Therapie

Ziel der antirheumatischen Therapien sind Schmerzlinderung, Entzündungshemmung und Verhinderung von Funktionsverlust und Gelenkdestruktion. Bislang ist es allerdings nicht möglich, die RA ursächlich zu therapieren und damit zu heilen, da nicht genau bekannt ist, wodurch die Erkrankung ausgelöst wird. Mit den derzeit zur Verfügung stehenden therapeutischen Verfahren ist es jedoch im Unterschied zur Situation vor 25 Jahren sehr gut möglich, das Fortschreiten der RA zu verlangsamen und die Symptome zu lindern. Allerdings ist eine komplette Remission aller Symptome nur selten erreichbar. Die medikamentöse Therapie der RA stützt sich im Wesentlichen auf symptomatische, rasch wirksame antiphlogistisch-analgetische Pharmaka und auf langsam wirkende, krankheitsmodulierende Basistherapeutika und Immunsuppressiva [49].

Bei den schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten, die bei der RA angewandt werden, lassen sich chemisch zwei Gruppen unterscheiden. Zu der einen Gruppe zählen unter anderem Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Paracetamol und

Ibuprofen. Da sie kein Kortisonpräparat (Steroid) enthalten, nennt man sie auch nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). NSAR sind schwach lipophile Säuren mit einer oder mehreren aromatischen/heteroaromatischen Ringsystemen [50].

Analgetika bzw. NSAR stellen die Erstmedikation dar und dienen in der Rheumatherapie in der Regel als Zusatzpräparate, die mit anderen Medikamenten kombiniert angewandt werden. Sie üben ihre antiphlogistische und analgetische Wirkung im Wesentlichen über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese durch eine Blockierung des Enzyms Cyclooxygenase aus [49]. Die Cyclooxygenasen sind für die Synthese von Prostaglandinen aus Arachidonsäuren verantwortlich. Die NSAR beeinflussen nicht die Ursache des Schmerzes und beeinflussen auch nicht die Entzündung. Sie haben nur die Beseitigung des Phantomschmerzes zum Ziel.

Bei nicht ausreichender Wirkung können die NSAR durch Glukokortikoide (chemisch synthetisierte Substanzen, die sich vom körpereigenen Steroidhormon Kortisol ableiten lassen) ergänzt bzw. ersetzt werden. Sie bilden die chemisch andere Gruppe der schmerz- und entzündungshemmenden Medikamente. Glukokortikoide wurden erstmals 1948 zur Behandlung der RA eingesetzt [51]. Trotz ihrer Nebenwirkungen stellen sie nach wie vor einen unverzichtbaren Bestandteil des medikamentösen Behandlungsplans der RA dar. Glukokortikoide wirken stark entzündungshemmend, indem sie entzündungsfördernde Leukozyten und Makrophagen hemmen. Sie werden in akuten Krankheitsphasen gegeben, wenn glukokortikoidfreie Entzündungshemmer nicht ausreichend wirksam sind. Auf den Verlauf der Erkrankung haben NSAR und Glukokortikoide jedoch meist keinen Einfluss [52].

Die wichtigste Bedeutung für die medikamentöse Therapie der RA aber haben die sog. Basistherapeutika, im Englischen auch als disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) bezeichnet. Sie haben keine primär schmerzlindernde Wirkung, sondern beeinflussen das Fortschreiten der Erkrankung, insbesondere sollen sie die Zerstörung von Knorpel und Knochen verhindern. Der Wirkungsmechanismus der meisten Basistherapeutika ist nach wie vor nicht gänzlich geklärt. Sie greifen bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen direkt in den Krankheitsmechanismus ein und haben das Ziel, die Krankheit langfristig zu unterdrücken [51]. Die sog.

Basistherapeutika bilden eine chemisch sehr heterogene Gruppe von Rheumamedikamenten, die zwei Eigenschaften haben: Sie entfalten ihre Wirkung erst nach mehreren Wochen oder gar Monaten, und zielen darauf ab, den

Krankheitsprozess günstig zu beeinflussen. Die Gruppe der Basistherapeutika umfasst mehr als ein Dutzend versch. Wirkstoffe, die sich hinsichtlich ihrer Wirkweise stark unterscheiden. Sie greifen direkt in den Krankheitsverlauf ein. Zu ihnen zählen unter anderem Arzneimittel mit den Wirkstoffen Methotrexat, Sulfasalazin und Chloroquin. Mit diesen Substanzen gelingt es, entzündliche Schübe zu verhindern, die Beschwerden vorübergehend verschwinden zu lassen und zu verhindern, dass die Gelenke versteifen. Ursprünglich wurden sie auch nicht als Rheumamedikamente entwickelt, sondern als Hemmsubstanzen des Immunsystems bei versch.

Krebstypen. Niedrig dosiertes Methotrexat ist wegen seines raschen Wirkungseintrittes (4-8 Wochen) und seiner günstigen Wirkungs-Toxizitäts-Relation heute weltweit das meistverwendete Basistherapeutikum bei hochaktiver RA. Es hat sich weltweit als „Goldstandard“ der Basistherapie etabliert [53; 56].

Neuerdings stehen Basistherapeutika zur Verfügung, die als Biologika oder Biologicals bezeichnet werden. Diese Biologika wirken sehr gezielt und greifen auf molekularer Ebene in den Verlauf des Krankheitsgeschehens ein. Durch ihre Einführung im Jahr 1999 haben die therapeutischen Optionen für die RA im letzten Jahrzehnt enorm zugenommen. Die Substanzen haben sich von breiten immunomodulatorischen Substanzen zu Molekülen hin verändert, die gegen bestimmte Zytokine und Zellen gerichtet sind, welche in der Pathogenese der RA eine Rolle spielen [57].

Unter den sog. Biologischen Therapieverfahren haben v.a. Hemmstoffe, die gegen das proinflammatorische Zytokin TNF gerichtet sind, welches eine wesentliche Rolle bei der Gelenkschwellung, aber auch bei der Schädigung und Zerstörung des Gelenks, des Knorpels und des Knochens spielt, gute Wirksamkeit und eine gute Verträglichkeit gezeigt [58; 60]. Zwei Prinzipien der TNF-Blockade stehen heute zur Verfügung. Zum einen werden monoklonale Antikörper gegen TNF eingesetzt, zum anderen existiert ein löslicher humaner TNF-Rezeptor. Zu einer anderen Gruppe der Biologika gehören Interleukin-1-Rezeptorantagonisten. Außerdem zeigen Antikörper gegen B- und T-Zellen, sowie gegen den IL-6-Rezeptor in klinischen Studien vielversprechende Ergebnisse [51].

Abb. 1.5: Angriffspunkte der eingesetzen Medikamente bei der RA

Die Gruppe der älteren Basistherapeutika (A) umfasst mehr als ein Dutzend versch. Wirkstoffe, die sich hinsichtlich ihrer Wirkweise stark unterscheiden. Sie besitzen eine breite immunomodulatorische Wirkung. Durch die Einführung von neuen Basistherapeutika (B), die als Biologika bezeichnet werden, haben die Therapieoptionen enorm zugenommen. Die Biologika wirken sehr gezielt auf das Krankheitsgeschehen ein, indem sie gegen bestimmte Zytokine und Zellen gerichtet sind. Abkürzungen: AML: Antimalaria Drogen; ACPA: anti-citrullinierte Protein/Peptid Antikörper; APC: Antigen-präsentierende Zelle; GM-CSF: Granulozyten- Makrophagen Kolonie stimulierender Faktor; IL: Interleukin; LEF: Leflunomid; MTX: Methotrexat;

TNF: Tumor-Nekrose-Faktor; TREG: regulatorische T-Zellen; RF: Rheumafaktor; SSZ: Sulfasalazin Modifiziert nach [61]

Ist die Erkrankung durch eine medikamentöse Therapie nicht mehr beherrschbar, muss als letztes Mittel eine Synovektomie durchgeführt werden. Dabei handelt es sich um ein operatives Verfahren, bei dem die Gelenkinnenhaut chirurgisch entfernt wird. Nach 6-12 Wochen bildet sich ein Regenerat, welches zwar noch Zeichen einer Entzündung trägt, funktionell jedoch weitgehend normale Eigenschaften aufweist [62;

63].