Vergleich der zytologischen Abstrich-Ergebnisse (PAP) zu den HC2-Ergebnissen (HPV-

In vier Jahren erhöhte sich die Teilnahmequote von 40 auf 85%. Seit 1992 liegt dort die Teilnahmequote bei über 80%. Dieses vom National Health System (NHS) organisierte

“Cervical Screening Programme” ist für Frauen zwischen 20-64 Jahren alle 3-5 Jahre zugänglich. Über 4 Mio. Frauen werden jedes Jahr in England dort getestet. In den Jahren 1988-1997 rettete dieses Programm 8000 Patientinnen vor dem Schicksal eines Gebärmutterhalskrebses. (UK National Screening Committee, 2007). Zur Aufklärung der Frauen wurde ein Informationsblatt hergestellt, damit die Frauen sich informieren können was der Pap-Abstrich erreichen kann. Eine Erklärung über falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse sowie wichtige Adressen sind dort aufgeführt. Dieses Informationsblatt wird allen Frauen in England mit der Einladung zum Screening per Post zugeschickt. Standard in England ist die Dünnschichtzytologie. Auch in den skandinavischen Ländern wird ein organisiertes, regelmäßiges Screening durchgeführt. Studien aus Finnland und Schweden belegen, dass organisierte Reihenuntersuchungen mit dem zytologischem Abstrich die Zahl der Erkrankungen an einem invasiven Zervixkarzinom um 80% und mehr senken können (Becker 2003;

Franceschi 2005). Obwohl der Rat der EU 2003 die Einführung eines organisierten Screenings für Frauen ab 25 Jahren in allen Mitgliedsstaaten empfohlen hat, ist eine Umsetzung dieses Rates in vielen Ländern (darunter auch Deutschland) noch nicht erfolgt (Boyle et al., 2003). Eine weitere Option stellt die kombinierte Testung von Zytologie und HPV-Test bei Frauen ab 30 dar, die bessere Ergebnisse aufweist und eine Ausdehnung der Screeningintervalle (im negativen Fall) auf die von der WHO/IARC empfohlenen 3-5 Jahre erlaubt (Hillemann et al., 2006).

5.4 Vergleich der zytologischen Abstrich-Ergebnisse (PAP) zu den

Es gab kein schlechtes zytologisches Abstrich-Ergebniss (PAP) der Low-Risk-HPV positiven Frauen. Low-Risk- und High-Risk-HPV sollte man jeweils einzeln betrachten und eine Infektion nicht gleich mit der anderen assoziieren, zumal das gleichzeitige Vorkommen beider bei einer Patientin die Ausnahme darstellt. Bei den High-Risk-HPV positiven Frauen zeigten ca. 30%

suspekte Befunde (PAP IIID-V).

Erst wenn man bei infizierten Patientinnen ergänzend Zervixzytologien und Koloskopien durchführt, kann man ein sinnvolles Therapieregime festlegen.

Der Nachweis von High-Risk-HPV-DNA bedeutet nicht, dass eine Frau am Zervixkarzinom erkranken wird oder bereits erkrankt ist, und sagt nichts über den Dysplasiegrad aus, es zeigt lediglich, dass ein erhöhtes Risiko besteht und weitere Kontrolluntersuchungen erfolgen sollten.

Meist wird eine Kontrolle bei negativem Pap-Abstrich und positivem High-Risk-HPV-Test erst nach frühestens 6 Monaten empfohlen (Cuzick, 2002). Oft wird auch erst nach einem Jahr persistierendem positiven High-Risk-HPV-Ergebnis und zusätzlich einem auffälligen zytologischem Abstrich der Frau geraten, sich weiteren Untersuchungen zu unterziehen, wie z.B.

in einer Dysplasiesprechstunde. Bei der Dysplasiesprechstunde wird eine Differentialkolposkopie mit Biopsie eventueller Herdbefunde durchgeführt.

Bei einem negativen HPV-Test und gleichzeitig unauffälligem zytologischen Abstrich (Pap II) wird das Erkrankungsrisiko nahe Null angegeben (Clavel et al., 2001). In unserer Studie wurden allerdings nur die zytologischen Ergebnisse der HPV-Infizierten betrachtet, somit kann diese Studie keine Aussage über negative HPV-Abstriche geben. Unser Anteil an High-Risk-HPV negativen Frauen liegt bei insgesamt 77,6%. Der negative Vorhersagewert eines negativen HPV-Tests ist dem eines negativen zytologischen Befundes deutlich überlegen und besitzt einen hohen prädiktiven Voraussagewert (Iftner, 2006). Aus diesem Grunde sind für uns nur die positiven High-Risk-HPV-Testergebnisse interessant.

Eine Studie des Cervical Cancer Consortium Europe, welche im September 2005 auf der

“2.Conference on Cervical cancer Screening in Europe” vorgestellt wurde, zeigte, dass Frauen mit negativem HPV-Test und unauffälliger Zytologie nur ein sehr geringes Risiko haben in den nächsten Jahren an einer hochgradigen CIN zu erkranken. Dieses Risiko liegt, bezogen auf alle Altersgruppen und alle europäischen Länder, unter 1% (Zeitraum 5 Jahre). Das Risiko bei negativem HPV-Test und positiver Zytologie steigt auf 4%, bei positivem HPV und negativer Zytologie steigt es auf 10-17% (Hillemann et al., 2006).

Hier ist wie auch bei unserer Studie zu erkennen, dass bei einem negativen HPV-Test das Risiko geringer scheint eine Dysplasie nicht rechtzeitig zu erkennen, als beim zytologischem (Pap) Test.

Betrachtet man bei unserer Studie erneut die Anzahl der Pap I-II Abstriche bei den High-Risk-HPV positiven Frauen mittels HC2-Test (433 positive Frauen, davon 300 mit Pap I oder II) so wird ersichtlich, dass auch wir zeigen können, dass das Risiko bei negativer Zytologie und positivem HPV-Test größer ist, an einer hochgradigen CIN zu erkranken, es sei denn es handelt sich um transiente Infektionen, aus denen sich später keine Dysplasie entwickelt.

Eine sehr seltene Konstellation kann sein, dass nur der zytologische Abstrich positiv ausgefallen ist. Es ist jedoch sehr unwahrscheinlich, dass sich ohne HPV-Infektion höhergeradige Zelldysplasien entwickeln (Petry et al., 2002). So sollte man erst bei einem zytologischem Ergebnis größer als Pap IIID, die Patientin direkt an die Dysplasiesprechstunde überweisen, da auch der HPV-Test falsch-negativ ausfallen kann.

Der Unterschied der beiden Tests sollte nicht außer Acht geraten. Ein einmalig positiver HPV-Test erlaubt nur das Erkennen einer vorliegenden Infektion, jedoch nicht den Rückschluss auf eine vorliegende Erkrankung (Iftner, 2006). Die Zytologie detektiert bereits vorliegende Dysplasien, sagt aber nichts über das Risiko zukünftiger Krebsvorstufen aus (Iftner, 2006).

Generell sollten die jeweiligen Ergebnisse zusammen betrachtet werden, um zu entscheiden, wie das weitere Vorgehen individuell sein soll.

Unter Wertung aller Vor- und Nachteile stellt der HC2-Test nach den Erfahrungen der vorliegenden Arbeit eine sehr sinnvolle und durchaus wichtige Ergänzung der zytologischen (Pap-Abstrich) Untersuchung dar. Vor allem bei der Bewertung unklarer und leicht auffälliger zytologischer Befunde (ab Pap II), stellt die HPV-Diagnostik eine wertvolle Hilfe für den niedergelassenen Frauenarzt dar. Dass allerdings erst die persistierende Infektion einen Einfluss auf die Entwicklung eines Zervixkarzinoms hat, lässt die Frage offen, ab welchem Alter überhaupt ein HPV-Test sinnvoll ist, ohne die Patientinnen unnötig zu beunruhigen. Obwohl in Deutschland seit 1971 die KFU von den Krankenkassen finanziert wird, liegen die Zahlen der Neuerkrankungen an einem invasiven Zervixkarzinom noch bei ca. 7000 pro Jahr (Klug et al.

2003).

Auf der 23. Internationalen Papillomavirus-Konferenz, die im September 2006 stattfand, lautete die Empfehlung für eine optimale Vorsorge im Alter der Vakzine: HPV-Impfung und HC2 HPV-Diagnostik. Der HPV-Test ist im hohen Maß standardisiert sowie validiert.

Er ist nicht abhängig von der subjektiven Interpretation des Laboranten. Besteht im Vorfeld eine High-Risk-HPV-Infektion kann eine Zytologie allerdings indiziert sein.

Dass die HPV-Durchseuchung vor allem bei jungen Frauen unter 30 Jahren hoch ist, ist durch mehrere Studien bestätigt worden (Koch et al., 1997; Klug et al., 2003; de Sanjosè et al., 2007).

Trotz der Impfung, die nun auf dem Markt ist, ist gerade für Frauen unter 30 Jahren keine Alternative, als bei positivem Ergebnis abzuwarten, ob die Infektion persistiert. Die Impfung wird von den Krankenkassen nur finanziert, wenn die Frau jünger als 26 Jahre alt ist.