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ie konsequente Verbesserung der Behandlungsqualität hat im deutschen Gesundheitswesen ei- ne große Bedeutung (1,2). Hierzu liefert die externe Qualitätssiche- rung (EQS) gemäß § 137 SGB V ei- nen wichtigen Beitrag – ein bereits seit 2001 in Deutschland etabliertes Verfahren. Mit dem GKV-Moderni- sierungsgesetz im Jahr 2003 wurde dem Gemeinsamen Bundesaus- schuss (G-BA) die Organisation und Steuerung des Verfahrens über- tragen. Die Grundlage der EQS bil- den dabei die „Richtlinie über Maß- nahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern“ (QSKH-RL) und zum anderen die „Richtlinie über einrichtungs- und sektorenübergrei- fende Maßnahmen der Qualitäts - sicherung“ (QESÜ-RL). Aktuell ist das Institut für angewandte Qualitäts - förderung und -forschung (AQUA- Institut) vom G-BA beauftragt, sei- ne Richtlinien umzusetzen.Bei der externen Qualitätssiche- rung handelt es sich um ein Verfah- ren der systematischen und standar- disierten Datenerhebung (3), das in Struktur und Komplexität im euro- päischen Vergleich einmalig ist (4).
In definierten Leistungsbereichen werden mit Hilfe von Qualitätsindi-
katoren strukturiert Qualitätsinfor- mationen in allen deutschen Kran- kenhäusern erhoben und durch defi- nierte Referenzbereiche verglichen.
So soll ermöglicht werden, zwischen Krankenhäusern mit guter und weni- ger guter Qualität zu unterscheiden.
Verpflichtende Dokumentation Die Leistungsbereiche der externen Qualitätsicherung umfassen aktuell etwa 20 Prozent aller stationären Pa- tienten und sind in der QSKH-RL aufgeführt (5). In jedem dieser Leis- tungsbereiche müssen sogenannte Qualitätssicherungsbögen durch Mit - arbeiter der Krankenhäuser aus - gefüllt werden, um alle erforderli- chen Informationen zu erhalten. Die Leistungsbereiche werden in indi- rekte und direkte Verfahren unter- schieden. Die indirekten Verfahren umfassen unter anderem Cholezyst- ektomie, Geburtshilfe oder auch die hüftgelenknahe Femurfraktur und werden von den Landesgeschäfts- stellen Qualitätssicherung ausgewer- tet. Als direkte Verfahren werden die Leistungsbereiche der Aortenklap- penchirurgie, Transplantationen und Organspenden betrachtet, die vom AQUA-Institut selbst ausgewertet werden. Hierzu werden bei den di-
rekten Verfahren auch jährliche Fol- low-up-Erhebungen durchgeführt, um nachweislich die Qualität der Transplantation oder Organspende zu sichern.
Bei all diesen Leistungsberei- chen ist es erforderlich, dass tat- sächlich alle entsprechend versorg- ten Patienten erfasst werden, um für ein Krankenhaus repräsentative Er- gebnisse zu erhalten. Bei nicht aus- reichender Dokumentation eines Krankenhauses sind Sanktionen vorgesehen. Nach den Vorfällen in der Transplantationsmedizin (6) wurden diese Sanktionsmaßnah- men verschärft; zwischen indirek- ten und direkten Verfahren wurde stärker unterschieden. Bei den indi- rekten Verfahren ist eine Dokumen- tationsrate von 95 Prozent pro Leis- tungsbereich als Mindestgrenze vorgeschrieben. Wird diese unter- schritten, so ist das Krankenhaus verpflichtet, für jeden nicht bear- beiteten Qualitätssicherungsbogen 150 Euro zu zahlen. In den direkten Verfahren ist tatsächlich jeder Qua- litätssicherungsbogen auszufüllen.
Geschieht dies nicht, ist pro Bogen eine Strafzahlung in Höhe von 2 500 Euro zu entrichten. Dies schließt auch die Follow-up-Doku- EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG
Follow-up in die weite Welt
Auf der Suche nach dem Nierenlebendspender in fernen Landen
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mentation mit ein. Bei dieser Doku- mentation werden nach einem, zwei und drei Jahren nach Entlassung strukturiert Patientendaten erhoben.
Nachsorge ist einzuhalten Jährlich erfolgt die Bewertung der Qualitätsergebnisse der externen Qualitätssicherung durch Fach- gruppen auf Landes- oder Bundes- ebene. Bei den Transplantationen und Organspenden moderiert das AQUA-Institut themenbezogene Fachgruppen auf Bundesebene, um rechnerische Auffälligkeiten der Krankenhäuser zu bewerten. Jedes Krankenhaus wird bei rechneri- scher Auffälligkeit eines Qualitäts- indikators im Rahmen des Struktu- rierten Dialogs um eine Stellung- nahme gebeten. Diese wird erneut durch die Fachgruppen geprüft und bewertet. Anschließend wird die abschließende Bewertung durch die Bundesfachgruppen den Kranken- häusern zurückgespiegelt.
In der Transplantationsmedizin und auch bei der Organspende kommt es häufig vor, dass Patienten aus dem Ausland in Deutschland be- handelt werden und anschließend wieder in ihr Heimatland zurückkeh- ren. Über den genauen Anteil an Pa- tienten ist den Autoren keine belast- bare Quelle bekannt. Seit 2013 wer- den diese ausländischen Patienten, die nicht zur Follow-up-Erhebung
zurückkehren, als qualitative Auffäl- ligkeiten in der Krankenhausbe- handlung gewertet. Bemühungen des Krankenhauses, Patienten per Brief und wenn möglich per E-Mail anzuschreiben sowie telefonisch nachzufragen, werden durch die Bundesfachgruppe als nicht ausrei- chend befunden, sofern die Follow- up-Dokumentation unvollständig ist.
Nach Meinung der Bundesfachgrup- pe entspricht dies nicht maximalen Bemühungen zur Nachsorge. Viel- mehr sollte das Krankenhaus vor Transplantation die Spender schrift- lich dazu verpflichten, die Nachsor- getermine einzuhalten oder die er- forderlichen Überlebensdaten zu lie- fern. Diese Anforderung wird nach
§ 8 Abs. 3 Transplantationsgesetz in den Krankenhäusern bereits berück- sichtigt und umgesetzt.
Häufigster Grund für fehlende oder unvollständige Follow-up-Do- kumentation bei den Nachsorgeter- minen ist, dass die Patienten nicht mehr erreicht werden können. Auch bei Vorlage einer schriftlichen Ver- pflichtung ist die Erfüllung der Mi- nimalanforderung der telefonischen oder schriftlichen Erreichbarkeit bei Patienten innerhalb und außerhalb von Europa nicht gewährleistet. In- sofern ist der Vorschlag der Bundes- fachgruppe kritisch zu hinterfragen.
Bei den Empfehlungen des Strukturierten Dialogs, insbesonde-
re im Direktverfahren Transplanta- tionsmedizin, stellt sich die Frage, inwieweit die externe Qualitätssi- cherung das eigentliche Ziel der Qualitätsverbesserung aus den Au- gen verliert. Wurde 2011 durch das AQUA-Institut begonnen, Doku- mentationsmängel als qualitative Auffälligkeiten zu bewerten, so werden ab 2013 „nicht ausreichen- de Nachsorgebemühungen“ unter dem Punkt „Sonstiges“ ebenfalls als qualitativ auffällig bewertet.
Dabei ist es dem AQUA-Institut und den Fachgruppen überlassen, wie die qualitative Auffälligkeit de- finiert wird, was Konsequenzen für die Darstellung im strukturierten Qualitätsbericht hat.
Gebot der Datensparsamkeit Weiterhin stellt sich die Frage nach dem Kosten-Nutzen-Aufwand. Für die Bearbeitung eines Qualitätssi- cherungsbogens stehen im Freistaat Sachsen jedem Krankenhaus 0,60 Euro Bundeszuschuss sowie 0,43 Euro Landeszuschuss zur Verfü- gung. Diese Zuschüsse decken bei weitem nicht den Dokumentations- aufwand. Verhältnismäßig hoch sind demgegenüber die Kosten, die aus einem nicht bearbeiteten Quali- tätssicherungsbogen resultieren.
Diese können bis zu 2 500 Euro pro Qualitätssicherungsbogen betragen.
Deshalb sollte das bestehende Dokumentationssystem weiterent- wickelt werden (4, 7) und dem Ge- bot der „Datensparsamkeit“ nach
§ 3 a des Bundesdatenschutzgeset- zes folgen (8). Vor allem die Güte der eingesetzten Qualitätsindikato- ren gilt es zu überprüfen (9, 10). Ei- ne aufgeschlossene und transparen- te Evaluationsforschung verschie- dener Interessengruppen kann ei- nen wichtigen Beitrag leisten und sollte integraler Bestandteil der
EQS werden.
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Thomas Petzold, Franziska Hannemann MPH, PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches
Risikomanagement sowie Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der
Technischen Universität Dresden Ein Patient (Empfänger) erhielt eine Nierenlebend-
spende durch einen Spender aus dem nichteuro- päischen Ausland. Empfänger und Spender wur- den bei der Aufnahme ins Krankenhaus unter anderem über die geplante Behandlung, deren Risiken sowie explizit über die Mitwirkungspflicht zur Nachsorge informiert (Grundlagen: Behand- lungsvertrag, Transplantationsgesetz, externe Qualitätssicherung § 137 SGB V). Zur Erfassung der Gesundheit von Empfänger und Spender müssen nach ein, zwei und drei Jahren Nach - sorgetermine (Follow-ups) vereinbart werden, zu denen der Patient entweder persönlich anwesend sein sollte oder über dessen Zustand per Arztbrief informiert wird. Im vorliegenden Fall waren mehr- fache Nachsorgebemühungen des Transplanta - tionsbüros erfolglos. Es lagen entweder keine schriftlichen/telefonischen Auskünfte zu medizini-
schen Daten aus dem Heimatland des Spenders vor, oder eine direkt persönliche Nachsorge des Spenders in Deutschland war aufgrund fehlender Einreisemöglichkeiten nicht umsetzbar. Durch den Transplantatempfänger konnten immerhin Infor- mationen eingeholt werden, dass der Spender bei guter Gesundheit und subjektiv beschwerdefrei ist. Diese Informationen reichten allerdings nicht aus, um die Dokumentation des Ein-Jahres- Follow-ups adäquat durchzuführen.
Der Dokumentationsbogen musste demzufolge mit dem Vermerk „Follow-up nicht möglich“ ab- geschlossen werden. Daraufhin wurde seitens der Bundesfachgruppe eine Stellungnahme angefor- dert, da der Spender den Status „angenommener Tod des Spenders bei unbekanntem Überlebens- status nach einem Jahr“ aufgrund des fehlenden Follow-ups erhielt.
FALLBEISPIEL
Foto: Fotolia/popyconcept
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1414
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4. April 2014LITERATURVERZEICHNIS HEFT 14/2014, ZU:
EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG
Follow-up in die weite Welt
Auf der Suche nach dem Nierenlebendspender in fernen Landen
LITERATUR
1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheits- versorgung 2012.
2. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
Kooperation und Verantwortung-Voraus- setzung einer zielorientierten Gesund- heitsversorgung 2007.
3. Bundesärztekammer: Curriculum Ärztli- ches Peer Review 2013.
4. Petzold T, Steinwitz A, Schmitt J, Eberlein- Gonska M: Evaluation der Externen Quali- tätssicherung gemäß § 137 SGB V am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2013; 107: 541–7.
5. Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtli- nie des Gemeinsamen Bundesauschusses gemäß § 137 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssi- cherung für nach § 108 SGB V zugelasse- ne Krankenhäuser. Richtlinie über Maß- nahmen der Qualitätssicherung in Kran- kenhäusern – QSKH-RL 2013.
6. Siegmund-Schultze N: Transplantations- skandal an der Universität Göttingen: Er- schütterndes Maß an Manipulation. Dtsch Arztebl 2012; 109(31–32): A 1534.
7. Fechner BO: Qualitätssicherung im Kran- kenhaus: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(41): A 2026.
8. Mansky T, Robra BP, Schubert I: Qualitäts- sicherung: Vorhandene Daten besser nut- zen. Dtsch Arztebl 2012; 109(21):
A 1082.
9. Schmitt J, Petzold T, Eberlein-Gonska M, Neugebauer EAM: Anforderungsprofil an Qualitätsindikatoren. Relevanz aktueller Entwicklungen der Outcomes Forschung für das Qualitätsmanagement. Z Evid Fort- bild Qual Gesundh wesen 2013; 107:
516–22.
10. Kotter T, Schaefer F, Blozik E, Scherer M:
Developing quality indicators: background, methods and problems. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011; 105(1):
7–12.
