder auf jahreszeitlich abhängig re- duzierte Naharbeit zurückzuführen sind. Neben den Mechanismen die- ser Progressionsverminderung gilt es in künftigen Studien auch her - auszufinden, ob die Progression selbst bei Hochmyopen durch mehr
„Outdoor“-Aktivitäten gebremst werden kann – bei jenen Myopiepa-
tienten also, die aufgrund okulärer Komplikationen – wie zum Beispiel choroidalen Neovaskularisationen und Netzhautablösungen – in erhöh- tem Maße von Erblindung bedroht sind.
Fazit: Die Empfehlungen der Au- toren aller Studien sind – ob aus China oder Dänemark – beinahe identisch: Emmetrope und bereits myope Kinder sollten möglichst viel Zeit unter freiem Himmel ver- bringen. Dr. med. Ronald D. Gerste
1. Guo Y, Liu LJ, Xu L, et al.: Outdoor acticity and myopia among primary students in ru- ral and urban regions of Beijing. Ophthal- mology 2013; 120: 277–83.
2. Cui D, Trier K, Munk Ribel-Madsen S: Ef- fect of day length on eye growth, myopia progression, and change of corneal power in myopic children. Ophthalmology. 2013 Feb 1. doi:pii: S0161–6420(12)01040–8.
10.1016/j.ophtha.2012.10.022 3. Donovan L, Sakaridurg P, Ho A, et al.: Myo-
pia progression in chinese children is slo- wer in summer than in winter. Optom Vis Sci 2012; 89: 1196–202.
In einer offenen, randomisierten Studie bei 449 Patienten, die länger als zwei Tage mechanisch beatmet werden mussten und innerhalb von 36 Stunden nach der Intubation eine enterale Ernährung erhielten, wurde geprüft, ob ein Monitoring des resi- dualen Magenvolumens das Risiko einer Beatmungspneumonie tat- sächlich senkt. Es wurde die Hypo- these aufgestellt, dass das Risiko für eine Beatmungspneumonie nicht steigt, wenn das Monitoring
unterbleibt, wobei die Studie auf den Nachweis der Nichtunterlegen- heit des fehlenden Monitorings aus- gelegt war.
Dieser Nachweis wurde er- bracht: In der Interventionsgruppe entwickelten 38 von 227 Patienten (16,7 %) und in der Gruppe ohne Monitoring 35 von 222 Patienten (15,8 %) mindestens eine Episode einer Beatmungspneumonie (Diffe- renz: 0,9 %; 90-%-Konfidenzinter- vall [KI], –4,8 % bis 6,7 %). Es gab außerdem zwischen den beiden Gruppen keinen signifikanten Un- terschied hinsichtlich anderer noso- komialer Infektionen und auch nicht hinsichtlich der Beatmungs- dauer, der Liegezeit auf der Inten- sivstation oder der Mortalität. Al- lerdings war der Anteil der Patien- ten, bei denen das vorgegebene Ziel der Kalorienaufnahme zu 100 % er- füllt wurde, in der Interventions- gruppe etwas höher (Odds Ratio 1,77; 90-%-KI 1,25–2,51; p = 0,008).
Fazit: „Die Studie zeigt, dass das Monitoring des gastralen Residual- volumens bei enteral ernährten Pa- tienten ohne anamnestische oder akute chirurgische Eingriffe im oberen Gastrointestinaltrakt keine erhöhte Sicherheit für die Präven - tion der Beatmungspneumonie bie- tet, sondern sogar zu unnötiger Un- terbrechung der Ernährung führt“, kommentiert Prof. Dr. med. Thea Koch, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universität Dresden. „Daher sollte aufgrund der aktuellen Daten dieses in der klinischen Routine übliche Monito- ring neu überdacht und nicht mehr standardmäßig bei allen enteral ernährten Patienten durchgeführt werden.“ Christine Vetter
Reignier J, et al.: Effect of not monitoring residua l gastric volume on risk of ventilator- associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding, JAMA 2013, 309: 249–56.
ENTERALE ERNÄHRUNG BEI KÜNSTLICHER BEATMUNG
Monitoring des Magenvolumens zur Prävention der Pneumonie nicht notwendig
GRAFIK
Kumulative Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) mit und ohne Monitoring des Magenvolumens (Interventions-/Kontrollgruppe)
Zeit bis zur Entwicklung einer VAP (Tage)
Kumulative Inzidenz der VAP
p = 0,80
Intervention Kontrolle
modifiziert nach: JAMA 2013, 309: 249–56.
