Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen KURZBERICHTE
Planungsmonopol beseitigen!
3. Bei der Krankenhausbedarfs- planung muß das gegenwärtig be- stehende staatliche Planungsmo- nopol aufgehoben und durch ein dezentralisierter gestaltetes Pla- nungssystem der Selbstverwal- tung, d. h. aller am Krankenhaus- wesen maßgeblich Beteiligten un- ter Einschluß der Krankenhaus- ärzte, ersetzt werden. Grundsätz- lich müssen bei allen Planungen — mehr und konkreter als bisher — die daraus entstehenden Folgeko- sten beachtet werden. Grundsatz- entscheidungen über Kranken- hausbedarfsplanung und Investi- tionsprogramme, Aufgabenstel- lung und Wirtschaftlichkeit, Per- sonalbesetzung und Sachausstat- tung bedürfen des Einbezugs ärztlichen Sachverstandes durch die Selbstverwaltungskörper- schaften der Ärzteschaft, damit ei- ne den heutigen Erfordernissen und Erkenntnissen der medizini- schen Wissenschaft entsprechen- de ärztliche Versorgung der Pa- tienten auch unter wirtschaft- lichen Gesichtspunkten gesichert bleibt.
Flexible
Abrechnungssysteme
4. Das bisherige System der über den Pflegesatz erfolgenden blo- ßen Kostenerstattung aufgrund nur nachzuweisender Selbstko- sten muß aufgegeben und statt dessen eine angemessene Vergü- tung wirtschaftlich erbrachter Lei- stungen je nach Leistungsspek- trum und Versorgungsstufe des jeweiligen Krankenhauses ermög- licht werden. Für die Pflegesatz- bildung bedeutet dies, differen- ziertere und transparentere Ab- rechnungsmöglichkeiten zu eröff- nen. Entsprechend der Leistungs- vielfalt der Krankenhäuser muß der derzeitige Pflegesatz differen- ziert und im Sinne einer erforder- lichen Kostenklarheit in Kosten für Unterbringung und Verpfle- gung, ärztliche Leistungen, pfle- gerische Leistungen sowie Sach-
leistungen und gegebenenfalls bestimmte investive Bereiche auf- gegliedert werden.
Die Pflegesätze als Leistungsent- gelte müssen Anreize zur wirt- schaftlichen Betriebsführung aus- üben, wobei dies konsequenter- weise auch bedeuten muß, das Selbstkostendeckungsprinzip in seiner jetzigen Form zur Disposi- tion zu stellen. Soll von der reinen Erstattung der individuell im ein- zelnen Krankenhaus entstande- nen Kosten übergegangen wer- den zu einem bei wirtschaftlicher Leistungserstellung auszuhan- delnden „Preis" für die im Einzel- fall tatsächlich erbrachten Lei- stungen des Krankenhauses, muß der auf das einzelne Haus uniform bezogene Selbstkostendeckungs- anspruch in dem Sinne aufgege- ben werden, daß die ausgehan- delten „Preise" nur bei wirtschaft- licher Leistungserstellung kosten- deckend wären. Für das einzelne Krankenhaus hätte dies zur Folge, daß es, läge es mit seinen indivi- duell entstandenen Kosten unter den ausgehandelten „Preisen", in den betreffenden Bereichen eine Überdeckung erzielen würde.
Demgegenüber müßte es indes im umgekehrten Fall — zumindest partiell für einzelne Bereiche — Kostenunterdeckung hinnehmen.
Aussagefähige Meßgrößen
5. Für eine solche Neuordnung sind jedoch auch ausreichende Grundlagen für eine sachgerech- te Beurteilung der Kosten- und insbesondere der Leistungsstruk- tur der Krankenhäuser notwendig.
Bei der Vielschichtigkeit der Auf- gabenstellung der Krankenhäuser sowie der großen Spannbreite ih- rer Versorgungsfunktionen und ihres Leistungsspektrums müssen für eine solche Beurteilung von den Beteiligten — über die derzeit aus den Selbstkostenblättern der Krankenhäuser zur Verfügung stehenden Kriterien hinausge- hend — aussagefähigere Meßgrö- ßen geschaffen werden. DÄ
Robert-Bosch-Stiftung:
Selbstverwaltung der Krankenhäuser stärken
Vorschläge zur Krankenhausan- gebotsplanung und Finanzierung von Krankenhäusern hat die von der Robert Bosch Stiftung GmbH, Stuttgart, vor zwei Jahren einge- setzte 20köpfige „Kommission Krankenhausfinanzierung" An- fang Oktober 1983 veröffentlicht (vgl. Editorial in Heft 41/1981, Sei- te 1. Ein Zwischenbericht emp- fiehlt, die Krankenhäuser einer Versorgungsregion in einer Kör- perschaft öffentlichen Rechts zu- sammenzufassen. Diese neu zu etablierenden Körperschaften sollen die Aufgaben der Bedarfs- planung wahrnehmen; sie wären gesetzlich darauf zu verpflichten, die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen si- cherzustellen. Die Krankenkassen sollen bei der Bedarfsplanung mitbestimmen. Die Preise für Krankenhausleistungen wären nach diesem Modell zwischen Krankenhäusern und Krankenkas- sen frei auszuhandeln. Sie sollen langfristig alle Kosten, also auch die Abschreibungen auf Investitio- nen decken. Den Krankenhäusern wäre die Überschußbildung zu er-
möglichen und das Verlustrisiko zuzumuten. (Vgl. dazu ausführlich auch die Kontra-Meinung in DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 37/1983, Rubrik „Kurzberichte".) Die Kommission der Bosch-Stif- tung geht von den „Steuerungs- mängeln der gegenwärtigen ge- setzlichen Regelungen zur Pla- nung und Finanzierung von Kran- kenhausleistungen" aus. So stellt sie zum Beispiel fest, daß die ge- genwärtige Trennung der Finan- zierung von Investitions- und Be- triebskosten, das Selbstkosten- deckungsprinzip und der voll pau- schalierte Pflegesatz zu erheb- licher Unwirtschaftlichkeit führen können. Durch Kalkulations- und Bilanzierungsvorschriften würden ferner die Eigentumsrechte der Träger beeinträchtigt. Die ortsfer- ne Bedarfsplanung habe zu Fehl- Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 42 vom 21. Oktober 1983 85
Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen KURZBERICHTE
entscheidungen bei der Kranken- hausplanung, aber auch zur Ent- mutigung von Ärzten, Pflegeper- sonal und vor allem von Kranken- hausträgern geführt.
Die Kommission sieht die Kran- kenhausversorgung als öffent- liche Aufgabe an. Sie vertritt die bedarfswirtschaftliche Orientie- rung der Krankenhauswirtschaft und die Vielfalt der Träger als ord- nungspolitische Prinzipien für die Planung und Finanzierung der Krankenhausversorgung. Rein marktwirtschaftliche Lösungen von Planung, Finanzierung und Erstellung von Krankenhauslei- stungen sind nach Meinung der Kommission nicht mit der Forde- rung nach einer gleichmäßigen Versorgung zu vereinbaren. Stär- kere staatliche Regulierung kön- ne dieses Ziel zwar erreichen, sei jedoch mit hohen Effektivitäts- und Effizienzverlusten verbun- den.
Aus diesem Grund bevorzugt die Kommission eine „verbandswirt- schaftliche Lösung". Auf der Ebe- ne einer Versorgungsregion sol- len die Krankenhäuser Kranken- hausvereinigungen bilden. Der Staat soll die Bedarfsplanung auf diese Körperschaften übertragen und ihnen einen Sicherstellungs- auftrag analog der Regelungen im ambulanten Sektor der gesund- heitlichen Versorgung erteilen.
Die „Krankenhausvereinigungen"
als „K. d. ö. R." hätten dann bei Verhandlungen mit ihren Kran- kenkassen auf regionaler Ebene über die Bedarfsplanung und die Preisgestaltung zu verbindlichen Ergebnissen zu kommen. Einigen sich die Partner nicht, ist ein Schiedsverfahren vorgesehen.
Der Staat beschränkt sich auf die Aufsicht, die entsprechend dem jeweiligen Finanzierungsverfah- ren unterschiedlich auszugestal- ten wäre (eine insbesondere von Kommissionsmitglied Prof. Dr.
Siegfried Eichhorn, DKI, Düssel- dorf, vorgeprägte Meinung). Die Kommission bevorzugt innerhalb dieser verbandswirtschaftlichen
Lösungen ein monistisches Fi- nanzierungsverfahren. Das heißt, alle Kosten würden über die aus- zuhandelnden Preise gedeckt.
Die Krankenhäuser hätten Rückla- gen für ihre Investitionen zu bil- den oder Kredite aufzunehmen und zurückzuzahlen. Bei den In- vestitionen wären die Kranken- häuser lediglich an die Vorgaben des regionalen Bedarfsplanes ge- bunden, aber sonst in wirtschaft- licher, finanzieller und rechtlicher Hinsicht von staatlichem Einfluß frei.
Duales System modifizieren!
Als Alternative hält die Kommis- sion auch für denkbar, das her- kömmliche duale Finanzierungs- system zu modifizieren. Beim jet- zigen System trägt der Staat sämt- liche Investitionen, während die Krankenkassen die Betriebsko- sten erstatten. Den Vorstellungen 1111111.1.11181111111111MIIIMIIIMIIIIMM
Pflegesatz
im Bundesdurchschnitt erstmals über 200 DM
Erstmals haben die Krankenhaus- pflegesätze im Bundesdurch- schnitt auf breiter Front die 200- DM-Grenze überschritten: Nach den Daten des Verbandes der pri- vaten Krankenversicherung (PKV), Köln, lag der allgemeine Pflege- satz Mitte dieses Jahres bei 203,71 DM. Dies sind 5,4 Prozent mehr als im Vorjahr. Dabei hat sich das bis- her bestehende Nord-Süd-Gefälle weiter verstärkt. In Hamburg bei- spielsweise müssen die Kranken- kassen mit 264,02 DM pro Pflege- tag am meisten bezahlen. Die preisgünstigsten Kliniken stehen in Bayern; der allgemeine Pflege- satz liegt dort bei durchschnittlich 171,64 DM. Die Zuschläge für Ein- bettzimmer sind mit einem Plus von sieben Prozent überdurch- schnittlich gestiegen. In öffent- lich-rechtlichen Krankenhäusern wuchs der Aufpreis für Einzelzim- mer sogar um acht Prozent. EB
der Kommission zufolge hätte dann der Staat nur noch die lang- fristigen Investitionen zu finan- zieren. Zur Deckung der Betriebs- kosten einschließlich der Ab- schreibungen für mittel- und kurz- fristige Anlagegüter hätten die Krankenhäuser mit den Kassen wiederum Preise zu vereinbaren.
Die staatlichen Investitionskosten- zuschüsse sollten dann nicht wie bisher als Einzelzuweisungen an die Krankenhäuser gehen. Sie wä- ren vielmehr nach einem Pau- schalschlüssel zu errechnen und den regionalen Krankenhauskör- perschaften zuzuweisen, die ih- rerseits diese Mittel entsprechend dem ausgehandelten Bedarfsplan auf die jeweiligen Krankenhäuser zu verteilen hätten. Die Investi- tionsmittel, die die Krankenhäu- ser erhalten, würden in deren Ei- gentum übergehen. Gegen Zweckentfremdung und Miß- brauch werden rechtliche Vorkeh- rungen empfohlen. Beide Vor- schläge können nach Ansicht der Stuttgarter Kommission für alle Beteiligten kostenneutral durch- geführt werden. Dazu müßte die öffentliche Hand in dem Ausmaß, in dem sie jeweils von Investitio- nen entlastet wird, die Kranken- kassen von den sogenannten
„kassenfremden Leistungen" be- freien und diese selbst finan- zieren. Für beide Modelle der
Krankenhausfinanzierung emp- fehlen die Experten aus Verwal- tung und Wissenschaft auch, das gegenwärtige Entgeltverfahren nach Pflegesätzen zu ändern. Es werden „Preisverhandlungen"
vorgeschlagen, bei denen nicht mehr wie bisher entstandene Ko- sten nachzuweisen sind. Die Prei- se könnten als Honorare für medi- zinische Leistungskomplexe aus- gestaltet werden; dafür wäre eine Gebührenordnung notwendig. Da- neben wären Preise für Unterkunft und Verpflegung für jedes Kran- kenhaus individuell auszuhandeln.
Als Alternative dazu schlägt die Kommission vor, Pflegesätze für
„Normalleistungen" auszuhan- deln, die besonders teuren Lei- stungen aber gesondert zu bewer- ten und zu berechnen. WZ/EB 86 Heft 42 vom 21. Oktober 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
