Survival in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß

3.2 Überlebenswahrscheinlichkeiten (Survivalanalyse)

3.2.4 Survival in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß

rstoperation mit der Überle-Auch bei der Korrelation des Resektionsausmaßes der E

benswahrscheinlichkeit ergaben sich hochsignifikante Unterschiede. Die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit lag bei den Patienten mit makroskopisch weitestge-hender Resektion bei 53%, bei der Patientengruppe mit subtotaler Tumorresektion hingegen nur noch bei 23 %. Bei den Patienten die nur eine Biopsie zur Diagnosesi-cherung erhielten, lag die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei lediglich 11%.

Auch diese drei Subgruppen wurden nach den einzelnen prognostischen und thera-peutischen Einflussfaktoren aufgeschlüsselt (siehe Tabelle 7).

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Überlebenszeit gesamt (Monate)

Wahrscheinlichkeit Biopsie

Teilresektion Vollresektion

Abb. 29: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß (P=<0,01)

Resektionsausmaß ^Biopsie Subtotale

Mittlerer Karnofsky-Index 60 60 70

Karnofsky-Index (von-bis) 40-80 20-80 30-90

Alter von-bis 41-84 30-85 32-80

Medianes Alter 67 63 63

Keine adjuvante Therapie 33% 42% 14%

Nur Bestrahlung 48% 25% 27%

Bestrahlung und anschl. Chemotherapie 13% 28% 51%

Konkomitante Radiochemotherapie 6% 5% 8%

Gesamtüberleben (Monate) Klinisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert Bildmorphologisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert

Tab. 4: Aufschlüsselung nach Resektionsausmaß

.2.5 Survival in Abhängigkeit von der postoperativen, adjuvanten Therapie

usmaß, 3

Betrachtete man das postoperative Vorgehen unabhängig vom Resektionsa

Karnofsky-Index und Alter der Patienten, zeigten sich hochsignifikante Unterschiede in der Überlebenswahrscheinlichkeit. Die Patienten, die keine adjuvanten Therapien erhielten, hatten eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von nur 1%, bei den postoperativ ausschließlich bestrahlten Patienten betrug die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit 20%. Strahlentherapierte und anschließend zusätzlich chemotherapierte Patienten hatten eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 61%. In der Gruppe der Patienten mit konkomitant verabreichter Radiochemo-therapie mit Temozolomid lag die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit sogar bei 75%.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Überlebenszeit gesamt (Monate)

Wahrscheinlichkeit

keine adjuvante Therapie

konkomitante Radiochemotherapie nur Strahlentherapie

Strahlentherapie und anschl. Chemotherapie

Abb.30: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der postoperativen Therapie (P=<0,01)

Auch als ausschließlich die Patientengruppen miteinander verglichen wurden, die nach operativer Intervention eine adjuvante Therapie erhielten, zeigten sich noch signifikante Unterschiede in den Überlebenswahrscheinlichkeiten zugunsten der zu-sätzlich zur Strahlentherapie chemotherapierten Patienten. Beim Vergleich der zeit-gleich zur Bestrahlung mit Temozolomid (TMZ) chemotherapierten Patienten und derer, die nach Bestrahlung mit ACNU, PCV oder Temozolomid (TMZ) chemothera-piert wurden, dokumentierten sich jedoch keine signifikanten Unterschiede.

Postoperative Therapie ^keine Nur

Karnofsky (von-bis) 20-80 40-80 30-90 50-90

Medianes Alter (Jahre) 71 67 59 59

Alter (von-bis) 30-84 34-85 31-76 32-73

Biopsie 22% 17% 13% 17%

Subtotale Resektion 35% 32% 39% 25%

Makroskopisch vollständige Resektion 43% 51% 48% 58%

Gesamtüberleben (Monate) Klinisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert Bildmorphologisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert

Tabelle 5: Aufschlüsselung der Subgruppe postoperative Therapie

Bei der Aufschlüsselung der Gruppen nach adjuvanter Therapiemodalität zeigte sich, dass bei Patienten ohne adjuvante Therapie der höchste Prozentsatz an lediglich biopsierten Patienten zu finden war, und auch das mediane Alter hier am höchsten war. Im Gegensatz dazu waren die umfangreich adjuvant therapierten Patienten deutlich jünger, hatten einen höheren Karnofsky-Index und waren zudem großzügi-ger operiert worden. Um trotz dieser ungleichen Subgruppenverteilung eine Aussage über die Effektivität der adjuvanten Therapie machen zu können, wurde deshalb die Survivalanalyse diesbezüglich für die Biopsierten, Teilresezierten und Vollresezierten nochmals getrennt durchgeführt.

Strahlentherapie und anschl. Chemotherapie

Abb.31: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit der adjuvanten Therapiemodalität (P=<0,01)

Strahlentherapie und anschl. Chemotherapie

Abb.31: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von Bestrahlungs-begleitender und anschlie-ßender Chemotherapie (P=0,29)

3.2.6 Survival in Abhängigkeit von Resektionsausmaß kombiniert mit adjuvanter Therapie

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 5 10 15 20 25

Überlebenszeit gesamt (Monate)

Wahrscheinlichkeit

nur Radiatio

Radiatio und Chemo

Abb. 32: Survivalanalyse aller Patienten mit Biopsie nach adjuvanter Therapie (P=0,346)

Bei den lediglich biopsierten Patienten konnten die Gruppe der zusätzlich bestrahlten und die der bestrahlten und im Anschluss chemotherapierten Patienten miteinander verglichen werden. Hier konnten keine signifikanten Unterschiede in der Überle-benswahrscheinlichkeit festgestellt werden. Bei den subtotal resezierten Patienten hingegen, waren die Ergebnisse signifikant unterschiedlich. Die höchste 1-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit mit über 60% ergab sich für die Gruppe der konkomitant radiochemotherapierten Patienten. Ebenso signifikant waren die Ergeb-nisse in der Gruppe der makroskopisch vollständig resezierten Patienten. Hier zeigte sich eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit für die konkomitant radiochemothe-rapierten Patienten von 86%.

Radiatio und anschl. Chemotherapie

Abb. 33: Survivalanalyse aller Patienten mit Teilresektion nach adjuvanter Therapie (P=<0,01)

Abb. 34: Survivalanalyse aller Patienten mit Vollresektion nach adjuvanter Therapie (P=<0,01)

Bei der getrennten Betrachtung der Gruppen mit unterschiedlichem Resektionsaus-maß zeigten sich, hinsichtlich der adjuvanten Therapie, signifikante Unterschiede zwischen den subtotal resezierten Patienten und den makroskopisch vollständig re-sezierten Patienten. In der Gruppe der lediglich biopsierten Patienten waren die Überlebenswahrscheinlichkeiten jedoch nicht mehr signifikant unterschiedlich (P=0,346).

3.2.7 Survival in Abhängigkeit vom Zytostatikum

Betrachtet wurden die verschiedenen Chemotherapie-Modalitäten. Auffallend war die starke Repräsentation der Gruppe von Patienten, die keine Chemotherapie erhielten.

In dieser Gruppe war die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit 1 %. Nur 17 Patien-ten erhielPatien-ten eine ausschließliche Chemotherapie mit ACNU, in dieser Gruppe ließ sich eine 1-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit von 27% berechnen. Bei den übri-gen Patienten kam Temozolomid entweder als Monotherapie, als konkomitante The-rapie oder als ZweittheThe-rapie nach ACNU oder PCV zur Verwendung. Die Patienten-gruppe, die in erster Linie PCV erhielt, war mit einer Anzahl von 4 Patienten zu klein, um Überlebenswahrscheinlichkeiten zu berechnen. Bei den Patienten, die eine kon-komitante Chemotherapie mit Temozolomid erhielten, und denen, die in erster Linie mit ACNU und dann mit Temozolomid behandelt wurden, betrug die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit jeweils 75%. Die Monotherapie mit Temozolomid er-brachte eine 1-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit von 68 %.

ACNU first line, TMZ second line PCV first line, TMZ second line TMZ 5/28-Tage-Schema

TMZ konkomitant und TMZ 5/28-Tage-Schema

Abb. 35: Korrelation Überlebenswahrscheinlichkeit mit Zytostatikum (P=0,618)

Zytostatika ^PCV

Subtotale Resektion

Makroskopische Vollresektion

0% Klinisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert Bildmorphologisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert

Tab. 6: Aufschlüsselung der Chemotherapiegruppen

Der Vergleich der adjuvanten first-line-Therapie mit ACNU nach Strahlentherapie mit Temozolomid als Monotherapie, im Anschluss an die Strahlentherapie, ergab keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Überlebenswahrscheinlichkeiten. Auch bei dem Vergleich der Temozolomid-Monotherapie nach Radiatio und der konkomitan-ten Therapie mit Temozolomid zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Überlebenswahrscheinlichkeit

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Überlebenszeit gesamt (Monate)

Wahrscheinlichkeit

ACNU

TMZ 5/28-Tage-Schema

Abb.36: Überlebenswahrscheinlichkeite in Abhängigkeit von Temozolomid- oder ACNU-Monotherapie (P=0,463)

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 12 24 36 48 60 72

Überlebenszeit gesamt (Monate)

Wahrscheinlichkeit

TMZ konkomitant zur Strahlentherapie TMZ mit Beginn nach Strahlentherapie

Abb.34: Überlebenswahrscheinlichkeit mit konkomitanter Radiochemotherapie und Temozolomid-Monotherapie im Vergleich zur Temozolomid-Monotherapie mit Temozolomid nach Bestrahlung (P=0,381)

3.3 Progressanalyse klinisch und bildmorphologisch

Die mediane klinisch-progressfreie Zeit lag im Gesamtkollektiv bei 4 Monaten, eben-so die bildmorphologisch-progressfreie Zeit nach erster operativer Intervention. Hier-bei waren aber vorerst weder prognostische noch therapeutische Einflussfaktoren berücksichtigt. Weder in den einzelnen Jahrgängen untereinander noch beim Ver-gleich der Patientengruppen, vor und nach Einführung der konkomitanten Radio-chemotherapie im Jahre 2003, waren signifikante Unterschiede in der Wahrschein-lichkeit für das Auftreten eines radiologischen oder klinischen Progresses nachzu-weisen.

3.3.1 Progressionsanalyse in Abhängigkeit von Alter und Karnofsky-Index

Bei dem Einflussfaktor 'Alter’ zeigten sich sowohl für die klinische als auch für die bildmorphologische Progressionsanalyse signifikante Ergebnisse. Hinsichtlich des präoperativen Karnofsky-Status waren die Ergebnisse nicht signifikant, wohl aber für beide Faktoren in Kombination. So dokumentierte sich die Wahrscheinlichkeit für ein längeres progressfreies Intervall deutlich höher für Patienten unter 70 Jahren und mit

einem initialen Karnofsky-Index von mindestens 70 Punkten. Das mediane klinisch progressfreie Intervall lag für diese Patienten bei 6,6 Monaten und das bildmorpholo-gisch-progressfreie Intervall bei 4,9 Monaten. Im Vergleich hierzu traten die Progres-se bei Patienten ab 70 Jahren, mit einem Karnofsky-Index von weniger als 70 Punk-ten, im Median schon nach 2,8 Monaten klinisch und nach 3 Monaten bildmorpholo-gisch auf.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 6 12 18 24 30 36 42

klinisch progressfreie Zeit (Monate)

Wahrscheinlichkeit

KI < 70 und ≥ 70 Jahre KI ≥ 70 und < 70 Jahre

Abb.35: Progressionsanalyse für klinischen Progress korreliert mit Alter und präoperativem KI (P=<0,01)

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 6 12 18 24 30 36

bildmorphologisch progressfreie Zeit (Monate)

Wahrscheinlichkeit

KI < 70 und ≥ 70 Jahre KI ≥ 70 und < 70 Jahre

Abb.36: Progressionsanalyse für klinischen Progress korreliert mit Alter und präoperativem KI (P=<0,01)

3.3.2 Progressionsanalyse in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß

Auch der Einflußfaktor Resektionsausmaß zeigte sich in unserem Patientenkollektiv von signifikanter Bedeutung, sowohl für klinische als auch für bildmorphologische Progression. So zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen den makroskopisch vollständig resezierten Patienten, die ein medianes klinisch-progressfreies Intervall von 6,5 Monaten erreichten, und den lediglich biopsierten Patienten, bei denen das klinisch-progressfreie Intervall nur 2 Monate betrug. Bildmorphologisch konnte ein Tumorprogress für die makroskopisch vollständig resezierten Patienten, im Median nach 5 Monaten und für die Gruppe Biopsierter bereits nach 2,9 Monaten, ermittelt werden.

klinisch progressfreie Zeit (Monate)

Wahrscheinlichkeit

Biopsie

makroskopisch vollständige Resektion Teilresektion

Abb.37: Progressionsanalyse für klinischen Progress in Abhängigkeit vom Resektionsausmaß (P=<0,01)

bildmorphologisch progressfreie Zeit (Monate)

Wahrscheinlichkeit

Biopsie

makroskopisch vollständige Resektion Teilresektion

Abb.38: Progressionsanalyse für bildmorphologischen Progress in Abhängigkeit vom Resektionsaus-maß (P=<0,01

3.3.3 Progressionsanalyse in Abhängigkeit der postoperativen, adjuvanten Therapie Erfolgte eine Analyse nach unterschiedlichen postoperativen Therapien, zeigten sich signifikant unterschiedliche Ergebnisse, sowohl für den klinischen als auch für den bildmorphologischen Progress.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

klinisch progressfreie Zeit (Monate)

Wahrscheinlichkeit

keine adjuvante Therapie

konkomitante Radiochemotherapie nur Strahlentherapie

Strahlentherapie und anschl. Chemotherapie

Abb.37: Progressionsanalyse klinisch in Abhängigkeit von der postoperativen Therapie (P=<0,01)

1 ACNU

0,9 ACNU first line, TMZ second line

0,8 PCV first line, TMZ second line

0,7 TMZ 5/28-Tage-Schema

Wahrscheinlichkeit

TMZ konkomitant und TMZ 5/28-Tage-Schema 0,6

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

klinisch progressfreie Zeit (Monate)

Abb.36: Progressionsanalyse für klinischen Progress korreliert mit verschiedenen Chemotherapiere-gimen (P=<0,01)

3.4 Langzeitüberlebende

Insgesamt fanden sich 23 Patienten mit Gesamtüberlebenszeiten von 24 Monaten und länger. Das entspricht einem Anteil von 13% der Gesamtpopulation. Von dieser Patientengruppe wurden 78% der Patienten makroskopisch vollreseziert und 22%

teilreseziert. Das mediane Alter lag bei 59 Jahren (Mittelwert 56 Jahre, Standardab-weichung 10,94), der mediane Karnofsky-Index vor erster Operation bei 70 Punkten.

39% dieser Patientengruppe unterzogen sich im Laufe der Erkrankung mindestens einer weiteren Operation nach Tumorprogress bzw. Tumorrezidiv, 17% sogar einer dritten operativen Intervention. 96% wurden postoperaiv bestrahlt, 22% zeitgleich konkomitant mit Temozolomid chemotherapiert. 35% erhielten als first-line-Chemotherapie ACNU.

Patienten mit Gesamtüberlebenszeit ≥ 2 Jahre N=23

Medianes Alter 59

Biopsie

Subtotale Resektion

Makroskopisch vollständige Resektion

0 (0%)

Karnofsky-Index von-bis 70

60-90 Klinisch-progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert Bildmorphologisch progressfreie Zeit (Monate)

Mittelwert

Strahlentherapie 22 (96)%)

First-line Chemotherapie 20 (87%)

Keine 3 (13%)

ACNU 2 (9%)

ACNU mit Wechsel auf TMZ 6 (26%)

PCV mit Wechsel auf TMZ 1 (4%)

TMZ 6 (26%)

Konkomitant TMZ+TMZ 5 (22%)

Tab.7: Aufschlüsselung der Gruppe der Langzeitüberlebenden (Gesamtüberlebenszeit ≥ 24 Monate)

3.5 Signifikante Einflußgrößen

In den folgenden Tabellen wurden die ermittelten signifikanten Ergebnisse der prog-nostisch- und therapeutisch günstigen Einflussfaktoren auf das Gesamtüberleben zusammengefasst. Es zeigte sich, dass Alter, initialer Karnofsky-Index und das Aus-maß der Tumorresektion in unserem Patientenkollektiv zu signifikant unterschiedli-chen 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten führten. Dieses traf, insbesondere hinsichtlich der adjuvanten Therapieform, für die Gruppe der makroskopisch vollre-sezierten, aber auch für die Gruppe der nur teilresezierten Patienten zu. Insgesamt ergaben sich für Patienten unter 50 Jahren, mit einem Karnofsky-Status von über 70 Punkten und einer makroskopisch vollständigen Tumorresektion, anschließender konkomitanter Radiochemotherapie und angeschlossener Temozolomid Monothera-pie, die höchsten 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten.

Gesamtüberleben

(signifikant günstige Einflussgrößen)

Einflussgröße Chi-Quadrat-Test P Subgruppe 1-Jahres

Überle- benswahr-scheinlichkeit (%)

Altersgruppen 49,00 < 0,0001 < 50 Jahre 62

Karnofsky-Index 17,22 0,00018 > 70 Punkte 73

Resektionsausmaß 30,61 < 0,0001 makroskopisch vollständige

Re-sektion 53

Kombination Alter und

Karnofsky-Index 59,45 < 0,0001 KI≥70 Punkte und Alter <70 Jahre 57 Adjuvante Therapie

insgesamt 26,48 < 0,0001 TMZ konkomitant und anschl.

Monotherapie TMZ 75

Adjuvante Therapie bei

Teilresezierten 14,147 0,00084 TMZ konkomitant und anschl.

Monotherapie TMZ 60

Adjuvante Therapie bei

makr. Vollresezierten 31,74 < 0,0001 TMZ konkomitant und anschl.

Monotherapie TMZ 86

Jahrgänge vor und nach Einführung der konko-mitanten

Radiochemo-therapie

4,55 0,0328 Nach Einführung der

konkomitan-ten Radiochemotherapie 43

Tab.10: Signifikante Ergebnisse für die einzelnen Subgruppenanalysen zusammengefasst.

4 Diskussion

Das Glioblastom ist der häufigste hirneigene Tumor im Erwachsenenalter. Bis heute erfordert der schnelle und fatale Verlauf dieser Erkrankung ständig neue randomi-sierte prospektive Studien zur Verbesserung der Überlebenszeit der Patienten. Die Studienergebnisse führten immer wieder zu Neuerungen in den aktuellen Therapie-empfehlungen. Die Umsetzung dieser Erkenntnisse in der Uniklinik Göttingen zog in den Jahren 1998 bis 2004 verschiedene Therapiemodalitäten nach sich, welche sich grundsätzlich an großangelegten prospektiven, randomisierten Studien orientierten.

In der vorliegenden retrospektiven Untersuchung wurden die Ergebnisse verschiede-ner Behandlungsstrategien aufgearbeitet, miteinander verglichen und mit der Daten-lage der internationalen Literatur in Beziehung gesetzt.

4.1 Das Patientenkolllektiv

Das untersuchte Patientenkollektiv setzte sich aus den in den Jahren 1998 bis 2004 in Göttingen histologisch neudiagnostizierten Patienten mit Glioblastomen zusam-men. Da die histologische Diagnosesicherung das entscheidende Einschlusskriteri-um war, wurden die Patienten, bei denen sich bildmorphologisch der dringende Ver-dacht auf ein Glioblastom ergab, jedoch der Allgemeinzustand oder die Patienten-entscheidung keinen operativen Eingriff zuließ, nicht erfasst. Außerdem wurden die Patienten, deren Krankenblatt nicht bezogen werden konnte, oder in deren Kranken-blatt die Dokumentation so lückenhaft war, dass der Einschluss in die Datenanalyse nicht sinnfoll erschien, nicht mit eingeschlossen.

In der Beschränkung des Patientenkollektivs auf neudiagnostizierte Glioblastome unterschied sich diese Arbeit von einer Reihe anderer Untersuchungen, bei denen Glioblastome gemeinsam mit anaplastischen Astrozytomen und den chemosensitive-ren Oligigodendrogliomen untersucht wurden (Shapiro1992, Medical Research Council Brain Tumor Working Party 2001, GMT Group 2002).

4.2 Alter und Karnofsky-Index zum Zeitpunkt der Erstdiagnose

Die 2005 von Stupp et al. veröffentlichte prospektive Studie zur Wirksamkeit der kon-komitanten Temozolomidtherapie hingegen fokussierte sich ebenfalls ausschließlich auf ein Patientenkollektiv erstdiagnostizierter Glioblastome. Da Patienten über eine Altersgrenze von 70 Jahren hinaus nicht in letztere Studie eingeschlossen wurden, war das mediane Lebensalter von 56 Jahren deutlich niedriger als das mediane Alter in unserer Therapiebeobachtung mit 63 Jahren. Auch im Vergleich zu dem in der

Li-teratur beschriebenen Altersgipfel zwischen 50 und 60 Jahren lag der Altersgipfel in unserem nicht randomisierten Patientenkollektiv höher. Der jüngste Patient in unse-rer Untersuchung war 30 Jahre alt, der älteste Patient 85 Jahre. Das Alter eines Pa-tienten war neben dem Karnofsky-Index zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und dem Ausmaß der Tumorresektion ein wichtiger Einflussfaktor hinsichtlich der Überlebens-zeit. Der initiale mediane Karnofsky-Index des Gesamtkollektivs vor der ersten Ope-ration betrug 70%, der schlechteste 20 %. Der Großteil der von uns retrospektiv un-tersuchten Patienten befand sich also zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in einem klinischen Zustand der Selbstversorgung, war aber nicht in der Lage, Arbeit oder an-dere Aktivitäten normal zu verrichten. Oft waren ein fortgeschrittenes Alter (über 70 Jahre) und ein vergleichsweise schlechter Karnofsky-Index (kleiner als 70 %) Aus-schlusskriterien für prospektive, randomisierte Studien, so dass diese Patientengrup-pen in vielen Analysen keine Repräsentation fand. In unserer Untersuchung lag der Anteil der über 70-Jährigen bei 34%. Auch der Anteil der Patienten, die einen gerin-geren Karnofsky-Index als 70% hatten, war bei unserem Gesamtkollektiv mit 45%

ebenfalls stark vertreten. In unserem nicht randomisierten Patientenkollektiv zeigte sich, wie in der Literatur beschrieben, dass insbesondere junge Patienten und auch Patienten mit einem hohen Karnofsky-Index zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ins-gesamt die besten Überlebenswahrscheinlichkeiten aufwiesen. Im Rahmen der Sur-vivalanalysen konnten für den Faktor Alter hochsignifikante Unterschiede, sowohl für die Gesamtüberlebenszeit als auch für die klinisch-progressfreie Überlebenszeit und die bildmorphologisch-progressfreie Zeit dargestellt werden. Für den Faktor Kar-nofsky-Index fanden sich signifikante Unterschiede für das Gesamtüberleben, jedoch nicht für die progressfreie Zeit.

4.3 Die Operation

Der erste Schritt bei der Behandlung hochgradiger Gliome, nach neuroradiologi-scher Verdachtsdiagnose, stellte die mikrochirurgische, möglichst vollständige Re-sektion dar. Das Ziel der Operation war zum einen die Diagnosesicherung durch Gewinnung einer Gewebeprobe und die Reduktion der raumfordernden Tumormas-se, ohne Beeinträchtigung der klinisch-neurologischen Funktion. Aufgrund der man-gelnden prospektiven Studienlage galt es teilweise als umstritten, ob die weitestge-hende Resektion einen signifikanten Überlebensvorteil erbringt. Hart et al. verglichen retrospektiv im Rahmen einer Metaanalyse biopsierte und operierte Patienten mit malignem Gliom; Sie behaupteten, dass die mittlere Überlebenszeit sich durch die

radikale Operation nicht wesentlich verlängert (Hart et al. 2000). Aktuellere Untersu-chungen, insbesondere bezogen auf fluoreszenzgestützte Tumorresektion, zeigten hingegen, dass das rezidivfreie Intervall wesentlich von einer bildmorphologisch voll-ständigen Tumorresektion abhängig ist (Stummer et al. 2003). Zudem haben post-operative funktionelle Untersuchungsmethoden wie PET und SPECT gezeigt, dass selbst bei radikaler Operation, aufgrund des infiltrativen Tumorwachstums, Tumor-reste verbleiben und zur unvermeidbaren Rezidivierung der malignen Gliome führen (Weber et al. 1997, Gross et al. 1998). Zudem ist es weiterhin auch aktuell umstrit-ten, ob der fehlende Nachweis eies Kontrastmittel aufnehmenden Resttumors defini-tiv postoperadefini-tiv verbliebenes akdefini-tives Tumorgewebe ausschließt. So haben Untersu-chungen mit Aminosäure-PET gezeigt, dass trotz fehlendem Resttumornachweis im MRT aktives Tumorgewebe mittels PET nachweisbar sein kann. Die hier dokumen-tierten Resektionsausmaße bezogen sich primär auf den schriftlichen Operationsbe-richt. Diese Angaben waren ohne direkte postoperative MRT-Kontrolle schwer objek-tivierbar, fanden jedoch in den Klassifizierungen ‚makroskopisch weitestgehende Re-sektion’ und ‚subtotale ReRe-sektion’ eine adäquate Einteilung.

In unseren Analysen zeigte sich ein deutlicher Überlebensvorteil der Patienten, die eine weitestgehende Operation erhielten, gegenüber Patienten, bei denen nur eine Teilresektion angestrebt werden konnte, und diese wiederum zeigten längere Über-lebenszeiten als die biopsierten Patienten. Diese Ergebnisse waren statistisch hoch-signifikant (p=6,27E-7), wobei man beachten muss, dass die Entscheidung über die operative Maßnahme nicht prospektiv randomisiert erfolgte, sondern die behandeln-den Ärzte zusammen mit dem Patienten die Nutzen und Risiken des Ausmaßes des Eingriffes berieten. Dabei wurden Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand und fortgeschrittenem Alter eher biopsiert, insbesondere wenn der Allgemeinzustand oder die Lokalisation des Tumors limitierend war. Bei eloquenter Tumorlage konnte sich das Ausmaß der Operation nur auf eine Teilresektion beschränken. Betrachten wir die Altersverteilung, so lag in den Gruppen der vollresezierten und teilresezierten Patienten das mediane Alter bei 63 Jahren, in der Gruppe der biopsierten Patienten bei 67 Jahren. Bei der Verteilung der Karnofsky-Indizes war ebenfalls in der Gruppe der vollresezierten Patienten der beste mediane Karnofsky-Index mit 70 Punkten zu verzeichnen. Die Gruppen der teilresezierten und biopsierten Patienten hatten einen medianen präoperativen Karnofsky-Status von 60 Punkten. Dieses reflektierte die Gründe für das operative Vorgehen.

Bei den Patienten, die nicht vollreseziert wurden, zeigte sich zudem eine große Zu-rückhaltung in der Anwendung von adjuvanten Therapien. In der Gruppe der teilre-sezierten lag der Anteil der Patienten, die nicht adjuvant therapiert wurden bei 42 Prozent und bei 33 Prozent in der Gruppe, der biopsierten Patienten. In der Gruppe der vollresezierten Patienten lag der Anteil der Patienten, die keine adjuvante Thera-pie erhielten, bei lediglich 14%. Dieses zeigt, dass in der Gruppe der makroskopisch vollständig resezierten Patienten das Kollektiv zu finden war, das für weiterführende Therapien aufgrund von Tumorlokalisation, neurologischem Zustand und Alter am besten geeignet schien und damit vermutlich weitere positive Prognostikfaktoren auf sich vereinigte. In einer weiteren Analyse bildeten wir 8 Vergleichsgruppen, indem wir zwischen Patienten mit makroskopischer Vollresektion und verbliebenem Rest-tumor unterschieden und diese beiden Gruppen nochmals nach der angewandten adjuvanten Therapie unterteilten (keine adjuvante Therapie, nur Radiatio, Radioche-motherapie und Radiatio mit anschließender CheRadioche-motherapie). Betrachteten wir nun den Einfluß vom Resektionsausmaß auf das Gesamtüberleben stellten wir fest, dass bei den Patienten, die dieselbe adjuvante Therapie erhielten, die Gruppe der vollre-sezierten Patienten immer einen Vorteil im Gesamtüberleben gegenüber der Patien-ten mit verbliebenem Resttumor hatPatien-ten. In unserem PatienPatien-tenkollektiv beobachtePatien-ten wir außerdem, dass die Art der adjuvanten Therapie, bezogen auf das Gesamtüber-leben, scheinbar von größerer Bedeutung war, als das Resektionsausmaß. So schnitten z.B. die Patienten, die makroskopisch vollreseziert waren und keine adju-vante Therapien erhielten, beinahe ebenso schlecht ab wie die Patienten, die einen Resttumor hatten und ebenfalls keine adjuvante Therapie erhielten. Beide Gruppen hatten eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 0 Prozent. Bei den Patien-ten, die eine alleinige Strahlentherapie erhielPatien-ten, hatten die Patienten mit verbliebe-nem Resttumor eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 12% und die Pati-enten, die makroskopisch vollreseziert wurden, eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 31%. Deutlich bessere Ergebnisse zeigten die Patienten, die eine adjuvante Chemotherapie erhielten. Hier lagen die 1-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen 45% bei den Patienten, die einen

Im Dokument Glioblastomtherapie von 1998 bis 2004 in der Universitätsklinik Göttingen (Seite 37-0)