wie diese: „Räumlichkeit mag die Projektion der Ausdeh- nung des psychischen Appa- rats sein. Keine andere Ablei- tung wahrscheinlich. Anstatt Kants a priori Bedingungen des psychischen Apparats. Psy- che ist ausgedehnt, weiß nichts davon.“ Und wie viele verfüg- ten über die Kraft des Urteils, mit der Freud 1938 „dem deut- schen Volke den Rückfall in vorgeschichtliche Barbarei“
ankündigte?
Dr. med. Norbert Willerding, Burgblick 16, 97688 Bad Kissingen
Verdrängung der Realität
. . . Der Artikel von Prof.
Buchholz preist etwas an, was die Psychoanalyse zuallerletzt ist: eine Lebenskunst. Viel- leicht stimmt das für satte Ver- einsmitglieder, aber nicht für jene Psychiater, die als ver- leumdete und angefeindete Einzelkämpfer, aber aus Überzeugung, eine psychoana- lytische Psychiatrie zum Woh- le ihrer Patienten als Spezia- lität anbieten können. Es ist seit Freud in der Psychoanaly- se eine neurotische Tradition, alles zu verdrängen oder be- wusst zu ignorieren, was das System gefährden könnte. Ich erinnere daran, dass Freud sei- nen berühmten Vorgänger, Carl Gustav Carus, nach dem die Medizinische Akademie der Dresdener Universität be- nannt ist und dessen lesens- werte „Psyche“ von 1846 in diesem Jahr ihren 160. Ge- burtstag feiert, nirgends in sei- nen Schriften erwähnt und dass es ihm alle seine Anhän- ger bis heute, soweit ich das Schrifttum kenne, nachma- chen. C. G. Jung war da eine Ausnahme. Die „Lebens- kunst“ als eine Essenz der Psychoanalyse hinzustellen und eigene Offenbarungen sowie Klatsch und Tratsch über andere, mit Veröffentli- chungen von Randfiguren der Psychoanalyse garniert, als den frischen Wind in der Psy- choanalyse zu vermarkten, ist unglaubwürdig . . . Der psy- chologische Artikel im DÄ mag ehrlich gemeint sein, wie die Psychoanalyse es immer
sein sollte, aber er verdrängt die Realität, den unverändert weiterschwelenden Konflikt zwischen Psychiatrie und Psy- choanalyse. In der Rückschau auf die letzten 25 Jahre Psy- choanalyse gibt der 150. Ge- burtstag Freuds Anlass zu kri- tischer Bilanz. Das Gelobte Land der Psychiatrie ist für Moses und seinen Josua noch lange nicht erreicht (Brief Freuds an Jung v. 17. 1. 1909, zitiert aus „Selbstdarstellun- gen“, Fischer Taschenbuch, S.
29). Haben etwa die Anwen- dungen der Psychoanalyse, vor allem im Bereich der Psychia- trie, während dieser Zeit mehr Geltung bekommen? Ich glau- be nicht. Wo sind die Ideen und die Begeisterung der da- maligen Lehrstuhlinhaber ge- blieben, die die Psychoanalyse auf die Lehrstühle in die Uni- versitäten gebracht haben?
Liest man ihre lesenswerten Veröffentlichungen heute überhaupt noch, oder übt man sich auch hier im Verdrängen?
Wie ist es möglich, dass man seelisch Leidende heute im- mer noch zum „Neurologen“
schickt – wie vor 150 Jahren – und nicht direkt zum Speziali- sten überweist? . . .
Dr. med. Winfried Eul,Westwall 189, 47798 Krefeld
Heroin
Zu dem Beitrag „Heroingestützte Be- handlung: Weg von der Straße“ von Petra Bühring in Heft 14/2006:
Blinder Aktionismus?
Die Behandlung von Drogen- kranken ist eine uralte Krux in der Psychiatrie. Man lese nur die Dokumentation über das Debakel, in welches Sigmund Freud mit der Kokainbehand- lung seines morphinabhängi- gen Freundes geraten ist. Bei S. Fischer sind seine Kokain- Schriften veröffentlicht. Jetzt also die neueste Drehung in dieser Endlosschraube und die Anpreisung der Behandlung Heroinabhängiger mit Heroin.
Die Frage darf erlaubt sein, ob man sich am homöopathischen Simileprinzip orientiert oder ob es doch wieder nur blinder
Aktionismus ist. Wenn ich die Auflistung der Kosten sehe, werde ich nur wütend, weil ich noch die Apothekenpreise der Betäubungsmittel aus den 70er- bis 80er-Jahren in Erinnerung habe, wirkliche Spottpreise im Vergleich zu heute. Und die Herstellung von L-Polamidon ist sicher nicht komplizierter geworden als vor 30 Jahren.
Diazethylmorphin lässt sich be- kanntlich mit dem Kosmos-
Chemiekasten aus Morphinba- se und Eisessig aufkochen.
Aber Drogenhändler, ob legale oder illegale, haben ihre eigene Ethik und deshalb bekommt Diamorphin den Mondpreis, der ihm von den Politikern zu- gestanden wird. Gehen wir da- von aus, es handelt sich nur um Aktionismus. Dieser hat noch nie weitergeholfen. Diesen Eindruck muss für einen lang- jährigen Drogenbeauftragten der Ärztekammer Westfalen- Lippe die Mitteilung hinterlas- sen, dass die Drogenbeauftrag- ten jetzt die Heroinvergabe an Süchtige zulassen wollen. Es gibt keine vernünftigen Argu- mente, den Teufel mit dem Teu- fel austreiben zu wollen, nach- dem das Austreiben mit dem Beelzebub schon für die Ge- sundheit der Drogenabhängi- gen nichts gebracht hat: Ob sie nun Heroin aus dem Schwarz- markt nehmen, Methadon schlucken oder sich Heroin aus staatlichen Beständen spritzen lassen, sie bleiben abhängig und suchtkrank. Dies ist das
zentrale gesundheitliche Pro- blem. Die Entlastung für die Justizverwaltung und die staat- lichen Sicherheitsorgane steht auf einem anderen Blatt. Diese werden aber nicht entlastet, in- dem Methadon durch Heroin ersetzt wird. Das Hauptargu- ment gegen Heroinvergabe ist die schlechte Kontrolle des Beigebrauchs. Dieses Problem besteht auch bei den still- schweigend übergangenen an- deren Substitutionsmethoden einschließlich Subutex und Codein. Wenn Methadon ver- ordnet wird, kann mühelos die illegale Einnahme von Heroin kontrolliert werden. Dies ist nicht mehr möglich, wenn der Suchtersatzstoff mit dem ille- galen Stoff identisch ist. Und Heroin dem Süchtigen vom Arzt spritzen lassen? Horribi- le! Für mich ist unverständlich, warum selbst Suchtexperten unter Politikern nicht mehr in Erinnerung haben, dass Heroin als „Heilmittel“ zur Behand- lung der morphinabhängigen Soldaten im 1870er-Krieg ent- wickelt und auf den Markt ge- bracht wurde. Was damals falsch war und sich im wahr- sten Sinne des Wortes als Rohrkrepierer herausgestellt hat, kann im 21. Jahrhundert nicht viel richtiger sein . . . Der Drogenpolitik wird langfristig nichts übrig bleiben, als sich von sozial-romantischen Vor- stellungen aus dem Ende des letzten Jahrhunderts zu verab- schieden . . .
Dr. med. Hans Baiker, Lange Straße 55, 32756 Detmold
Entkräftung des Kostenarguments
. . . Betrachtet man die Ergeb- nisse der Heroin-Studie quali- tativ und hintergründig, so kann das Fazit nur positiv aus- fallen. Die Tatsache, dass den (bedacht ausgewählten) Pati- enten diese Behandlung prak- tisch ausnahmslos ein „norma- les“ Leben ermöglicht(e?), wodurch sie wieder ein nützli- ches Mitglied der Gesellschaft werden können, steht außer Frage, weshalb ich nicht näher darauf eingehen möchte. Da jetzt das weitere, politische A
A1668 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 24⏐⏐16. Juni 2006
B R I E F E
Eine Spritze mit Diamorphin wird aufgezogen.
Foto:picture-alliance
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 24⏐⏐16. Juni 2006 AA1669
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Vorgehen ansteht, ist wichti- ger, welchen Nutzen die Ge- sellschaft dadurch hat. An er- ster Stelle dagegen steht hier wohl (leider) das Kostenargu- ment, was aber eindeutig ent- kräftet werden kann. Zwar ist die Behandlung mit Methadon scheinbar günstiger, hat aber bei vielen Suchterkrankten keinen wirklichen Erfolg, wes- halb weiterhin Heroin konsu- miert wird und so auch die da- mit einhergehende Krimina- lität, wenn auch abgeschwächt, weiter besteht. Der Nutzen der kontrollierten Heroinab- gabe für das „gesunde“ Volk besteht in folgenden Fakten (bitte auch nicht genannte Synergie-Effekte in Betracht ziehen):
>Rückgang der Beschaffungs- kriminalität auf nahezu null, dadurch:
– Sicherheit auf den Straßen, insbesondere in Innenstädten – Geschäfte haben weniger Ausgaben wegen Diebstähle . . . – Die Gerichts- und Strafver- folgungskosten können ge- senkt werden . . .
– Kosten für Gefängnisaufent- halte entfallen
>Auswirkungen auf Stadt/
Kommune:
– praktisch keine offene Dro- genszene, dadurch:
–Verbesserung des Stadtbilds . . . – Sicherheitsgefühl der Bevöl- kerung steigt
– durch Arbeitsfähigkeit der Patienten werden Ausgaben für Sozialleistungen gesenkt
>Auswirkungen auf Kranken- kassen (und damit für die Ver- sicherten):
– Bei Ersatzbehandlungen ge- lingt meist keine Entwöhnung, gibt man die Primär-Substanz Heroin, so entfallen unnütze Kosten für unzählige Therapi- en . . .
– Folgeerkrankungen durch (unhygienischen) Konsum von Straßenheroin werden vermie- den
– Kosten für Koabhängigkei- ten . . . und andere psychische Erkrankungen von Angehöri- gen nehmen ab . . .
Das Kostenargument gegen die Behandlung mit Heroin sollte damit entkräftet sein . . . Stefan Württenberger,Aschenweg 7, 33189 Schlangen
Weiterbildung
Zu dem Beitrag „Allgemeine und In- nere Medizin: Warten auf das letzte Wort“ von Heike Korzilius in Heft 13/2006:
Lösungsvorschlag
Mit der Neuordnung der Ge- biete Allgemeinmedizin und Innere Medizin in der (Mu- ster-)Weiterbildungsordnung hat man beschlossen, einen
„Facharzt für Innere und All- gemeinmedizin“ einzuführen und den „Facharzt für Innere Medizin“ zu streichen. Statt- dessen gibt es nur noch Inter- nisten mit einem Schwerpunkt, also eine Art „Teilgebietsinter- nist“. Die Internisten haben sich natürlich dagegen zur Wehr gesetzt, hatten aber keinen Er- folg. Nicht nur der Berufsver- band der Internisten, sondern auch die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin verlangen aber nachdrücklich, eine Kor- rektur vorzunehmen und den
„Facharzt für Innere Medizin“
wieder einzuführen. Hinter- grund dieses Streits war die Forderung der Allgemeinärz- te, den hausärztlichen Interni- sten zu beseitigen. Das Motiv für diese Forderung wurde in der Karikatur sehr richtig dar- gestellt: Die Allgemeinärzte wollten nicht länger der
„Hausarzt zu Fuß“ sein, ge- genüber dem Internisten als
„Hausarzt zu Pferde“. In der Karikatur ist allerdings der In- ternist zum Fahrer eines Rennwagens geworden . . . In
der Richtlinie der EU über die gegenseitige Anerkennung der Diplome ist für den Hausarzt in der Bundesrepublik die Be- zeichnung „Allgemeinarzt“
enthalten. Die neue Bezeich- nung könnte also bei uns nur eingeführt werden, wenn sie in Brüssel notifiziert ist. Diese Notifizierung könnte aber nur erfolgen, wenn alle Landesärz- tekammern die neue Bezeich- nung beschlossen hätten. An- dererseits haben aber alle an- deren EU-Länder den „Fach- arzt für Innere Medizin“, nur in der Bundesrepublik hat man beschlossen, ihn abzu- schaffen. Damit wurde ein Fachgebiet eliminiert, das von Anfang an in der Weiterbil- dungsordnung enthalten war . . . Der Streit wäre ohne Emotionen so einfach zu lö- sen. Die Tätigkeit als „Haus- arzt“ ist, auch nach der EU- Richtlinie, alleinige Aufgabe der „ Allgemeinärzte“. Die In- ternisten mit und ohne Schwerpunktsbezeichnung gehören zur Gruppe der Fachärzte, sind also keine
„Hausärzte“. Im Rahmen der freien Arztwahl muss aber der Zugang zum Internisten frei bleiben. Es gehört ja zu den besten Traditionen des deut- schen Gesundheitswesens, dass jeder Versicherte im Rah- men der freien Arztwahl jeden Kassenarzt, ob Hausarzt oder Facharzt, in Anspruch nehmen kann. Von der Bezeichnung her bliebe es natürlich dann beim „Allgemeinarzt“ und an- dererseits beim „Internisten“.
Wir wären dann auch wieder in voller Übereinstimmung mit der Richtlinie der Eu- ropäischen Gemeinschaft.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hans J.
Sewering,Am Oberanger 14, 85221 Dachau
Praxisgebühr
Zu dem Beitrag „Verweigerer wer- den zur Kasse gebeten“ in Heft 17/2006:
Eine echte Sensation
In der Rekordzeit von 30 Mo- naten ist es Gesundheitsmini- sterin Ulla Schmidt und ihren Experten gelungen, den Kar- dinalfehler aus ihrem Gesetz über die Praxisgebühr zu kor- rigieren. Die Mahngebühren zahlt jetzt der Patient, nicht der Arzt. So ist es seit Jahrhun- derten überall üblich, nur un- sere Sonderschullehrerin war da anderer Meinung.
Dr. med. Gerhard Volker Marx, Hochriesstraße 6, 83233 Bernau
Qualitätsberichte
Zu dem Beitrag „Qualitätsberichte im Netz: Unabhängige Bewertung er- forderlich“ von Dr. med. Ulrich Pa- schen in Heft 17/2006:
Ersatzlos abschaffen
Ein Lob für den Mut zur kriti- schen Darstellung der Qua- litätsberichte im Netz. Diese nutzen niemandem und ver- geuden nur die Zeit der Kolle- gen, die sie verfassen müssen, sowie finanzielle Mittel. Logi- sche Schlussfolgerungen: er- satzlos abschaffen, damit ent- bürokratisieren, für die einge- sparten Mittel Personal für die Arbeit am Patienten einstel- len. Und nicht, wie es am Ende des Beitrags wieder anklingt, neue „externe, unabhängige Überprüfungs“-Institute ba- steln. Haben wir doch endlich mal den Mut, Unsinn als sol- chen zu benennen, Fehler zu korrigieren und zum Eigentli- chen zurückzufinden, nämlich Arzt zu sein.
Dr. Thomas Wächtler,
Straße Usti nad Labem 1, 09119 Chemnitz
Zeichnung:Ralf Brunner
