Antrag auf Elterngeld

Antrag auf Elterngeld

Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird.

Elterngeldstelle der

Kreis- bzw. Stadtverwaltung

__________ ____________________

(PLZ) (Ort)

Aktenzeichen

Eingangsstempel der Elterngeldstelle Vermerke der Elterngeldstelle

1 Angaben zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird

►Bitte fügen Sie die „zur Beantragung von Elterngeld“ ausgestellte Geburtsurkunde im Original bei – bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind.◄

Nachname, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder Vorname(n)

2 Persönliche Angaben

►Bitte machen Sie die persönlichen Angaben immer für beide Elternteile.◄

Elternteil 1 Elternteil 2

Geschlecht  weiblich  männlich  divers

 ohne Angabe (nach Personenstandsgesetz)

 weiblich  männlich  divers

 ohne Angabe (nach Personenstandsgesetz) Nachname

Vorname Geburtsdatum Ggf. Geburtsname Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort Beruf

Telefon-Nr. (freiwillig) E-Mail (freiwillig) Steuer-

Identifikationsnummer

Familienstand  Ich bin ledig.

 Ich bin verheiratet seit ___________

 Ich lebe in einer eingetragenen

Lebenspartnerschaft seit _____________

 Ich bin zwar verheiratet, aber dauernd getrennt lebend seit ______________

 Ich bin geschieden seit _____________

 Ich bin verwitwet seit ______________

 Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen.

 Ich bin ledig.

 Ich bin verheiratet seit ___________

 Ich lebe in einer eingetragenen

Lebenspartnerschaft seit _____________

 Ich bin zwar verheiratet, aber dauernd getrennt lebend seit ______________

 Ich bin geschieden seit _____________

 Ich bin verwitwet seit ______________

 Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen.

3 Bankverbindung

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin Kreditinstitut

IBAN (22-stellig) BIC (11-stellig) Kontoinhaber(-in)

4 Staatsangehörigkeit / Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Arbeitsverhältnis EU / NATO

Elternteil 1 Elternteil 2

4.1 Staats- angehörigkeit

 deutsch

 EU-/EWR-Staat/Schweiz

_____________________ (Bitte eintragen)

 andere Staatsangehörigkeit

_____________________ (Bitte eintragen)

►Bitte Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltser- laubnis oder sonstigen Aufenthaltstitel beifügen◄

 deutsch

 EU-/EWR-Staat/Schweiz

_____________________ (Bitte eintragen)

 andere Staatsangehörigkeit

_____________________ (Bitte eintragen)

►Bitte Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltser- laubnis oder sonstigen Aufenthaltstitel beifügen◄

4.2 Wohnsitz/

Gewöhnlicher Aufenthalt

 Deutschland

 EU-/EWR-Staat/Schweiz

_____________________ (Bitte eintragen)

 andere ________________ (Bitte eintragen) seit/vom ___________ bis ___________

 Deutschland

 EU-/EWR-Staat/Schweiz

_____________________ (Bitte eintragen)

 andere ________________ (Bitte eintragen) seit/vom ___________ bis ___________

4.3 Arbeitsverhältnis Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus

 nein

 ja, in Deutschland

 ja, im Ausland,

in________________________(Bitte eintragen) ►Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügen

Sie bitte einen Nachweis bei◄

Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus

 nein

 ja, in Deutschland

 ja, im Ausland,

in________________________(Bitte eintragen) ►Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügen

Sie bitte einen Nachweis bei◄

4.4 Sonderstatus Ich bin Mitglied/Beschäftigte(r)

 bei einer Institution der EU bzw. einer zwischenstaatlichen Einrichtung

 der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges, in Deutschland stationiert bzw. tätig

 einer diplomatischen Mission oder einer Konsularischen Vertretung anderer Staaten, in Deutschland tätig

►Bitte Nachweis beifügen, wenn Sie einer dieser Gruppen angehören◄

 Ich gehöre zu keiner der genannten Personengruppen

Ich bin Mitglied/Beschäftigte(r)

 bei einer Institution der EU bzw. einer zwischenstaatlichen Einrichtung

 der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges, in Deutschland stationiert bzw. tätig

 einer diplomatischen Mission oder einer Konsularischen Vertretung anderer Staaten, in Deutschland tätig

►Bitte Nachweis beifügen, wenn Sie einer dieser Gruppen angehören◄

 Ich gehöre zu keiner der genannten Personengruppen

5 Antragstellung

5.1  Ich beantrage Elterngeld, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben.

 Ich melde meinen Elterngeldanspruch an, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben.

Die Antragstellung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt.

 Bitte Antrag rechtzeitig stellen!

 Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in Anspruch.  Bitte weiter bei Nr. 13

 Ich beantrage Elterngeld, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben.

 Ich melde meinen Elterngeldanspruch an, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben.

Die Antragstellung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt.

 Bitte Antrag rechtzeitig stellen!

 Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in Anspruch.  Bitte weiter bei Nr. 13

5.2 Wenn Sie Eltern- geld (zunächst) nur alleine bean- tragen, müssen Sie die Angaben bis einschließlich Nr. 12 nur für sich ausfüllen.

 Ich beantrage Elterngeld aus

Erwerbseinkommen vor der Geburt (auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozialleistungen)

 Ich beantrage Elterngeld ohne

Berücksichtigung von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 € Basiselterngeld bzw. 150 € ElterngeldPlus mtl.)

 Ich beantrage Elterngeld aus

Erwerbseinkommen vor der Geburt (auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozialleistungen)

 Ich beantrage Elterngeld ohne

Berücksichtigung von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 € Basiselterngeld bzw. 150 € ElterngeldPlus mtl.)

5.3 Mir steht Elterngeld (auch die Partnermonate) alleine zu, weil

 bei mir die Voraussetzungen für den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende vorliegen und der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung lebt,

 die Betreuung dem anderen Elternteil unmöglich ist oder

 das Wohl des Kindes mit der Betreuung durch den anderen Elternteil gefährdet wäre.

 Zudem erfolgt für mindestens zwei Monate eine Minderung des Erwerbseinkommens.

 Bitte „Erklärung zum Einkommen“ ausfüllen!

6 Inanspruchnahme des Elterngeldes nach Leistungsarten

►In dieser Tabelle  kreuzen Sie bitte an, wann Sie die Leistungen beziehen möchten.◄

Wichtig Monate, für die einem Elternteil Mutterschaftsleistungen, ähnliche Leistungen nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften, Krankentagegeld aus einer privaten Versicherung oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von über- oder zwischenstaatlichen Einrichtungen zustehen, gelten immer als Monate, in denen dieser Elternteil Basiselterngeld bezieht. Dies ist in der Tabelle entsprechend einzutragen.

Weitere Hinweise und Beispiele finden Sie auf den Seiten 8 und 9 der „Anleitung zum Ausfüllen des Antrags“.

Elternteil 1 Elternteil 2

Lebens- monat

Basis- elterngeld

Elterngeld Plus

Partnerschafts- bonus

Arbeitszeit (W-Std.)

Lebens- monat

Basis- elterngeld

Elterngeld Plus

Partnerschafts- bonus

Arbeitszeit (W-Std.)

Zutreffendes bitte  ankreuzen bzw. die Wochenarbeitsstunden (W-Std.) eintragen! Erstes Lebensjahr

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

Zweites Lebensjahr

13 13

14 14

15

Bas is e lte rnge ld k a nn nur inne rha lb d e r e rs ten 1 4 Le be ns mona te de s Kinde s i n Anspr uc h ge nomme n w e rd e n!

15

Bas is e lte rnge ld k a nn nur inne rha lb d e r e rs ten 1 4 Le be ns mona te de s Kinde s i n Anspr uc h ge nomme n w e rd e n!

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

Drittes Lebensjahr

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

Viertes Lebensjahr

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

7 Kindschaftsverhältnis

Elternteil 1 Elternteil 2

Kindschafts- verhältnis

 leibliches Kind

 angenommenes Kind (Adoptivkind), auch wenn das Adoptionsverfahren noch nicht abgeschlossen ist.

Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am _________________________(Datum eintragen)

►Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen◄

 sonstiges Kindschaftsverhältnis

(z.B. Enkelkind/Kind der Ehefrau/des Ehemannes oder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners)

_____________________________________

__________________________(Bitte eintragen)

 leibliches Kind

 angenommenes Kind (Adoptivkind), auch wenn das Adoptionsverfahren noch nicht abgeschlossen ist.

Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am _________________________(Datum eintragen)

►Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen◄

 sonstiges Kindschaftsverhältnis

(z.B. Enkelkind/Kind der Ehefrau/des Ehemannes oder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners)

_____________________________________

__________________________(Bitte eintragen)

8 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt

Haushalts- zugehörigkeit

Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen

 ständig

 zeitweise vom ___________ bis ___________

Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen

 ständig

 zeitweise vom ___________ bis ___________

9 Krankenversicherung der Eltern

Krankenkasse Name, Anschrift der Krankenkasse (bitte eintragen) _______________________________________

_______________________________________

 Ich bin pflichtversichert

 Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert

 Ich bin als Familienangehörige/r mitversichert

 Ich bin privat krankenversichert

 Ich bin nicht krankenversichert

Name, Anschrift der Krankenkasse (bitte eintragen) _______________________________________

_______________________________________

 Ich bin pflichtversichert

 Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert

 Ich bin als Familienangehörige/r mitversichert

 Ich bin privat krankenversichert

 Ich bin nicht krankenversichert

10 Besondere Leistungen aus Anlass der Geburt

10.1 Mutterschafts- geld/

Krankentage- geld

Die Mutter des Kindes hat Anspruch auf Mutterschaftsgeld/Krankentagegeld

 ja

 von der Krankenkasse

 vom Bundesversicherungsamt

 aus einer privaten Versicherung

 nein

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung der Krankenkasse bei.◄

10.2 Arbeitgeber- zuschuss nach der Entbindung

Die Mutter des Kindes bezieht/bezog einen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld nach der Entbindung

 ja  nein

►Bitte fügen Sie eine Lohn- und Gehaltsbescheinigung des

Arbeitgebers bei.◄

10.3 Dienst- oder Anwärterbe- züge nach der Entbindung

Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung

 nein

 ja, für die Zeit bis __________

Die Schutzfrist beginnt am____________

►Bitte fügen Sie Ihre Bezügemit- teilung und eine Bescheinigung über die Dauer der Mutterschutz- frist bei.◄

10.4 Sonstige Zuschüsse nach beamten- und soldaten- rechtlichen Vorschriften

Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften

 nein

 ja für die Zeit vom ______________ bis _____________

►Bitte fügen Sie Ihre Bezügemitteilung bei.◄

10.5 Leistungen aus dem Ausland

Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Leistungen aus dem Ausland, auf die für die Mutterschutzzeit(en) bzw. aus Anlass der Geburt Anspruch besteht

 nein  ja

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung über diese Leistungen bei.◄

11 Zeitraum VOR der Geburt des Kindes

11.1 Einkommen aus Erwerbstätigkeit VOR der Geburt des Kindes

Elternteil 1 Elternteil 2

Ich habe vor der Geburt des Kindes Einkommen aus Erwerbstätigkeit erzielt

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

Ich habe vor der Geburt des Kindes Einkommen aus Erwerbstätigkeit erzielt

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

11.2 Bezug von sonstigen Leistungen VOR der Geburt des Kindes

Ich habe vor der Geburt sonstige anrechenbare Leistungen bezogen (z. B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind etc.)

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

Ich habe vor der Geburt sonstige anrechenbare Leistungen bezogen (z. B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind etc.)

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

12 Zeitraum NACH der Geburt des Kindes

12.1 Elternzeit / (Rest-)Urlaub

Inanspruchnahme von Elternzeit und/oder (Rest-) Urlaub im Elterngeldbezugs- zeitraum

(vgl. Tabelle Nr. 6)

 Ich nehme Elternzeit

vom ____________ bis ______________ und vom ____________ bis ______________

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei.◄

 Ich habe ________ Tage Resturlaub und nehme diesen in Anspruch

vom ____________ bis ______________ und vom ____________ bis ______________

Der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von __________ Wochenstunden

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei.◄

 Ich nehme Elternzeit

vom ____________ bis ______________ und vom ____________ bis ______________

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei.◄

 Ich habe ________ Tage Resturlaub und nehme diesen in Anspruch

vom ____________ bis ______________ und vom ____________ bis ______________

Der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von __________ Wochenstunden

►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei.◄

12.2 (Erwerbs-) Tätigkeit / Ausbildung / Tagespflege

(Erwerbs-) Tätigkeit im Elterngeld- bezugszeitraum (vgl. Tabelle Nr. 6)

 Ich übe eine Teilzeittätigkeit nach der Geburt des Kindes

vom _____________ bis _______________

mit __________ Wochenstunden und vom _____________ bis _______________

mit __________ Wochenstunden

 Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

 Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung (Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungs- maßnahme/Studium)

vom ____________ bis ____________

►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄

 Ich betreue nach der Geburt Kinder in Tagespflege, Anzahl ________

vom ____________ bis ____________

►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄

 Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, während ich Elterngeld beziehe.

 Ich übe eine Teilzeittätigkeit nach der Geburt des Kindes

vom _____________ bis _______________

mit __________ Wochenstunden und vom _____________ bis _______________

mit __________ Wochenstunden

 Bitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.

 Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung (Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungs- maßnahme/Studium)

vom ____________ bis ____________

►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄

 Ich betreue nach der Geburt Kinder in Tagespflege, Anzahl ________

vom ____________ bis ____________

►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄

 Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, während ich Elterngeld beziehe.

12.3 Bezug von sonstigen Leistungen

(z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind etc.)

Sonstige Leistungen im Elterngeld- bezugszeitraum (vgl. Tabelle Nr. 6)

Während ich Elterngeld bekomme, beziehe ich auch sonstige Leistungen

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der

„Erklärung zum Einkommen“.

Während ich Elterngeld bekomme, beziehe ich auch sonstige Leistungen

 nein

 ja  Bitte machen Sie weitere Angaben auf der

„Erklärung zum Einkommen“.

13 Weitere im Haushalt lebende Kinder Angaben für

statistische Zwecke und

zur Prüfung des Geschwisterbonus

Kindschaftsverhältnis zu Familienname, Vorname Geburtsdatum Elternteil 1 Elternteil 2 __________________________________ _________________ _____________ ___________

__________________________________ _________________ _____________ ___________

__________________________________ _________________ _____________ ___________

Liegt bei einem der oben genannten Kinder eine Behinderung vor?

 nein  ja ►Bitte fügen Sie den Feststellungsbescheid oder Ausweis bei.◄

Handelt es sich bei einem der oben genannten Kinder um ein adoptiertes Kind bzw. ein Kind, das mit dem Ziel der Adoption aufgenommen wurde?

 nein  ja ►Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle bei.◄

14 Erklärung zur Einkommensgrenze

Erklärung zur Einkommensgrenze

Die für den Elterngeldanspruch maßgeblichen Einkommensgrenzen liegen für Elternpaare bei 500.000 Euro und für Alleinerziehende bei 250.000 Euro.

Der/die Steuerbescheid(e) des Finanzamtes für das Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes

 liegt/liegen noch nicht vor  liegt/liegen bereits vor ►Bitte beifügen◄

Ich werde/Wir werden diese Einkommensgrenze

 nicht überschreiten

 überschreiten In diesem Fall besteht kein Anspruch auf Elterngeld

 evtl. überschreiten Das Elterngeld wird bis zur Vorlage der/des Steuerbescheide(s) vorläufig gewährt. Gegebenenfalls wird zu viel gezahltes Elterngeld zurück gefordert.

15 Abschließende Erklärung und wichtige Hinweise

Ich werde/Wir werden bei Änderung der Verhältnisse die zuständige Elterngeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere

 bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit (Vollzeit/Teilzeit) - auch einer sog. geringfügigen Beschäftigung -,

 bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit des/der Ehegatten/Partnerin/Partners in einem EU/EWR-Staat - außerhalb Deutschlands - und der Schweiz,

 wenn sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,

 wenn Entgeltersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Insolvenzgeld, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt/bezogen werden,

 wenn Mutterschaftsgeld während des Elterngeldbezugs vor der Geburt eines weiteren Kindes bezogen wird,

 wenn das Kind oder ein beim Geschwisterbonus berücksichtigtes Kind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird,

 wenn das Kind oder ein beim Geschwisterbonus berücksichtigtes Kind nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt oder

 eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt.

Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind, für das hiermit Elterngeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird. Mir/Uns ist bekannt, dass unterlassene, wahrheitswidrige oder verspätete Angaben, die für den Anspruch auf Elterngeld von Bedeutung sind, eine Ordnungswidrigkeit darstellen, die mit einem Bußgeld geahndet werden können.

Mir/uns ist bekannt, dass nach § 60 Sozialgesetzbuch (SGB) I von mir/uns alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen anzugeben und die verlangten Nachweise vorzulegen sind. Andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 Sozialgesetzbuch (SGB) I ganz oder teilweise entziehen oder versagen. Die zur Entscheidung über den Antrag erforderlichen Angaben werden gemäß § 67a Sozialgesetzbuch (SGB) X und den Vorschriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes (BEEG) erhoben.

Soweit für den Bezug von Elterngeld die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils erforderlich ist, gilt sie hiermit als erteilt (siehe Infoblatt „Anspruchsberechtigung“).

Mit meiner Unterschrift nehme ich gleichzeitig von der Antragstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis.

 Das Hinweisblatt „Wichtige Informationen zum Elterngeld und Anleitung zum Ausfüllen des Antrags“ habe ich erhalten.

___________________________

Ort, Datum

____________________________

Unterschrift Elternteil 1

____________________________

Unterschrift Elternteil 2

____________________________

ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger