darge-stellt. Eine schematische Zusammenfassung des schrittweisen Vorgehens der sys-tematischen Literaturrecherche, Literaturauswahl und Studienbewertung veranschau-licht Abbildung 3.1. Insgesamt wurden 4.206 Treffer in den beiden Datenbanken Medline (n = 2.273) und PsycInfo (n = 1.933) erzielt. Eine datenbankspezifische Be-sonderheit von PsycInfo ist, dass neben Publikationen in wissenschaftlichen Zeit-schriften auch sog. „graue Literatur“ (wie Dissertationen und Konferenzbeiträge) ge-listet wird. Diese Publikationsformen, insgesamt 479 Treffer, wurden ausgeschlos-sen. Ein Vergleich der Trefferlisten beider Datenbanken identifizierte weitere 142 Doppelnennungen. Nach dem zusätzlichen Ausschluss dieser Dubletten wurden die verbleibenden 3.585 Titel und Abstracts nach ihrer Relevanz für die Forschungsfrage gesichtet. Insgesamt wurden 3.112 Artikel für die weitere Bearbeitung ausgeschlos-sen, weil sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten. Demnach basierte die Volltext-sichtung auf 473 Artikel. Für den Abgleich der primären Beurteilung der Titel und Abstracts ergab sich zwischen den beiden Gutachtern eine Übereinstimmung von 92 %. Es wurde eine moderate Interrater-Reliabilität (К = 0.50) erreicht. Durch die Handsuche wurden zusätzliche 16 Artikel identifiziert. Der Großteil dieser Publikatio-nen (n = 14) wurde durch Referenzlisten von systematischen Reviews und Meta-Analysen ermittelt. Durch die Expertise der Projektpartner wurden weitere zwei bis-her noch nicht erfasste Studien eingeschlossen. Nach der Beurteilung der initialen 3.112 Publikationen verblieben 489 Arbeiten (n = 473 über Datenbankrecherche und n = 16 über Handsuche) im Auswahlprozess. Nach der erneuten Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien anhand der Volltexte wurde die Zahl verbleibender Stu-dien auf 136 eingegrenzt. Die entsprechenden Ausschlussgründe werden im Folgen-den aufgeführt. Dabei ist zu beachten, dass die zugrundeliegenFolgen-den Einschlusskrite-rien keine Rangordnung, sondern eine objektive Entscheidungsgrundlage für den Ein- oder Ausschluss einer Studie darstellten.
Studiendesign: Ein unzureichendes Studiendesign war der häufigste Aus-schlussgrund. Dabei handelte es sich um qualitative Studien, Querschnittsstu-dien bzw. Baseline-Ergebnisse von KohortenstuQuerschnittsstu-dien, longitudinale Interventi-onsstudien ohne Vergleichsgruppe und die fehlende Überprüfung psychosozi-aler Belastungsfaktoren im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs). Einige Studien erfüllten zwar die PEO-Kriterien, mussten aber den-noch ausgeschlossen werden, weil sie den Zusammenhang zwischen Exposi-tion und Outcome nicht untersuchten. Gleichfalls wurden Studien nicht einge-schlossen, die eine reverse Beziehung zwischen Exposition und Outcome überprüften, z. B. die Effekte depressiver Symptome auf die Wahrnehmung des beruflichen Zeitdrucks.
Outcome: Studien, in denen die untersuchten Outcomes mangelhaft oder un-spezifisch definiert wurden (z. B. psychische Gesundheit im Allgemeinen, psy-chisches Wohlbefinden, psychiatrisches oder psypsy-chisches Leiden), fanden keine weitere Berücksichtigung.
Expositionen, die nicht der Fragestellung des Reviews entsprachen (z. B. Be-rufszugehörigkeit / Berufskategorie / berufliche Stellung ohne zusätzliche Er-hebung konkreter Belastungsfaktoren, „work-family conflicts“, Tschernobyl-Unfall, terroristische Angriffe und traumatische Erlebnisse), wurden nicht be-rücksichtigt.
Irrelevante Population: Studien, die als Zielpopulation nicht die erwerbstätige Bevölkerung fokussierten (z. B. pflegende Familienangehörige oder Studen-ten), wurden nicht in den weiteren Auswahlprozess eingeschlossen.
Messinstrumente: Es wurden Studien ausgeschlossen, die entsprechend der Forschungsfrage psychische Störungen untersuchten, aber für die Erhebung dieses Gesundheitszustandes nicht ausreichend valide Instrumente (vgl.
Tab. 3.2), wie einzelne Items oder selbstberichtete „Arzt-Diagnosen“, verwen-deten.
Mehrfachveröffentlichungen: Artikel, die sich auf die gleiche Studie bzw. Stu-dienpopulation beziehen oder sich lediglich hinsichtlich der Erhebungswellen einer großen Kohortenstudie unterscheiden, jedoch identische Expositions- und Outcomevariablen verwendeten, wurden nur einmal in den systemati-schen Review eingeschlossen (i. d. R. mit der Veröffentlichung, die sich auf die letzte Erhebungswelle bezieht).
Abb. 3.1 Flussdiagramm der einzelnen Schritte der Studienselektion (in Anlehnung an das PRISMA Statement, MOHER et al., 2009)
Anmerkung: * eine Studie thematisierte sowohl Burnout als auch Depression (Doppelnennung) Ausschluss (n = 3,112): nach Überprüfung der Einschlusskriterien
(P, E, O oder D) Medline via PubMed
(n = 2.273)
PsycInfo via EBSCO (n = 1.933)
Gesamtanzahl der Treffer nach Ausschluss irrelevanter Publikationsformen (n = 3.727)
Phase 1:
Identifizierung
Ausschluss (n = 479):
Kommentare, Buchbei-träge, Dissertationen
Titel-Abstract-Sichtung (n = 3.585)
Ausschluss (n = 142): Dubletten
Phase 3:
Qualitäts-bewertung
Volltext-Sichtung (n = 489)
Einschluss der Studien in die Qualitäts- bewertung (n = 132)
Einschluss (n = 16):
basierend auf Handsuche (Literaturliste systematischer Reviews, Expertennennung)
Ausschluss (n = 94): wegen unzureichender Studienqualität (-)
Phase 4:
Einschluss
Ausschluss (n = 357): nach Überprüfung der Einschlusskriterien
(P, E, O, O-Messung oder D)
finaler Einschluss zum Outcome Burnout (Forschungsfrage 1)
n=6* Studien
finaler Einschluss zum Outcome psychische
Erkrankungen (Forschungsfrage 2)
n=33* Studien Phase 2:
Screening
Basierend auf diesen 132 eingeschlossenen Volltexten wurden die Studien den je-weiligen Outcomes (psychische Beeinträchtigungen und Erkrankungen) zugeordnet.
Auf der Grundlage dieser Artikel ist in Abbildung 3.2 die zeitliche Verteilung der Ver-öffentlichungen zur Thematik arbeitsbedingter psychosozialer Belastungsfaktoren und psychische Gesundheit von 1986 bis März 2011 dargestellt. Es ist deutlich er-kennbar, dass das Forschungsinteresse und die Forschungsinitiativen in den ver-gangenen vier Dekaden – außer in der Mitte der 90er Jahre – kontinuierlich ange-stiegen sind. Der Trend setzt sich auch im ersten Quartal des Jahres 2011 (Publika-tionen bis März 2011) fort. Die verhältnismäßig meisten Studien wurden zu den Out-comes Burnout und depressive Erkrankungen identifiziert. Weniger Publikationen fanden sich hingegen für Angsterkrankungen, Somatoforme Erkrankungen und emo-tionale Erschöpfung.
1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anzahl der Publikationen
Publikationsjahr
Forschungsstand der eingeschlossenen Studien nach der Volltextsichtung
Depressive Erkrankung Angsterkrankung Somatoforme Erkrankung Erschöpfung Burnout
Abb. 3.2 Anzahl der Studien zu psychischer Gesundheit und arbeitsbedingten psy-chosozialen Belastungsfaktoren publiziert zwischen 1976 und März 2011 (n = 132 Studien nach der Volltextsichtung)
Anmerkung: Mehrfachnennung von Studien, die mehrere Outcomes untersuchten
Die im Auswahlprozess verbliebenen 132 Publikationen wurden hinsichtlich der me-thodischen Qualität bewertet. Aufgrund eines inadäquaten Qualitätsscores (-) wurden 94 der insgesamt 132 Studien ausgeschlossen. Eine detaillierte Auflistung dieser Bewertung der einzelnen Studien ist im Anhang 2 tabellarisch dargestellt. Die folgen-den methodischen Kriterien waren bei Studien mit inadäquaten Bewertungen gar nicht oder nur unzureichend gegeben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Krite-rien als grundlegende methodische Voraussetzungen zu sehen sind, um möglichst unverzerrte Studienergebnisse im Sinne einer kausalen Beziehung interpretieren zu können.
Zur Vermeidung eines Selektionsbias muss die Stichprobe klar definiert und beschrieben sein. Ad-hoc-Stichproben oder die ausschließliche Rekrutierung von „gesundheitsbewussten Personen“ (z. B. im Rahmen einer Vorsorgeun-tersuchung) beeinträchtigen die externe Validität einer Studie und sind dem-nach nicht geeignet. Darüber hinaus sollten die Studien eine ausreichend ho-he Response Rate zur Baseline aufweisen (mind. 50 %). Gleicho-hes gilt für den Verlust durch Wiederholungsmessungen (sog. „Loss-to-Follow-up“). Studien mit einem „Loss-to-Follow-up“ von über 50 % sind anfällig für einen nicht zu vernachlässigenden Selektionsbias (auch als Non-Response Bias bezeichnet) und wurden konsequenterweise als inadäquat eingestuft, auch dann, wenn keine weiteren Biasquellen ersichtlich waren.
Zur Vermeidung einer reversen Kausalität ist es erforderlich, dass die Exposi-tion zur Basiserhebung (Baseline) erhoben wurde.
Um reliable Effekte zwischen Baseline und Follow-up abbilden zu können, sollte die Studienpopulation zum Zeitpunkt der Basiserhebung nicht an den in-teressierenden Zielerkrankungen – hier also z. B. Burnout oder depressive Er-krankungen – leiden bzw. erkrankt sein. Weisen Studienteilnehmer bspw.
Symptome oder gar Diagnosen einer psychischen Erkrankung zum Zeitpunkt der Basiserhebung auf, sollten diese Aspekte mindestens in der statistischen Analyse berücksichtigt werden (durch Adjustierung).
Störfaktoren (sog. Confounder), die sowohl das Outcome wie auch die Exposi-tion (kausal) bedingen, können den Zusammenhang zwischen ExposiExposi-tion und Zielgröße verstärken oder abschwächen. Unbeachtet verursachen Confounder eine Beeinträchtigung der Validität einer Studie. Folglich sollten Störfaktoren zur Vermeidung einer möglichen „Scheinassoziation“ entsprechend berück-sichtigt werden. In der vorliegenden Untersuchung sollten mindestens das Al-ter und das Geschlecht als potentielle Confounder (z. B. durch Adjustierung oder Stratifizierung) Berücksichtigung finden.
Insgesamt 38 Studien erfüllten die oben genannten methodischen Mindestkriterien und wurden auf der Grundlage des Bewertungsinstruments als methodisch adäquat eingestuft (+). Davon thematisierten fünf Studien psychische Beeinträchtigungen (Burnout sowie emotionale Erschöpfung) und 32 Studien psychische Erkrankungen (depressive Erkrankungen sowie Angst- und Somatoforme Erkrankungen). Lediglich eine Publikation fokussierte sowohl auf Burnout als auch auf Depression. Keine der eingeschlossenen Studien wurde in diesem Zusammenhang mit dem höchstmögli-chen Qualitätsscore (++) bewertet. Diese als methodisch adäquat bewerteten Stu-dien Stu-dienen im folgenden Kapitel als Grundlage für die Darstellung der Evidenz zum Zusammenhang zwischen arbeitsbedingten psychosozialen Belastungsfaktoren und dem Auftreten psychischer Beeinträchtigungen und Erkrankungen. Eine tabellarische Zusammenfassung dieser Studien ist im Anhang 3 dargestellt. Abschließend ist dar-auf hinzuweisen, dass die Berechnung eines Gesamtschätzers (Meta-Analyse) die Präzision der Ergebnisse zusätzlich erhöhen kann. Dafür sind jedoch bestimmte An-forderungen an die Eingangsdaten zu stellen, die anhand des von VERBEEK et al.
(2012) nach inhaltlichen Kriterien vorgeschlagenen Entscheidungsalgorithmus über-prüft werden können. Die von den Autoren dargestellten Selektionskriterien zielen darauf ab, die für die Meta-Analyse notwendige homogene Datengrundlage zu ge-währleisten. Die hier vorliegenden heterogenen Studiencharakteristika (vor allem hinsichtlich der Studiendesigns, Beschäftigtengruppen, Operationalisierung von
Out-come und Exposition sowie statistische Analysen) würden zu einer „Zersplitterung“
der Ergebnisse im Sinne einer Vielzahl von Subgruppen führen. Anspruch dieser Ar-beit ist ein integrierter Überblick über die Forschungslage, dem damit schwerlich Rechnung getragen werden könnte. Aus diesem Grund werden die vorliegenden Er-gebnisse narrativ zusammengefasst und in Form einer „Exposure-Outcome-Matrix“
dargestellt. Diese Matrix kann als qualitative Synthese verstanden werden, in der sämtliche Ergebnisse zu den untersuchten arbeitsbedingten psychosozialen Belas-tungsfaktoren in Abhängigkeit von der Erhebungsmethodik psychischer Beeinträchti-gungen und Erkrankungen dargestellt werden.