4.1 Der Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wer ist pflegebedürftig?
Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten, denn Pflegebedürf-tigkeit hat ganz unterschiedliche Gesichter. Ein diese Facetten berücksichtigendes Begutachtungsinstrument sorgt deshalb dafür, dass der Grad der Pflegebedürftigkeit individuell erfasst wird. Nach dem Gesetz gilt als pflegebedürftig, wer gesundheitlich beding-te Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeibeding-ten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Gemeint sind danach Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beein-trächtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen bezie-hungsweise Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.
4.2 Die Begutachtung
Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss bei der Pflegekasse ein Antrag gestellt und die Pflege-bedürftigkeit festgestellt werden. Die Pflegekasse ist bei der jewei-ligen Krankenkasse angesiedelt. Den Antrag können Betroffene selbst, aber auch Familienangehörige, Freundinnen und Freunde oder die gesetzliche Betreuerin beziehungsweise der gesetzliche Betreuer stellen, wenn die betroffene Person dies nicht mehr selbst organisieren kann und deswegen eine andere Person eine entspre-chende Vollmacht hat. Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen.
Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizini-schen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere un-abhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von MEDICPROOF.
Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit kommt ein Begutach-tungsinstrument zum Einsatz, das von der individuellen Pflege-situation ausgeht und sich an Fragen orientiert wie beispielsweise:
Was kann der oder die Pflegebedürftige im Alltag allein leisten?
Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden? Wie selbständig ist der oder die Erkrankte? Wobei benötigt er oder sie Hilfe?
Was zählt, ist der einzelne Mensch und das Ausmaß, in dem er sei-nen Alltag in den sechs zentralen Lebensbereichen (nicht) allein bewältigen kann.
Die Gutachterin oder der Gutachter kommt ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder die Pfle-geeinrichtung – es gibt keine unangekündigten Besuche. Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen, die den kran-ken Menschen unterstützen, oder dessen Betreuerinnen und Betreuer anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild
der Gutachterin oder des Gutachters davon, wie selbständig die zu begutachtende Person noch ist beziehungsweise welche Beein-trächtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.
Folgende Lebensbereiche (sogenannte Module) werden näher betrachtet:
1) Mobilität: Die Gutachterin oder der Gutachter schaut sich die körperliche Beweglichkeit an: Kann die betroffene Person zum Beispiel allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen?
Kann sie sich selbständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?
2) Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Dieser Bereich um-fasst das Verstehen und Reden: Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Men-schen führen?
Gutachterinnen und Gutachter kommen ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung zu Ihnen nach Hause
3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berück-sichtigt.
4) Selbstversorgung: Kann die Antragstellerin oder der Antragstel-ler sich selbständig waschen, anziehen, die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?
5) Selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebeding-ten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewälti-gung: Die Gutachterin oder der Gutachter klärt, ob der betrof-fene Mensch zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder einem Rollator umgehen und eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt aufsuchen kann.
6) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen?
Zusätzlich bewerten die Gutachterinnen und Gutachter die Be-reiche außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung. Die Antworten in diesen Bereichen werden nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, weil die hierfür relevanten Beeinträchtigungen schon bei den Fragen zu den sechs Lebensbe-reichen mitberücksichtigt sind. Allerdings helfen diese Informati-onen den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekasse, wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde: Sie können die pflegebe-dürftige Person mit Blick auf weitere Angebote und Sozialleistun-gen beraten und einen auf sie zugeschnittenen Versorgungsplan erstellen. Auch für eine Pflegeplanung der Pflegekräfte sind die Informationen als Ergänzung sehr hilfreich.
Charakteristisch für eine Demenzerkrankung ist, dass Betroffene sehr unterschiedliche Tagesformen haben können. Auf Tage, in denen sie relativ präsent sind, folgen solche, an denen sich Ge-dächtnisstörungen stark bemerkbar machen – und umgekehrt.
Die Gutachterinnen und Gutachter wissen das. Daher beziehen sie neben den Antworten der Betroffenen auch Schilderungen ihrer Angehörigen in ihre Einschätzung mit ein.
4.3 Die fünf Pflegegrade
Für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit ermitteln die Gutach-terinnen und Gutachter für jeden der genannten Lebensbereiche, in welchem Ausmaß der pflegebedürftige Mensch bei einzelnen Handlungen oder Fähigkeiten beeinträchtigt ist und deswegen die Hilfe anderer Personen benötigt. Dabei werden Punkte vergeben und die Ergebnisse gewichtet. Auf der Basis eines Gesamtpunkt-werts erfolgt dann die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden.
Beim Pflegegrad 1 liegen geringe und beim Pflegegrad 2 erhebli-che Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vor. Bei schweren Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten ist Pflegegrad 3 gegeben. Stellt die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten fest, handelt es sich um Pflegegrad 4. Sofern diese Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen, liegt Pflegegrad 5 vor.
1. ERFASSUNG DER SELBSTÄNDIGKEIT UND DER FÄHIGKEITEN DER MENSCHEN IN SECHS LEBENSBEREICHEN
3. EINSTUFUNG IN EINEN DER FÜNF PFLEGEGRADE
Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Modul 5 Modul 6Gesamtpunkte
2. BERECHNUNG UND GEWICHTUNG DER PUNKTE
Punkte im
(Höherer Wert fl ießt ein) Gewichtung