Wundbeurteilung Dokumentation. Johannes Timmer Intensivfachpfleger Praxisanleiter zert. Wundmanager März 2020

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Wundbeurteilung Dokumentation

Johannes Timmer Intensivfachpfleger Praxisanleiter

zert. Wundmanager März 2020

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Wundassessment (Wundanalyse)

 Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter

Wundanamnese

 Erfasst alle systemischen Aspekte, die für die Wundheilung aus medizinischer und pflegerischer Sicht relevant sind

Wunddokumentation

 Die Wunddokumentation umfasst die schriftlich dokumentierten Ergebnisse des Wundassessments und der Wundanamnese

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Wundbeschaffenheit / wundspezifisches Assessment

Wundart

 genaue Spezifizierung der Wunde z.B. Ulcus cruris venosum oder sekundär – heilende OP – Wunde (WHS)

Abgrenzung zu anderen Wundarten z.B. Dekubitus – IAD – Skin tears

Lokalisation der Wunde

 die Angabe erfolgt durch eine fachlich korrekte verbale und

grafische Dokumentation z.B. am rechten medialen Unterschenkel lateral lokalisiert

Wunddauer

 definiert als die Zeit vom Auftreten der Wunde bis zur aktuellen Einschätzung

Rezidive

 die Häufigkeit des Wiederauftretens einer Wunde nach einer erfolgten Abheilung

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Wundgröße/ Ausmaß der Wunde

Für die verschiedenen Wundarten liegen unterschiedliche Gradeinteilungen und Klassifikationen vor:

 für den Dekubitus wird die Verwendung der Gradeinteilung des European Pressure Ulcer Advisory Panel empfohlen,

Gradeinteilung I – IV nach EPUAP bzw. Kategorien nach ES der DNQP

 für die chronisch venöse Insuffizienz wird die Einschätzung nach der Klassifikation von Widmer empfohlen

 für das Ulcus cruris arteriosum die Stadieneinteilung nach Fontaine

 der Schweregrad des diabetischen Fußsyndroms wird durch die Wagner – Armstrong Klassifikation erfasst

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 Länge und Breite der Wunde mit Orientierung nach Körperachse, Angabe in cm mittels Maßband

 die Tiefe der Wunde wird mittels steriler Materialien ermittelt

z.B. Knopfsonde oder Pinzette; es wird stets an der tiefsten Stelle gemessen; Angabe in cm

 Wundtaschen, Fisteln, Unterminierungen werden mittels Kurzkatheter, Pinzette oder Knopfsonde ermittelt; angegeben wird in cm, die Lokalisation erfolgt analog zur Anordnung

der Uhrzeiten

z.B. Fistelgang bei 3 Uhr, ca. 3 cm lang

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 digitale Planimetrie d.h. Flächenbestimmung mittels spezieller Software

 Volumetrie

d.h. Befüllen der Wunde mit angewärmter, steriler Kochsalzlösung

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Wundgrund

 hier werden die Gewebearten beschrieben, die in der Wunde dominieren ( Epithelgewebe, Granulation, Nekrose, Fibrin, Muskel, Knochen, Knorpel, Sehnen )

z.B. Dekubitus Grad IV (EPUAP), rechter Trochanter, Wundgrund fibrinös belegt, Knorpelanteile freiliegend

Wundexsudat

 Qualität des Exsudats z.B. Farbe, Konsistenz, Viskosität, Geruch

 Quantität des Exsudats z.B. Häufigkeit der Verbandwechsel sowie Menge der durchnässten Wundprodukte

 als freie Formulierung z.B. starke Exsudation, Exsudat serös-blutig

 für die Erfassung des Geruchs liegen keine akzeptablen Instrumente vor; hier sollte mit eigenen Formulierungen die entsprechende

Situation beschrieben werden

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Wundrand

Der Wundrand ist definiert als Übergang von der Wunde zur intakten Haut.

 mögliche Beschreibungen: nekrotisch, unterminiert, gerötet, mazeriert, rosig, glattrandig, unregelmäßig, wulstig...

Wundumgebung

Die Wundumgebung ist definiert als die unmittelbare Umgebung des Wundrandes.

 mögliche Beschreibungen: Rötung, Schwellung, induriert, mazeriert, trocken, ekzematös...

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Infektzeichen

 Hinweise auf Infektionen werden auf Basis der klassischen Entzündungszeichen abgeleitet.

(Rötung, Erwärmung, Schwellung, Schmerz, Funktionsstörung)

 ebenso kann die Beschaffenheit/ Menge des Exsudats und der Geruch Hinweise auf eine Wundinfektion geben

 vorhandene Verhärtungen oder Verweichungen im Bereich der Wundumgebung können ebenfalls Indikatoren sein

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Wundanamnese

Die in der pflegerischen Anamnese erfassten Fakten bilden die Grundlage für eine adäquate Wunddokumentation. Sie beinhaltet u.a. Informationen über das psycho-soziale Umfeld, wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements.

Inhalte der Wundanamnese:

• Lebensalter des Patienten

• Alter der Wunde

• Entstehungsursache

• bisherige Maßnahmen

• bereits vorhandene Hilfsmittel

• Patienten-/Angehörigenwissen bzgl. der Wundsituation

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• Soziales Umfeld

 wie und mit wem lebt der Patient ?

(Erdgeschoss, Treppenhaus ohne Fahrstuhl, Angehörige, etc.)

 wer versorgte den Patienten bisher (ärztlich, häuslich, pflegerisch)?

• Psychosoziale Situation und Grundstimmung,

 Einstellung gegenüber der Erkrankung

 Erwartungen des Patienten

• Lebensgewohnheiten: Rauchen, Alkohol, Bewegung

• Ernährungs- und Flüssigkeitszustand, Allgemeinzustand

• Begleit- und Stoffwechselerkrankungen, Operationen

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• Immunstatus, Kontinenzsituation, Durchblutung, Allergie/n

• Wund- und therapiebedingte Einschränkungen

 Mobilität

 Schlafqualität

 persönliche Hygiene

 soziales Umfeld

 psychische Störungen z.B. Depressionen oder Angststörungen

 Frustration, Aggression

 Bewältigung der Dinge des täglichen Lebens

 Abhängigkeit von anderen

• Medikamente

• Schmerzen

 Stärke, Schmerzqualität; Schmerzort

 Dauer und Häufigkeit

 in welchen Situationen verändert sich der Schmerz

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Fotodokumentation

Ein digitales Foto kann die schriftliche Dokumentation sinnvoll unterstützen bzw. ergänzen.

Eine fotografische Dokumentation kann den aktuellen Wundzustand sowie die genaue Lokalisation visualisieren und verdeutlicht den Heilungsverlauf.

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Einverständnis des Patienten

• Aufklärung und Information des Patienten über die Erstellung der Fotos und deren Verbleib

• Einholen der Zustimmung vom Patienten oder gesetzlichem Betreuer (StGB § 201a Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen) und schriftliche Fixierung in der Akte.

Die Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.

• In Ausnahmefällen (z.B. zur Beweiserhebung) werden Fotos

vor Einverständniseinholung erstellt. ( mutmaßliche Einwilligung )

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Anforderungen

• Es ist sicherzustellen, dass das Foto dem Patienten eindeutig zuzuordnen ist: Vor- und Nachname sowie Geburtsdatum oder

Patientencode und Erstellungsdatum sind auf dem Foto zu vermerken.

• Übersichtsbild zur genauen Lokalisation der Wunde

• Wundgröße kenntlich machen mit Einmalmaßband;

ggf. auch Körperregion, Körperseite auf dem Messband notieren

• Erstellung des Fotos erst nach der Wundreinigung

• Zoomfunktion sollte wenn möglich nicht aktiviert werden

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• auf gleiche Lichtverhältnisse, gleichen Abstand (z.B. 30cm), Winkel (z.B. 90°) und gleiche Position des Patienten achten;

auf realistische Farbwiedergabe der Wunde achten

• einheitliche Lichtverhältnisse bei jedem Patienten

• Entscheidung ob mit oder ohne Blitzfunktion?

Zunächst sollten die natürlichen Lichtverhältnisse ausgenutzt werden, bevor die Blitzfunktion eingeschaltet wird.

Ungünstige Lichtverhältnisse oder Blitzfunktion können durch Reflektion

zur Schattenbildung führen und zu Fehlinterpretationen bzgl. des Wundbelags

• die Wunde sollte mindestens 1/3 des Fotos einnehmen

• Kontrollmöglichkeit von nachträglichen Veränderungen muss in elektronischen Systemen integriert sein – Nachvollziehbarkeit des Dokumentenverlaufs

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Technische Vorausetzungen

• eine Digitalkamera mit Blitz- und Makrofunktion

• ein Computer mit Archivierungssoftware mit Suchfunktion, Kameraanschlussmöglichkeit (z.B. über USB)

• ein Farbdrucker und Papier

Frequenz der Fotoerstellung

• bei Erstkontakt danach

• alle 1-2 Wochen sowie bei therapeutisch relevanten

Wundveränderungen (z.B. nach Debridement, Operation)

• unmittelbar vor Überführung in eine andere Abteilung oder Einrichtung

• Abschlussbild

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Aufbewahrungspflicht

• 30 Jahre (BGB §199)

Anwenderhinweise

• Mitarbeiter der Einrichtung sind mit der Handhabung der Kamera vertraut zu machen

• es ist sicher zu stellen, dass Patientenfotos nicht in die Hände Unbefugter gelangen können

• die Intimsphäre des Patienten ist so weit als möglich zu schützen

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Häufigkeit der Dokumentation

Grundsätzlich ist jeder Verbandwechsel dokumentarisch festzuhalten.

Laut dem Expertenstandard „Pflege von Menschen mit Wunden“

sollte die Pflegefachkraft bei jedem Verbandwechsel den Zustand der Wunde, der umgebenden Haut und den Heilungsverlauf

dokumentieren.

Das vollständige Wundassessment erfolgt alle 1-2 Wochen und

nach wundbezogenen Interventionen sowie bei Verschlechterungen.

Spätestens alle vier Wochen findet, unter Einbindung eines pflegerischen Fachexperten, eine Evaluation der Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen statt.

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Quellennachweis

1. Kerstin Protz

Moderne Wundversorgung

URBAN & FISCHER, 1. Auflage 2004 ISBN 3-437-27208-X

2. Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege 2008 ISBN 978-3-00-023708-9

3. Wundtherapie

Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln Gregor Voggenreiter, Chiara Dold

Thieme Verlag 2004, ISBN 3-13-136141-7

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Quellennachweis

4. Internetseite der Initiative Chronische Wunden

Wissenspool/ Wundassessment/ Fotodokumentation

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