4. Ergebnisse
5.8 Limitationen
5.8.3 Statistische Auswertung
Da in die Studie retrospektiv alle Patienten eingeschlossen wurden, die in dem entsprechenden Zeitraum eine Aortenklappenreimplantation erhielten, war lediglich eine nachträgliche Ermittlung von Patientencharakteristika und somit keine Patientenauswahl beziehungsweise Randomisierung möglich. Somit können unerkannte Einflussgrößen dazu beigetragen haben, dass das Patientenkollektiv nicht uneingeschränkt mit den Ergebnissen der Literatur vergleichbar ist.
Eine weitere Limitation stellt die begrenzte Fallzahl und insbesondere die geringe Zahl an Patienten mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen dar.
Zusammenfassung 53
6 Zusammenfassung
Hintergrund: Als Goldstandard bei der operativen Versorgung der AI bei gleichzeitig bestehendem Aortenwurzelaneurysma dient der prothetische Klappenersatz nach Bentall. Komplikationen wie thrombembolische Ereignisse und Klappenthrombose sowie Nebenwirkungen wie Blutungsneigung im Falle einer notwendigen Antikoagulation bei mechanischen Klappen oder das Risiko der Klappendegeneration bei biologischen Klappen führten zur Suche nach Alternativen. Mit den klappenerhaltenden Operationen nach David und Yacoub existieren zwei solcher Verfahren. Sind die Taschen der AK in gutem Zustand, kann die native Klappe durch diese Operationstechniken erhalten werden.
Da bislang lediglich einzelne mittelfristige und Langzeitergebnisse dieser Operationsmethoden zur Verfügung stehen, untersuchten wir Nachbeobachtungsergebnisse bezüglich einzelner Endpunkte bei Patienten, die nach der Methode von David im UHZ operiert wurden.
Methoden: In die retrospektive Einzelzentrumsstudie wurden 83 Patienten eingeschlossen, die zwischen 12/2001 und 12/2009 am UHZ nach der Reimplantationsmethode nach David operiert wurden.
In der Auswertung der Ergebnisse gingen wir insbesondere auf mögliche Unterschiede zwischen Marfan-Patienten und Nicht-Marfan-Patienten ein.
Weiterhin untersuchten wir das Patientenkollektiv hinsichtlich möglicher Prädiktoren für die Freiheit von definierten klinischen Endpunkten.
Ergebnisse: Das mittlere Alter betrug 48,6 ± 13,3 Jahre. Der Anteil von Marfan-Patienten betrug 41%, 16,7% der Marfan-Patienten hatten eine bikuspide AK. Der überwiegende Teil der Patienten befand sich im asymptomatischen NYHA Stadium I (60,8%), 68,9% hatten eine normale LV-Funktion und 9,2% wiesen keine AI auf. 11,4% der Eingriffe fanden notfallmäßig wegen AAD statt. Der Median des logistischen EuroSCORE betrug 6,37% (4,65%; 11,87%), wobei sich Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten nicht signifikant unterschieden. Die Klinikmortalität betrug 0%. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum lag bei 35,6 ± 24,8 Monaten.
Drei Patienten verstarben, wobei ein Todesfall klappenassoziiert war. Die Überlebensrate betrug nach 3 und 5 Jahren sowie bei Studienende 100%, 91,4
±5,8% respektive 81,3 ± 10,9%. Die Freiheit von Reoperation lag nach einem Jahr bei 97,2 ± 1,9%, nach drei und fünf Jahren sowie bei Studienende bei 93,1 ± 3,4%.
Die Freiheit von AI > II° betrug nach 1 und nach 3 Jahren 95,7% ± 2,4% respektive 93,9% ± 3,0% beziehungsweise nach 5 Jahren und nach Studienende 89,8% ± 10,9%. Es konnten hinsichtlich dieser Endpunkte keine signifikanten Unterschiede zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten festgestellt werden.
Bezüglich präoperativer prädiktiver Faktoren wurde der Aortenklappenprolaps als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer höhergradigen AI (HR = 11,3; p = 0,044) sowie für die Notwendigkeit eines AKE (HR = 10,3; p = 0,057) identifiziert.
Fazit: Die exzellenten mit prothetischem Klappenersatz vergleichbaren Ergebnisse sprechen für die aortenklappenerhaltende Chirurgie bei ausgewählten Patienten mit gut erhaltener AK. Der klare Vorteil liegt in der geringen Rate an peri- und postoperativen Komplikationen und fehlendem Antikoagulationsbedarf sowie geringer Reoperationsrate bei guten Überlebensraten und guter Klappenfunktion. Auch bei Patienten mit Marfan-Syndrom und bikuspider Klappe sowie Patienten mit AAD liefert die David-Operation ebenso gute Ergebnisse. Die schlechteren Resultate bei präoperativ nachweisbarem Taschenprolaps geben Anlass zu weiteren Studien bezüglich dieser Patientengruppe. Die Indikation zur klappenerhaltenden Operation in dem gezeigten Patientengut sollte demnach in erfahrenen Zentren durchaus liberal gestellt werden.
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Abbildungsverzeichnis 60
8 Abbildungsverzeichnis
Die Zeichnungen für Abb. 1.1, Abb. 1.2 A und B, Abb. 1.6, Abb. 1.7, Abb. 1.8, Abb. 1.9, Abb. 1.10 und Abb. 1.11 wurden von der Künstlerin Brigitte Schulte, Mutter des Verfassers dieser Dissertation, angefertigt und dankenswerterweise zur Verwendung in dieser Arbeit zur Verfügung gestellt.
Die graphische Umsetzung der Abb. 4.9-11 wurde von Herrn Felix Kersten aus dem Insititut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie durchgeführt.
Abb. 1.1: Aortenklappe im Längsschnitt mit distalem Teil des LVOT... 2
Abb. 1.2 A Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der Ventrikeldiastole... 2
Abb. 1.2 B Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der Ventrikelsystole... 3
Abb. 1.3 A+B: Echokardiographische Darstellung der Aortenklappe... 4
Abb. 1.4: Operationssitus eines Patienten mit deutlich erkennbarer Dilatation der Aorta ascendens... 5
Abb. 1.5 A-D: Echokardiographische Bilder eines Patienten mit AI vierten Grades... 8
Abb. 1.6: Aortenklappenersatz mittels klappentragenden Konduits... 11
Abb. 1.7: Aortenklappenerhaltende Chirurgie; Rekonstruktions-Technik nach Yacoub... 12
Abb. 1.8: Aortenklappenerhaltende Chirurgie; Reimplantations-Technik nach David (David I)... 12
Abb. 1.9: David-Operation: Nach Resektion des ektatischen Teils der Aorta ascendens... 13
Abb. 1.10: David-Operation: Nach Präparation der Aortenklappe... 14
Abb. 1.11: David-Operation: Nachdem die Prothese am Anulus fixiert und die Aortenklappe in dieser resuspendiert wurde... 14
Abb. 4.1: Verteilung der NYHA Klassen im Verlauf... 30
Abb. 4.2: Verteilung der AI-Klassen im Verlauf... ... 31
Abb. 4.3: Verteilung der LV-Fkt.-Klassen im Verlauf... 32
Abb. 4.4: Verteilung der LVEDd-Klassen im Verlauf... 32
Abb. 4.5: Kaplan-Meier-Kurve des Gesamtüberlebens... 33
Abb. 4.6: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II°... 34
Abb. 4.7: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von sekundärem AKE... 36
Abb. 4.8: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von klappenbezogenen Komplikationen... 36
Abbildungsverzeichnis 61
Abb. 4.9: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich
des Endpunktes „AI > II°“... 39
Abb. 4.10: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich des Endpunktes „AKE“... 39
Abb. 4.11: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich des Endpunktes „Tod“... 39
Abb. 4.12: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II° getrennt nach kombiniertem gegenüber isoliertem Eingriff... 41
Abb. 4.13: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AKE getrennt nach Prolaps... 42
Tab. 1.1: Ursachenverteilung der chronischen AI anhand zweier Studien... 6
Tab. 1.2: Prävalenz der Aorteninsuffizienz in der Framingham Heart Study... 7
Tab. 1.3: Natürlicher Verlauf der Aorteninsuffizienz... 9
Tab. 1.4: Klassifikation der aktuellen David-Operationen... 13
Tab. 4.1: Patientencharakterisierung... 22
Tab. 4.2: Echokardiographische Messwerte und hämodynamische Parameter.. 23
Tab. 4.3: Komorbiditäten... 24
Tab. 4.4: Mediane intraoperativer Daten... 25
Tab. 4.5: Zusätzliche Eingriffe am Herzen... 27
Tab. 4.6: Perioperative Komplikationen... 28
Tab. 4.7: Mediane postoperativer Zeiten... 29
Tab. 4.8: Drainagevolumen, Transfusionsprodukte und Katecholaminbedarf... 29
Tab. 4.9: Univariate Regressionsanalyse... 37
Tab. 4.10: Multivariate Regressionsanalyse... 38
Tab. 5.1: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens nach Aortenklappen- Reimplantationen... 43
Tab. 5.2: Peri- und postoperative Komplikationen im Vergleich... 45
Tab. 5.3: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens von Marfan-Patienten als Vergleich zwischen Bentall-Prozedur und David-OP... 46
Tab. 5.4: Studienergebnisse bezüglich der Häufigkeit von Reoperation im Vergleich zwischen Remodeling und Reimplantation... 50
Danksagung 62
9 Abkürzungsverzeichnis
2-D Zweidimensional
AAD Stanford Typ A Aortendissektion Abb. Abbildung
ACC American College of Cardiology AHA American Heart Association AI Aorteninsuffizienz
AK Aortenklappe
AKE Aortenklappenersatz AKS Aortenklappenstenose ASD Vorhofseptumdefekt
ASE American Society of Echocardiography AV Atrio-ventrikular
BMI Body-Mass-Index
CABG Coronary Artery Bypass Graft
COPD Chronisch- obstruktive Lungenerkrankung
cm Zentimeter
cw Continuous wave
d Tage
EAE European Association of Echocardiography EF Ejektionsfraktion
EROA effective regurgitant orifice area ESC European Society of Cardiology
EuroSCORE European system for cardiac operative risk evaluation
h Stunden
HIV Humanes Immundefizienz-Virus IVSd Interventrikuläre Septumdicke
IL Illinois
kg Kilogramm
k.A. Keine Angaben
KHK Koronare Herzkrankheit
LV Linker Ventrikel / linksventrikulär / den linken Ventrikel betreffend LVEDd Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
LVOT Linksventrikulärer Ausflusstrakt
m2 Quadratmeter
Max Maximum
Danksagung 63
mg Milligramm
MI Mitralinsuffizienz
MK Mitralklappe
Min Minimum
ml Milliliter
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
ms Millisekunde
NaCl Natriumchlorid
NYHA New York Heart Association
OP Operation
P Druck
PFO Persistierendes Foramen ovale PISA Peak isovelocity surface area Pmax Maximaler Druckgradient Pmean Mittlerer Druckgradient
SD Standardabweichung
STJ Sinotubulärer Übergang (engl. sinotubular junction) Tab. Tabelle
TEE Transösophageale Echokardiographie TI Trikuspidalinsuffizienz
TIA Transiente Ischämische Attacke TTE Transthorakale Echokardiographie
UHZ Universitäres Herzzentrum der Universitätsklinik Eppendorf USA Vereinigte Staaten von Amerika
v Geschwindigkeit
VC Vena contracta
VSD Ventrikelseptumdefekt
WA Wyoming
WHO Weltgesundheitsorganisation
y Jahr
z.B. Zum Beispiel Z.n. Zustand nach
Danksagung 64
10 Danksagung
Mein Dank gilt insbesondere meinen Eltern Brigitte und Klaus Schulte, ohne deren beispiellose Unterstützung für mich das Studium der Medizin und die Möglichkeit der Promotion nicht möglich gewesen wären und denen ich diese Arbeit widme.
Die großartigen Zeichnungen aus der Hand meiner Mutter verdienen besondere Erwähnung. Auch haben meine Eltern dankenswerterweise das Korrekturlesen übernommen.
Weiterhin gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. Dr. Reichenspurner, unter dessen Aufsicht diese Arbeit und die damit verbundene Studie angefertigt wurde, und Herrn Dr. Lenard Conradi, der als Betreuer dieser Dissertation immer ein geduldiger und hilfsbereiter Ansprechpartner war.
Danken möchte ich außerdem Frau Dr. Meike Rybczynski, die als Ansprechpartnerin für Belange bezüglich der Marfan-Patienten und der Echokardiographie eine wesentliche Stütze darstellte sowie Herrn Prof. Dr. Yskert von Kodolitsch für die Unterstützung bei der Beschaffung Marfan-Patienten-bezogener Daten.
Auch Herrn Dr. Matti Adam und Frau Dr. Malgorzata Knap gilt mein Dank für die Unterstützung im Umgang mit der Echokardiographie.
Außerdem danke ich Frau Nicole Sprathoff für die technische und organisatorische Hilfe in der Durchführung der Datenerhebung und Durchführung der Studie.
Darüber hinaus bedanke ich mich bei folgenden Personen für die gute Zusammenarbeit sowie inhaltliche Unterstützung:
- Den MitarbeiterInnen der Ambulanz des UHZ
- Den MitarbeiterInnen der kardiochirurgischen Operationsabteilung - Den Kardiotechnikern
- Herrn Jan Felix Kersten vom Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie