ie Honorierung von Ärztin- nen und Ärzten sollte sich stärker am Ergebnis ihrer Ar- beit orientieren. Eine Weiterentwick- lung der ärztlichen Vergütung in diese Richtung ist am ehesten in einem „mo- dularen System“ möglich. Hierbei werden verschiedene Vergütungsfor- men wie Fallpauschale oder Bonus- zahlung verknüpft. Das ist das Ergeb- nis eines Gutachtens*„Zur Weiterent- wicklung des Vergütungssystems in der ambulanten ärztlichen Versor- gung“, das Ende 1997 vorgelegt wur- de. Auftraggeber ist die Bundestags- fraktion von Bündnis 90/Die Grünen.
Von einer Festlegung auf eine einzige Vergütungsform raten die Au- toren ab, da alle Vergütungen spezifi- sche Nachteile mit sich brächten. Statt dessen empfehlen sie die Kombinati- on unterschiedlicher Vergütungen in einem sogenannten modularen Sy- stem. Dazu heißt es: „Das Gesamt- einkommen eines Arztes setzt sich dann zum Beispiel aus Grundpau- schale, Fallpauschalen, Komplexge- bühren, einem Honorar je Einzellei- stung und ergebnisabhängigen Bo- nuszahlungen zusammen . . . Fallpau- schalen und Komplexgebühren be- wirken, daß das Interesse an der Ver- sorgung des Patienten erhalten bleibt.
Die Grundpauschale ist als Dek- kungsbeitrag zu den Fixkosten der Praxisführung gedacht . . .“
Marina Steindor, gesundheitspo- litische Sprecherin der Bundestags- fraktion Bündnis 90/Die Grünen, hat bei der Vorstellung des Gutachtens betont, das Augenmerk ihrer Partei
liege vorrangig auf der Entwicklung der Pauschalen. Mit ihnen könne „ei- ne Umsteuerung des ärztlichen Han- delns schneller und intensiver als mit anderen Elementen des modularen Abrechnungssystems“ bewerkstelligt werden. Die Autoren hingegen befas- sen sich vor allem mit den Möglichkei- ten einer am Ergebnis orientierten Vergütung. Sie erkennen allerdings an, daß diese zahlreiche Probleme mit sich bringt (Stichworte: lange Beob- achtungszeiträume nach Operatio- nen, iatrogene Zuschreibbarkeit, an- gemessene Kriterien bei chronisch Kranken). Ein Bonus solle deshalb le- diglich auf überdurchschnittlich gute Ergebnisse beschränkt sein, einen Malus für besonders schlechte Ergeb- nisse solle es nicht geben.
Notwendig ist ein „Gatekeeper“
Mit einer erfolgsorientierten Ver- gütung sei auch beabsichtigt, „durch ständige Reflexion auf die Zielerrei- chung einerseits zur Qualitätssiche- rung und andererseits zur Kosten- dämpfung beizutragen“. Die Gutach- ter räumen allerdings ein, daß die Einführung erfolgsorientierter Vergü- tungsformen ein „Gatekeeping-Sy- stem“ voraussetzt. So ließen sich „ver- zerrende Effekte von Patienten, die gleichzeitig bei mehreren Ärzten in (unkoordinierter) Behandlung sind“, ausschließen. In Deutschland gebe es bereits Ansätze, entsprechende aus- ländische Modelle zu modellieren und auszuprobieren. Als Beispiele werden die AOK-Hausarztmodelle, vernetzte Praxen und die Medizini- sche Qualitätsgemeinschaft Rends-
burg genannt. Rie
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P O L I T I K KOMMENTAR/AKTUELL
(22) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 5, 30. Januar 1998 steht auf seiten des Probanden, des
Therapeuten und auf seiten des Auf- traggebers. Erwartungen auf seiten des Probanden werden primär nicht von der Sorge um den Gesundheitszu- stand geprägt, sondern von den mate- riellen Implikationen seiner Rechts- position. Daher ist und bleibt sein
„Ja“ zum „Heilen“ statt Strafen so lange und in dem Maße bedingt, wie es nicht nur illusorisch, sondern gera- dezu lächerlich erscheint, von ihm als Ausdruck des Behandlungserfolgs die (innere) Zustimmung zu einer Strafe zu erwarten, die in Verkennung ihres Sinns öffentlich diskreditiert wird.
Hoher Anspruch der Strafrechtspflege
Da die materiellen Implikatio- nen der Rechtsposition des Straftä- ters sich jedoch – bislang zumindest – der Einflußnahme des Sachverständi- gen entziehen, bewegen sich die Er- wartungen beider auseinander. Die Organe der Strafrechtspflege reprä- sentieren die Öffentlichkeit. Die Er- wartungen, die öffentlich angesichts der Wissenschaftlichkeit der weiter oben angesprochenen Terminologie der Gutachter in das Arzt-Proban- den-Verhältnis gesetzt werden, sind hoch.
Dies ist auch verständlich, weil die Öffentlichkeit für die nicht unbe- trächtlichen Kosten der aktuell prak- tizierten Vorgehensweise aufzukom- men hat. Die Enttäuschung des Publi- kums, die im Anschluß an einen ent- sprechenden Leserbrief Veranlas- sung zu diesem Artikel gegeben hat, ist entsprechend groß, wenn in Aus- nahmefällen die Grenzen und der für dieses Denken zu zahlende Preis sichtbar werden.
Literatur
Luthe R: Die zweifelhafte Schuldfähigkeit.
Frankfurt/M.: Lang, 1996.
Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. jur. h. c.
Rainer Luthe
Dr. med. Ulrich Mielke Dipl.-Psych. Dietrich Pülschen Institut für Gerichtliche Psychologie und Psychiatrie der Universität des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar
Gutachten im Auftrag von Bündnis 90/Die Grünen
Experten empfehlen kombinierte Vergütung
Die Honorare der niedergelassenen Ärzte sollen sich stärker an Erfolgen orientieren.
D
*Verfasser des Gutachtens sind Wissenschaft- ler der Universität Hannover und der Medizi- nischen Hochschule Hannover: Dr. Christian Krauth, Prof. Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz, Dr. Matthias Perleth, Dr. Kurt Buser, Prof. Dr.
J.-Matthias Graf von der Schulenburg.
