5.3 Diskussion der Methoden
5.3.4 Thorakale Impedanzkardiographie
Die Impedanzkardiographie ist die einfachste nichtinvasive Methode zur Bestimmung des kardialen Schlagvolumens. Sie wurde mit einer Korrelationen von r = 0.75 - r = 0.86 gegen das Goldstandardverfahren, die Thermodilution validiert(104;105) Die Absolutwerte der Schlagvolumina sind dabei weit weniger verlässlich, als die Änderungen der Schlagvolumina während einer Untersuchung.(54;104-106) Die Möglichkeit der kontinuierlichen Messung und die geringe Belastung für den Untersuchten gaben den Ausschlag, in der vorliegenden Arbeit ein impedanzkardiographisches Verfahren zur Messung hämodynamischer Parameter zu verwenden. Die zur Messung benötigten Klebeelektroden wurden jeweils an identischen Punkten der oberen (Fossa supraclavikularis am Übergang zum Hals) und unteren Thoraxapertur (Medioaxillarlinie in Höhe des Processus xiphoideus) befestigt.
5.3.5 Kipptischversuch
Ein häufiger Kritikpunkt an Studien mit Kipptischuntersuchungen ist, dass die mehrfache Durchführung eines Kipptischversuchs bei ein und demselben Probanden durch das sogenannte „Kipptischtraining“ einen Einfluss auf das Ergebnis der Untersuchung hat. Bei Patienten mit neurokardiogenen Synkopen führt das körperliche Konditionieren durch orthostatische Belastungstests mit dem Kipptisch z.B.
zu einer längeren Dauer bis zum Auftreten von Synkopen.(107) Um den Einfluss des Kipptischtrainings möglichst gering zu halten, führten wir die vorliegende Untersuchung in einem randomisierten Cross-Over Design durch.
5.3.6 Indirekte Kalorimetrie
Eine indirekt kalorimetrische Messung mit einem halboffenen System ist momentan die einfachste Methode, Informationen über den Metabolismus von Lebewesen zu gewinnen. Der Energieverbrauch und der RQ können mit einem halboffenen System verlässlich bestimmt werden, solange sich die untersuchte Person in einem energetischen Gleichgewichtszustand („steady state“) befindet.(72;108) Gegen eine indirekte kalorimetrische Messung in einer Stoffwechselkammer oder eine direkte kalorimetrische Messung in einer thermischen Kammer, gab vor allem die sicherere
Ausschlag, ein mobiles System zu verwenden. Die Messung des Energieverbrauchs mittels doppelt-markierten Wassers gilt als verlässlichste Methode für längerfristige metabolische Messungen.(108)
Bei der indirekt kalorimetrischen Messung werden die aufgenommene Sauerstoffmenge und die abgegebene Kohlendioxidmenge direkt zur Berechnung des Energieverbrauchs herangezogen. Damit Außenluft nur entlang eines Konzentrationsanalysators in die Haube eines halboffenen Systems einströmen kann, wird die Haube mit einer Plastikfolie gegenüber der Unterlage abgedichtet. Es ist allerdings nicht vollständig auszuschließen, dass Außenluft auch durch kleine Lecks unter die Haube dringt.
5.3.7 Herzfrequenz- und Blutdruckvariabilität
Hochfrequente Indices der Herzfrequenzvariabilität (hf-rri), die im Bereich der Atmung liegen, werden mit Einschränkungen als parasympathisch vermittelt angesehen.(109) Sie wurden gegen das Goldstandardverfahren der Evaluation vagaler kardialer Stimulation, cholinerger-muskarinerger Rezeptor-Blockade mit anschließender Beta-Adrenorezeptor Blockade, validiert.(109)
Da die niedrigfrequenten Schwankungen der Herzfrequenz sowohl sympathischer als auch parasympathischer Steuerung unterliegen,(110) wurde der Quotient von lf/hf_rri als sympathovagale Balance postuliert. Zugrunde liegt innerhalb verschiedener Einschränkungen(111) die Annahme, dass ein reziprokes Verhältnis zwischen kardialer sympathischer und parasympathischer Aktivität besteht.(71;111)
Niedrigfrequente Oszillationen des Blutdrucks (lf_SBD, „Mayer Wellen“, Frequenz: 0,1 Hz) entstehen u.a. durch Modulation der sympathischen Nervenaktivität an der glatten Gefäßmuskulatur.(68;82;110) Allerdings scheinen auch andere Mechanismen, wie z.B.
der Baroreflex, lf_SBD zu beeinflussen.(110) Infolgedessen wurde in der vorliegenden Arbeit darauf geachtet, dass sich die Probanden sowohl im Liegen als auch im Stehen in Ruhe befanden. Trotzdem ist ein Einfluss externer Blutdruckstimuli nicht vollständig auszuschließen.
6 Schlussfolgerung
Wir kommen zu dem Ergebnis, das die kardiovaskulären und metabolischen Wirkungen des Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmers Sibutramin durch eine komplexe Interaktion von peripheren und zentral-nervösen Effekten zustande kommen. Bei jungen, gesunden Probanden mit niedriger sympathischer Nervenaktivität könnte die periphere Wirkung von Sibutramin überwiegen. Der Blutdruck und der Energieverbrauch steigen an. Dagegen tritt bei akuter Aktivierung des sympathischen Nervensystems ein zentral-nervös vermittelter, hemmender Effekt auf: Der Blutdruckanstieg durch sympathische Stimulation mittels autonomer Reflextests wird gedämpft. Wenn die sympathische Aktivität auch in Ruhe erhöht ist, wie bei vielen adipösen, hypertensiven Patienten,(37;38) könnte diese „Clonidin-artige“
Wirkung überwiegen. Diese Hypothese muss formal weiter untersucht werden.
7 Ausblick
Die vorliegende Untersuchung weist auf eine zentral-hemmende Wirkung von Sibutramin hin. Es wäre sinnvoll, diesen Effekt mit anderen Methoden, wie z.B. der direkt neurographischen Messung der sympathischen Muskelnervenaktivität zu überprüfen. Die metabolischen Ergebnisse könnten durch Mikrodialyse-Untersuchungen präzisiert werden.
Es bedarf außerdem einer genaueren Charakterisierung der kardiovaskulären Wirkungen der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmung.
Sollten folgende Studien weitere Hinweise auf eine Dämpfung sympathischer Aktivität durch Sibutramin erbringen, könnte Sibutramin bei übergewichtigen, hypertensiven Patienten möglicherweise zur kombinierten Blutdrucksenkung und Gewichtsreduktion angewendet werden. Insgesamt könnten damit neue, und teilweise paradoxe Wege in der Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Adipositas beschritten werden.
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Danksagung
In Zusammenhang mit der Erstellung dieser Arbeit gilt mein besonderer Dank:
Prof. Dr. med. Jens Jordan als meinen Doktorvater und Mentor, der die Grundlagen und die Idee für die vorliegende Untersuchung erarbeitet hat. Durch seine inspirierende Art und sein Vertrauen wurde mir die klinische Forschung mit dem autonomen Nervensystem wichtig.
Prof. Dr. med. Friedrich C. Luft als meinen Lehrer und kurzweiligen Ausbilder.
Dr. med. Christoph Schröder, als meinen Betreuer, Freund und Kollegen.
Insbesondere bedanke ich mich für die viele Zeit, die Du Dir für meine gründliche Einarbeitung genommen hast.
Dr. med. Michael Boschmann und Dipl. Ernährwiss. Frauke Adams für die geduldige
Dr. med. Michael Boschmann und Dipl. Ernährwiss. Frauke Adams für die geduldige