Sensitivit ¨at und Spezifit ¨at, Vorhersagewerte

Die Sensitivit¨at der ec 3D-MRV lag bei dieser Untersuchung mit 85,7 % deutlich h ¨oher als die der 2D TOF-MRV mit 71,4 %. Der Wert f ¨ur die

Spezi-fit¨at der ec 3D-MRV betrug 97,2 %, bei der 2D TOF-MRV lag er bei 55,6 %.

Auch bei den Voraussagewerten zeigt sich eine deutliche ¨Uberlegenheit der kontrastmittelunterst ¨utzten, ec 3D-MRV, der positive Vorhersagewert lag bei 0,92 (0,39 f ¨ur die 2D TOF-MRV). Der negative pr¨adiktive Wert lag f ¨ur die ec 3D-MRV mit 0,95 ebenfalls h ¨oher als bei der 2D TOF-MRV (0,83).

40 50 60 70 80 90

2D TOF−MRV ec 3D−MRV

Sensitivität [%]

Abbildung 4.2:Sensitivit¨at von 2D TOF-MRV und ec 3D-MRV

Nach Auswertung der ec 3D-MRV war eine zus¨atzliche bildgebende Dia-gnostik mit 28 % signifikant weniger h¨aufig erforderlich als nach Analyse der 2D-TOF-Bilddaten (in 66 % der F¨alle Empfehlung zus¨atzlicher Bildge-bung; p<0,001).

Die hinreichende diagnostische Beurteilbarkeit konnte durch den Einsatz

40 50 60 70 80 90 100

2D TOF−MRV ec 3D−MRV

Spezifität [%]

Abbildung 4.3:Spezifit¨at von 2D TOF-MRV und ec 3D-MRV

20 40 60 80 100

Sinus sagittalis superior*Sinus sagittalis inferior*Sinus transversus*Sinus rectus Vena galeni* Vena Labbé* Innere Hirnvenen*

Beurteilbarkeit der einzelnen Sinus und Hirnvenen [%]

2D TOF−MRV ec 3D−MRV

Abbildung 4.4:Diagnostische Beurteilbarkeit der einzelnen Sinus und Hirnvenen mittels 2D TOF-MRV und ec 3D-MRV, *p<0, 05.

der ec 3D-MRV signifikant verbessert werden bez ¨uglich der Sinus sagittalis inferior und transversus sowie der inneren Hirnvenen und der Vena Labb´e (p<0,05). Lediglich bez ¨uglich der Beurteilbarkeit des Sinus rectus ließ sich keine signifikante Verbesserung nachweisen.

Insbesondere die diagnostische Beurteilbarkeit des Sinus sagittalis inferior, der Sinus transversus und der Vena Labb´e war in den ec 3D-MRV signifi-kant h¨aufiger gegeben (siehe Abbildung 4.4).

Abbildung 4.5 auf der n¨achsten Seite illustriert die optimierte Darstellung der ven ¨osen Gef¨assanatomie anhand von korrespondierenden Maximum-Intensit¨ats-Projektionen der 2D TOF-MRV (a-b) und ec 3D-MRV (c-d). Die ec 3D-MRV bietet eine verbesserte Aufl ¨osung von Gef¨aßstrukturen, z.B.

des Sinus sagittalis inferior (Pfeil), Sinus sigmoideus (Pfeilspitze) und der Vena Labb´e (gebogener Pfeil).

Abbildung 4.5:Detailbeurteilbarkeit der Hirnvenen-Anatomie. 2D-TOF (a-b) und einer ec 3D-MRV (c-d).

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde in sieben F¨allen die endg ¨ultige Diagnose Sinus- oder Hirnvenenthrombose gestellt (zu Alter, Risiko-faktoren, klinischer Symptomatik und betroffenen Sinus siehe auch die Ubersicht in Tabelle 4.1 auf Seite 49).¨

Eine Meningitis oder Enzephalitis fand sich in vier F¨allen. In weiteren vier F¨allen fanden sich als Ursache der Beschwerden ein isch¨amischer Insult bzw. eine Vaskulitis. Eine Migr¨ane mit Aura lag bei drei Patienten vor.

Bei zwei Patienten fand sich Kopfschmerz in Verbindung mit einer systemi-schen Infektion, bei zwei weiteren Patienten konnte die Erstmanifestation einer genuinen Epilepsie als Grunderkrankung gesichert werden. Jeweils

Abbildung 4.6:MIP-Rekonstruktionen einer 2D TOF-MRV (a) sowie ec 3D-MRV (b) bei klinischem Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose. Der Signalverlust im posterioren Teil des Sinus sagittalis superior (Pfeil) in der 2D TOF MRV (a) t¨auscht eine umschriebene SVT vor. In der entsprechenden Projektion der ec 3D-MRV (b) ist eine regelrechte Darstellung des Sinus sagittalis supe-rior abgrenzbar. Als endg ¨ultige klinische Diagnose dieses Patienten fand sich eine Meningeosis carcinomatosa mit symptomatischer Epilepsie.

ein Patient war betroffen von einer Meningeosis carcinomatosa, einer zu-vor unerkannten Sinusitis und Hochdruckkopfschmerz bestand bei weite-ren drei Patienten.

Zur Bestimmung der endg ¨ultigen Diagnose wurden die in den Patienten-akten hinterlegten Entlassungsberichte ausgewertet. Bei f ¨unf der sieben Patienten mit einer Sinus- oder Hirnvenenthrombose wurde die Diagnose durch eine digitale Subtraktionsangiographie oder eine CT-Angiographie best¨atigt.

Abbildung 4.7:Externe MR-Bildgebung (a-c) incl. 2D TOF-MRV (c) sowie ec 3D-MRV (d) bei einem 43-j¨ahrigen Patienten, zugewiesen mit dem V.a. auf Sinusven-enthrombose. (a-b) Erh ¨ohte Signalintensit¨at (Pfeil) in der FLAIR-Sequenz (a), fehlendes Flow-Void (Pfeil) innerhalb das linken Sinus transversus im T1w-Spinecho-Bild (b) und Minderkontrast des Sinus transversus in der 2D TOF-MRV (c) – im ausw¨artigen MR-Befund als bildgebendes Korrelat einer Sinusvenenthrombose beschrieben. (d) Die ec 3D-MRV schliesst bei regelrechtem Sinus transversus-Kontrast eine Sinusvenenthrombose aus, so dass auf eine antikoagulatorische Therapie verzichtet werden konnte.

Tabelle4.1:DemographischeDaten,Risikofaktoren,klinischeSymptomeundbetroffeneGef¨assederPatientenmitgesicherterSinus- oderHirnvenenthrombose Pat.AlterGeschlechtRisikofaktorenKlinischeSymptomeLokalisation 117weiblichoraleKontrazeption,Kopfschmerz,Labb´escheVene, RauchenAphasie,Sinustransversusund SomnolenzSinussigmoideuslinks 238weiblichkeineKopfschmerz,Sinussagittalissuperior, HemipareseSinustransversusund Sinussigmoideuslinks 358weiblichkeineKopfschmerzSinustransversusund Sinussigmoideusrechts 445weiblichoraleKontrazeptionKopfschmerz,Sinustransversusund bilateralesPapillen¨odemSinussigmoideuslinks 530weiblichoraleKontrazeption,Kopfschmerz,Sinussagittalissuperior RauchenbilateralesPapillen¨odem 643weiblichThrombophilieKopfschmerz,Labb´escheVene (Prothrombin-Mutation)FokaleAnf¨alle, Aphasie 730weiblichoraleKontrazeption,Kopfschmerz,Sinussagittalissuperior, RauchenHemipareseSinustransversusrechts

Die Diagnosestellung und auch der sichere Ausschluß einer Hirn- oder Si-nusvenenthrombose sind eine Herausforderung f ¨ur die bildgebenden Ver-fahren und f ¨ur die betroffenen Patienten von großer Wichtigkeit – eine defi-nitive Diagnose ist Voraussetzung f ¨ur eine korrekte Therapie. In den letzten Jahren hat sich neben dem langj¨ahrigen Goldstandard der digitalen Sub-traktionsangiographie und der CT-Angiographie die MR-Angiographie in Gestalt der ven ¨osen TOF-Angiographie einen wichtigen Platz in der Diagnostik dieser Erkrankung erarbeitet. Sie kann als Standardverfah-ren angesehen werden. Die Angiographie, insbesondere die 2D TOF-Venographie, hat jedoch prinzipbedingte Limitationen. Diese treten insbe-sondere bei Anwendung am ven ¨osen System in Erscheinung. Deshalb ist einige Aufmerksamkeit auf eine kontrastmittelgest ¨utzte MR-Venographie gelenkt worden.

Die wichtigsten methodenbedingten Limitationen der Time-of-Flight-Technik betreffen einen m ¨oglichen Signalverlust in den Hirnvenen und Sinus. Dies birgt die Gefahr der Fehlinterpretation der Signalredukti-on als Thrombus. InsbesSignalredukti-ondere anatomische Strukturen, die ann¨ahernd parallel zur Ebene des gew¨ahlten TOF-Blockes verlaufen, werden durch den l¨angeren Aufenthalt in der Schicht und durch die relative geringe Str ¨omungsgeschwindigkeit zunehmend ges¨attigt. Hierdurch tragen sie zunehmend weniger zum intravasalen Signal bei und t¨auschen hierdurch unter Umst¨anden einen thrombusbedingten Signalverlust vor.

Die invasive konventionelle Angiographie kommt auf Grund der metho-disch immanenten Risiken u.a. bei Patienten mit (pr¨a-)terminaler

Nieren-insuffizienz, bekannter Kontrastmittelallergie oder Gerinnungsst ¨orungen etc. nicht in Betracht. Aufgrund der Strahlungsbelastung und Invasivit¨at wird dieses Verfahren in Kindheit, Jugend und Schwangerschaft nur in wenigen Ausnahmef¨allen sowie nach strengster Indikationsstellung ein-gesetzt, z.B. zur Behandlung einer arterio-ven ¨osen Fehlbildung (AVM) im Kindesalter mit Zeichen der kardialen Dekompensation.

Aufgrund der Notwendigkeit eines arteriellen Zugangsweges sind als po-tentielle Komplikationen der arteriellen Punktion die Risiken einer Nach-blutung, einer Infektion, der Ausbildung von arterioven ¨osen Fisteln oder Pseudoaneurysmata dem Patienten im Aufkl¨arungsgespr¨ach explizit zu benennen. Dar ¨uber hinaus beinhaltet die Gabe jodhaltiger Kontrastmit-tel das Risiko von Nebenwirkungen im Hinblick auf die Nierenfunktion und bei Vorliegen einer Schilddr ¨usen ¨uberfunktion sowie die Gefahr aller-gischer Reaktionen.

Die Inzidenz vor ¨ubergehender neurologischer Defizite in der Folge einer DSA betr¨agt etwa 1-2,3 %. Die Inzidenz bleibender neurologischer Defizite nach einer zerebralen Angiographie wird in der Literatur mit 0,4 %–0,5 % angegeben (Heiserman et al. 1994; Leffers et al. 2000). Bendszus et al. wie-sen allerdings in bis zu 44 % der F¨alle bei Patienten mit vaskul¨aren Risi-kofaktoren klinisch stumme Embolisationen mittels diffusionsgewichteter MR-Aufnahmen nach (Bendszus et al. 1999).

Eine große retrospektive Analyse von 19.826 zerebralen Angiographien aus den Jahren 1981 bis 2003 von Kaufmann et al. zeigte in 2,63 % der F¨alle neurologische Komplikationen, in 0,14 % mit bleibenden Defiziten. Die mit 4,2 % h¨aufigste Komplikation bestand in H¨amatomen im Punktionsbereich (Kaufmann et al. 2007).

Die Studie von Leffers et al. 2000 zeigte bei 14,7 % der untersuchten Pati-enten nicht-neurologische Komplikationen, wobei hierf ¨ur in den meisten F¨allen Leistenh¨amatome verantwortlich waren.

Zielsetzung vorliegender Arbeit war die Evaluierung einer kontrastmittel-gest ¨utzten ec 3D-MR-Venographie im Vergleich zum bisherigen

Standard-Zur vergleichenden Bestimmung und Graduierung der diagnostischen Wertigkeit der kontrastmittelverst¨arkten ec 3D-MRV in der Diagnostik von Sinus- und Hirnvenenthrombosen wurden als Parameter die Bildqualit¨at, Spezifit¨at und Zahl diagnostisch hinreichend beurteilbaren Hirnvenen und Sinus sowie die diagnostische Sicherheit, ausgedr ¨uckt durch die Notwen-digkeit weiterer bildgebender Diagnostik zur Diagnosesicherung, herange-zogen.

Hierbei zeigte sich f ¨ur die ec 3D-MRV eine erh ¨ohte Sensitivit¨at (85,7 % vs. 71,4 %) und Spezifit¨at (77,2 % vs. 55,6 %) im Vergleich zur 2D-Time-of-Flight-Venographie. Insbesondere eine optimierte Beurteilbarkeit der Sinus sagittalis inferior und transversus sowie der Vena Labb´e und der inneren Hirnvenen war zu verzeichnen. In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, daß eine zus¨atzliche bildgebende Diagnostik nach ec 3D-MRV in signifikant weniger F¨allen (28 %) im Vergleich zur 2D-TOF-MRV (66 %) er-forderlich war.

Die bekannten, der 2D TOF-MRV innewohnenden Flußartefakte u.a. bei sehr langsamem Fluß mit der Gefahr falsch positiver Befunde insbesonde-re in den Sinus transversus und dem posterioinsbesonde-ren Sinus sagittalis superi-or treten bei der kontrastmittelverst¨arkten ec 3D-MRV nicht auf. Sie bietet durch eine f ¨ur die MTRA einfach handhabbare Subtraktionstechnik einen zeitlichen Vorteil und einen hervorragenden Gef¨aß-Hintergrund-Kontrast.

Die Studienergebnisse von Farb et al. (Farb et al. 2003) sowie die Ergebnisse dieser Studie in bezug auf die verbesserte Darstellung des Sinus sagittalis inferior und des Sinus transversus sowie die insgesamt bessere Bildqualit¨at im Vergleich zur 2D TOF-MRV entsprechen einander.

In der Originalver ¨offentlichung von Farb et al. 2001 und der Arbeit von Rollins et al. 2005 waren die Indikationen, die zur MRV f ¨uhrten sehr un-terschiedlich (Farb et al. 2003; Rollins et al. 2005) und in der Studienpo-pulation besaß die Sinus- oder Hirnvenenthrombose eine geringe Inzidenz

(Rollins et al. 2005). Zudem war eine Bolus-Kontrastmittelgabe nur in ei-ner kleinen Untergruppe von p¨adiatrischen Patienten m ¨oglich und die Be-urteilung der Aufnahmen erfolgte in einem nicht-verblindeten Verfahren (Rollins et al. 2005).

Erstmals 2003 wurde von Farb et al. aus einer urspr ¨unglich f ¨ur die Angio-graphie der Nierenarterien (Maki et al. 1996) und von arterioven ¨osen Mal-formationen (Farb et al. 2001) sowie von spinalen duralen AV-Fisteln be-schriebenen Sequenz (Farb et al. 2002) eine MR-Venographie-Technik mit elliptisch-zentrischer Trajektorie desk-Raumes abgeleitet (Farb et al. 2003).

Diese Technik zeigte gegen ¨uber der Time-of-Flight-Technik einen verbes-serten Kontrast und optimierte Detailaufl ¨osung. Ein wichtiges Detail der hier untersuchten ec 3D-MRV-Sequenz liegt in der verwendeten elliptisch-zentrischen F ¨ullung desk-Raumes.

Bereits Anfang der 1980er Jahre wurde eine spiralf ¨ormige F ¨ullung des k-Raumes beschrieben (Likes 1981). Im Zentrum des k-Raumes als

” Rohda-tenspeicher“ des MRT sind die f ¨ur eine Gef¨aßdarstellung essentiellen Infor-mationen ¨uber den Kontrast abgelegt. Mit einer im Zentrum beginnenden und dann um das Zentrum spiralf ¨ormig verlaufenden Ablage der Daten im k-Raum kann die so wichtige und zeitkritische Kontrastinformation in den wenigen Sekunden der h ¨ochsten Kontrastmittelkonzentration in den Sinus und Hirnvenen optimal erfaßt werden. So kann die Bildqualit¨at zus¨atzlich zur Kontrastverst¨arkung durch das Kontrastmittel noch weiter verbessert werden. Dies zeigt sich in den vorliegenden Daten besonders deutlich an den ven ¨osen Strukturen, die in der 2D-TOF schlechter zu beurteilen waren, z.B. dem Sinus sagittalis inferior oder der Vena Labb´e (siehe Abbildung 4.4 auf Seite 45).

Eine wesentliche Modifikation der hier untersuchten, urspr ¨unglich von Farb et al. beschriebenen Sequenz (Farb et al. 2003) bestand neben der elliptisch-zentrischen k-Raum-F ¨ullung in der Verwendung eines fluoro-skopisch getriggerten Starts der Meßsequenz mit Hilfe eines Bolusscans,

¨ahnlich wie in der Arbeit von Maki et al. (Maki et al. 1996). In der Studie

von Farb et al. aus dem Jahre 2003 wurde ein automatischer Start der Kon-trastmittelstudie mit fest eingestellten acht Sekunden Verz ¨ogerung nach Erreichen der maximalen Konzentration in einem vorher definierten Ziel-volumen (Region of Interest, ROI) benutzt. Die Zielvolumina lagen hier in zwei arteriellen Gef¨aßen (A. carotis und A. basilaris). Die gewonnenen Bilder enthielten neben den Hirnvenen und Sinus auch kontrastierte Arte-rien. Farb et al. empfahlen in ihrer Arbeit auch die ¨Uberpr ¨ufung alterna-tiver Triggerungen der Bildaqkuisition (Farb et al. 2003). Die ungewollte Abbildung arterieller Gef¨aße ist unter Verwendung der im Rahmen der vorliegenden Arbeit benutzten fluoroskopischen Triggerung in H ¨ohe des Confluens sinuum in geringerem Maße gegeben, die Beurteilung dessen war jedoch nicht Gegenstand der Untersuchung. Mit der fluoroskopischen Triggerung war zudem eine von den schwer kalkulierbaren Kreislaufpara-metern des jeweiligen Patienten unabh¨angige, optimale Kontrastierung der Zielgef¨aße sichergestellt. Dem festgelegten Delay von acht Sekunden in der Arbeit von Farb (Farb et al. 2003) steht somit die in der vorliegenden Arbeit benutzte patientenindividuelle Anpassung des Messbeginns durch fluoro-skopische Triggerung gegen ¨uber. Wichtig hierbei ist eine entsprechende In-struktion und eine erh ¨ohte Aufmerksamkeit der MTRA, die jedoch in un-serer t¨aglichen Routine nach diesbez ¨uglichem Training kein Problem dar-stellte. Aufgrund der direkten Abh¨angigkeit der resultierenden Bildqua-lit¨at von der F¨ahigkeit der MTRA, ein exaktes Timing des Starts der Meß-sequenz zu erreichen, sollte der Einarbeitung an diesem Punkt besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, z. B. durch ein dediziertes Training.