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4.1 Präoperative Prädiktoren der akuten Appendizitis und des
Das häufige Auftreten der akuten Appendizitis begründet die Notwendigkeit einer sicheren di-agnostischen Beurteilung eines jeden Chirurgen. Aufgrund der beschriebenen Variabilität der klinischen Manifestation ist eine korrekte Diagnose aber mitunter trotz der bekannten klassi-schen Anzeichen der akuten Appendizitis erschwert. Die Genauigkeit der präoperativen Appen-dizitisdiagnostik wird dabei in der Literatur mit etwa 80 % beziffert, korrespondierend mit ei-ner negativen Appendektomierate um 20 % (Petroianu 2012). Die Betrachtung einzelner präoperativer Prädiktoren soll deren Aussagekraft und Stellenwert innerhalb der Appendizitis-diagnostik ermitteln. Die Vorhersagekraft dieser Parameter hinsichtlich des Schweregrades der Entzündung und eines möglichen komplikationsbehafteten postoperativen Verlaufs ist in der klinischen Routine ebenfalls von Interesse und wird im Folgenden in die Analyse des Stellenwer-tes der einzelnen Prädiktoren einbezogen.
Die Analyse der Ergebnisse dieser Untersuchung zeigt keine Geschlechtsspezifität der akuten Appendizitis. In zahlreichen Studien wird eine Dominanz des männlichen Geschlechts beschrieben (Addiss et al. 1990; Andersson et al. 1999; Laurell et al. 2013; Sadot et al. 2013), welche in diesem Kollektiv nicht bestätigt werden konnte. Eine Appendektomie trotz letztlich histologisch nicht manifester akuter Entzündung wurde in Kongruenz mit Literaturangaben jedoch bei deutlich mehr Frauen als Männern durchgeführt (Junginger und Küchle 1998; Laurell et al. 2013). Dieses Phänomen ist mit der Anzahl der Differentialdiagnosen, welche die Sympto-me einer akuten Appendizitis imitieren können, bei weiblichen im Vergleich zu männlichen Pati-enten zu erklären. In der Literatur werden negative Appendektomieraten von 9 % (Piper et al.
2008) bis 25 % (Andersson et al. 1999) genannt, welche mit den Ergebnissen dieser Untersu-chung vereinbar sind. Mit einem durchschnittlichen Patientenalter von 28 Jahren und einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 10. und 29. Lebensjahr zeigen die Patientendaten einen breite-ren maximalen Manifestationsgipfel als von Addiss et al. beschrieben (Addiss et al. 1990). Auch der Ausschluss negativer Appendektomien modifizierte das Durchschnittsalter des Gesamtkol-lektivs nicht. Analog beschreiben Sahm et al. einen Anstieg des Durchschnittsalters von Appen-dizitispatienten im Zeitraum von 1988 bis 2009. Die demographische Entwicklung Deutschlands mit sinkender Geburtenrate könnte eine Erklärung für diese Altersverschiebung bieten (Sahm et al. 2013), wobei eine Disposition der akuten Appendizitis im Kindes- und jungen Erwachsenen-alter erkennbar bleibt. Ebenso kann spekuliert werden, ob junge Patienten mit unklaren
abdo-minellen Beschwerden eher ein städtisches Krankenhaus als die Universitätsklinik aufsuchen und somit die Durchführung dieser Studie an einer Universitätsklinik als Erklärung für das Phä-nomen der untypischen Altersverteilung des Kollektivs dienen kann. Hohes Alter und männli-ches Geschlecht waren im untersuchten Kollektiv häufiger mit schwerem Entzündungszustand und komplikativem postoperativem Aufenthalt assoziiert. Zahlreiche Publikationen berichten übereinstimmend von vermehrt fortgeschrittenen Appendizitisbefunden bei Männern im Ver-gleich zu Frauen (Sadot et al. 2013; Obinwa et al. 2015). Hinsichtlich einer Altersdisposition di-vergieren die Quellen. In Abhängigkeit vom untersuchten Patientenkollektiv berichten einzelne Autoren von vermehrt jungen (Obinwa et al. 2015) oder älteren Patienten (Andersson et al.
1999; Sadot et al. 2013) mit Appendixperforation. Mit einem Anteil histologisch bestätigter Ap-pendixperforationen von unter 10 % liegt die Perforationsrate des Gesamtkollektivs unter dem in Publikationen beschriebenen Anteil perforierter Appendizitiden von bis zu 20 % (Zielke 2002). Nur in einer Studie konnte eine ausgesprochen niedrige Perforationsrate von 3,7 % nachgewiesen werden (Junginger und Küchle 1998). Die niedrige Perforationsrate des Kollektivs in dieser Studie mag Ausdruck der im hiesigen Zentrum herrschenden Philosophie einer groß-zügigen Indikationsstellung zur Exploration und Appendektomie sein.
Aus der Betrachtung der Schmerzdauer lässt sich im untersuchten Patientenkollektiv wie auch in den Ergebnissen von Laurell et al. kein sicherer Prädiktor einer akuten Appendizitis er-mitteln (Laurell et al. 2013). Mittlere Beschwerdedauern von 8 bis 16 Stunden zeigten in Über-einstimmung mit Andersson et al. eine gewisse Vorhersagekraft für eine akute Appendizitis (Andersson et al. 1999). Länger als 24 Stunden bestehende Schmerzen verminderten die Wahr-scheinlichkeit einer akuten Appendizitis zwar etwas, jedoch beklagte fast die Hälfte der Patien-ten mit letztlich bestätigter akuter Entzündung derart lang andauernde Beschwerden. Dieser Sachverhalt ist mit dem klassischen Symptomverlauf der akuten Appendizitis zu erklären. Typi-scherweise durchlebt der Patient zunächst diffuse, jedoch leichte viszerale Bauchschmerzen, die nicht die unmittelbare Notwendigkeit einer ärztlichen Konsultation oder gar stationären Vor-stellung nahelegen. Erst nach Stunden erfolgt die Intensivierung und Verlagerung der Be-schwerden in den rechten Unterbauch im Sinne eines somatischen Schmerzes, die den Patienten zur Inanspruchnahme medizinischer Hilfe veranlasst. Zwei Publikationen nennen einen Zeit-raum von 12 bis 48 Stunden, in welchem sich ein Großteil der Patienten in der Regel zur ärztli-chen Vorstellung entschließt (Wagner et al. 1996; Boenigk et al. 2012). Andere Autoren postulie-ren eine Abnahme der Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis nach einer Symptomdau-er von übSymptomdau-er 48 Stunden (AndSymptomdau-ersson et al. 1999; Laurell et al. 2013), wobei ein VSymptomdau-ergleich mit den Daten dieser Untersuchung aufgrund der fehlenden Unterteilung der Patientengruppe mit
län-Diskussion
1999; Laurell et al. 2013), wobei die Abwesenheit dieser Symptome, wie den Ergebnissen zu entnehmen ist, keinesfalls den Ausschluss einer akuten Appendizitis zulässt. Während Schmerzwanderung, Übelkeit und Erbrechen im untersuchten Patientenkollektiv ebenfalls prä-diktiv für einen fortgeschrittenen Appendizitisbefund waren, berichten Obinwa et al. von einer unzureichenden Aussagekraft dieser Parameter in der Differenzierung von Appendizitisstadien (Obinwa et al. 2015). Zudem konnte keine Assoziation mit einer vermehrten Komplikationsrate insbesondere für die beiden letztgenannten Parameter im untersuchten Patientenkollektiv nachgewiesen werden.
Trotz des hohen Stellenwertes der klinischen Untersuchung innerhalb der Appendizitisdi-agnostik ist ihre Aussagekraft und Zuverlässigkeit den Ergebnissen dieser Studie zufolge einge-schränkt. Dies räumen auch Andersson et al. ein, welche ihr dennoch einen höheren Stellenwert als der alleinigen Anamneseerhebung zuerkennen (Andersson et al. 1999). Im Kollektiv konnte der Nachweis einzelner positiver Appendizitiszeichen eine akute Appendizitis weder mit absolu-ter Sicherheit prognostizieren noch ausschließen. Nur Peritonismus wurde deutlich häufiger bei Patienten mit akuter Appendizitis nachgewiesen. Analog messen Andersson et al. den Anzeichen peritonealer Reizung einen hohen Stellenwert in der Appendizitisdiagnostik bei (Andersson et al. 1999). Insbesondere Abwehrspannung, Loslassschmerz und Schmerzen im rechten Unter-bauch zeigen in anderen Publikationen eine deutliche Assoziation mit einer akuten Appendizitis (Laurell et al. 2013; Obinwa et al. 2015). Die Ergebnisse dieser Untersuchung konnten das nicht bestätigen, auch wenn Loslassschmerz und Abwehrspannung im direkten Vergleich mit anderen typischen Appendizitiszeichen höhere Treffsicherheiten aufwiesen. Schmerzen im rechten Un-terbauch wurden mit gleicher Häufigkeit bei Patienten mit und ohne akute Appendizitis diagnos-tiziert. Daraus lässt sich der Stellenwert dieses „Leitsymptoms“ als notwendige, jedoch nicht hinreichende Bedingung für die Diagnose einer akuten Appendizitis ableiten, welche zur Erwä-gung der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis führen sollte. Die Ergebnisse dieser Un-tersuchung decken sich mit der Schlussfolgerung von Petroianu, nach der typische Appendizitis-zeichen in der Regel bei weniger als 40 % der Appendizitispatienten nachgewiesen werden kön-nen (Petroianu 2012). Letztlich sollte ein fehlender Nachweis der klassischen Appendizitiszei-chen demnach nicht zum sofortigen Ausschluss der Diagnose einer akuten Appendizitis verlei-ten. Innerhalb der Patienten mit perforierter Appendizitis war in dieser Untersuchung eine Ten-denz zu vermehrt ubiquitärem Abdominalschmerz mit häufigen Palpationsbeschwerden in allen Bauchquadranten sowie Peritonismus und Abwehrspannung als Symptome des akuten Abdo-mens erkennbar. Analog beschreiben Ditillo et al. vermehrte Abwehrspannung und Schmerzen außerhalb des rechten Unterbauches im Zusammenhang mit perforierten Appendizitiden (Ditil-lo et al. 2006). Ähnliche, jedoch statistisch nicht signifikante Ergebnisse zeigte in der vorliegen-den Studie die klinische Untersuchung der Patienten mit postoperativen Komplikationen. Auch Obinwa et al. konnten anhand der klinischen Untersuchung keinen eindeutigen Prädiktor für
postoperative Komplikationen nachweisen (Obinwa et al. 2015). Im untersuchten Kollektiv wurden typische Appendizitiszeichen seltener bei Patienten mit komplikativem als mit postope-rativ regulärem Verlauf nachgewiesen, wobei vergleichbare Ergebnisse in der Literaturrecher-che nicht auffindbar waren. MögliLiteraturrecher-cherweise führt ein fehlender Nachweis von Appendizitiszei-chen zu einer zögerliAppendizitiszei-chen Operationsindikationsstellung, welche eine Progression der Entzün-dung und in der Folge einen vermehrt komplikativen Genesungsverlauf bedingen kann.
Ein Vergleich der bildgebenden Diagnostik zeigt eine eindeutige Bevorzugung der Abdo-mensonographie gegenüber der Computertomographie an der Universitätsmedizin Göttingen.
Damit wird der Einordnung der Ultraschalluntersuchung als „Schnittbildverfahren der ersten Wahl“ (Binnebösel et al. 2009, S. 579) zugestimmt. Bei mehr als der Hälfte der Appendizitispati-enten konnte sonographisch kein pathologischer Befund nachgewiesen werden und auch in der Literatur wird eine geringe Korrelation zwischen unauffälligem Sonographiebefund und intrao-perativer Appendixbeurteilung beschrieben (Khanal et al. 2008). Zielke et al. konnten des Weite-ren eine starke Behandlerabhängigkeit der korrekten Darstellung einer pathologisch veränder-ten Appendix belegen (Zielke et al. 2001). Die Aussagekraft eines unauffälligen sonographischen Befundes bleibt somit eingeschränkt und erfordert eine differenzierte Beurteilung, die nicht zum definitiven Ausschluss einer akuten Appendizitis führen sollte. Innerhalb der sonographischen Bildgebung war der Nachweis einer pathologischen Kokarde (Franke et al. 1999) oder eines perityphlitischen Abszesses mit hoher Sicherheit für die korrekte Diagnose einer akuten Appen-dizitis vergesellschaftet, doch auch hier konnte aus der nicht erfolgten Darstellung keinesfalls der Ausschluss eines akuten Entzündungsgeschehens geschlussfolgert werden. Anhand dieser Ergebnisse lässt sich in Analogie mit Literaturangaben (Zielke 2002) resümieren, dass bei Dar-stellung eines der oben genannten pathologischen Befunde von einem akut entzündlichen Ge-schehen ausgegangen und die Indikation zur Appendektomie nahegelegt werden kann, während die Darstellung eines unauffälligen sonographischen Befundes nicht zur Verwerfung der Ver-dachtsdiagnose einer akuten Appendizitis führen darf. Postoperative Komplikationen konnten im untersuchten Kollektiv nur mit sonographischem Nachweis eines perityphlitischen Abszesses assoziiert werden. Hingegen schlug sich eine Appendixperforation häufig in darstellbarer freier Flüssigkeit und vermehrter Abszessdarstellung sowie seltenerem Nachweis eines unauffälligen Befundes nieder.
Als alternatives Bildgebungsverfahren zeigt die Computertomographie eine geringe Unter-sucherabhängigkeit, hohe Genauigkeitswerte in der Diagnosestellung der akuten Appendizitis (Binnebösel et al. 2009) und vermag bei richtiger Indikationsstellung die negative Appendekto-mierate zu senken (Zoarets et al. 2014). Der beschränkte Einsatz innerhalb des Gesamtkollektivs
Diskussion
schen Studie (Sahm et al. 2013). Während die Computertomographie in Deutschland daher nicht als standarddiagnostisches Verfahren angesehen wird, findet sie in den USA zunehmende Ver-breitung in der Appendixbeurteilung (Reich et al. 2011). In der Diagnostik der akuten Appendi-zitis spielte die CT-Untersuchung in diesem Kollektiv eine untergeordnete Rolle und wurde letzt-lich nur bei Patienten eingesetzt, bei denen die übletzt-lichen klinischen und diagnostischen Verfah-ren keine zufriedenstellende Beurteilung des Patienten erlaubten, allerdings ernsthafte Symp-tomatik und Befundkonstellation eine zügige Diagnosestellung erforderlich machten. Dies unter-streicht den Stellenwert dieses bildgebenden Verfahrens im Falle der dringlichen Diagnosestel-lung nach Ausschöpfung der Möglichkeiten der Standarddiagnostik (Reich et al. 2011).
Die untersuchten laborchemischen Entzündungsparameter eigneten sich sowohl in der vor-liegenden Untersuchung als auch in anderen Publikationen als Prädiktoren einer akuten oder perforierten Appendizitis (Sadot et al. 2013) sowie postoperativer Komplikationen (Obinwa et al. 2015). Die Leukozytenzahlen bei akuter Appendizitis im Vergleich zu fortgeschrittenem Ent-zündungsbefund mit Appendixperforation waren in vergleichbarem Maße erhöht, was auf die große Vorhersagekraft eines akuten Entzündungsgeschehens schließen lässt. Tendenziell wird eine Leukozytose durch einen schweren Entzündungsverlauf verstärkt, ohne jedoch sichere Rückschlüsse auf das Ausmaß des Entzündungsfortschritts zuzulassen (Grönroos und Grönroos 1999). Ergänzend hierzu korrelierte die Höhe des CRP-Wertes entsprechend der dargestellten Ergebnisse und der Beobachtungen anderer Autoren besser mit dem Fortschritt des Appendi-zitisbefundes (Chung et al. 1996; Sack et al. 2006). In Übereinstimmung mit anderen Publikatio-nen war Fieber mit postoperativen KomplikatioPublikatio-nen (Obinwa et al. 2015) und fortgeschrittenem Appendizitisbefund assoziiert (Sadot et al. 2013)
Obwohl einzelne präoperative Prädiktoren für die Diagnose einer akuten Appendizitis und die Prognose des postoperativen Verlaufs existieren, ist ihre Aussagekraft innerhalb der Diag-nostik eingeschränkt. Die Studienlage divergiert hinsichtlich der Frage nach den wichtigsten präoperativen Parametern, jedoch herrscht auch in Kongruenz mit den Ergebnissen der vorlie-genden Datenanalyse Einigkeit darüber, dass es keinen einzelnen sicheren Prädiktor der akuten Appendizitis gibt. Vielmehr bleibt die klinische Untersuchung in Zusammenschau mit der Anam-nese die Basis der Appendizitisdiagnostik, welche sinnvollerweise um sonographische Bildge-bung, laborchemische Blutuntersuchung und Körpertemperaturmessung ergänzt werden sollte.
Die Kombination typischer Appendizitiszeichen besitzt gemäß Laurell et al. eine erhöhte Aussa-gekraft (Laurell et al. 2013) und insbesondere sonographischer und laborchemischer Befund sollten nicht losgelöst vom klinischen Erscheinungsbild des Patienten bewertet, sondern als er-gänzendes Diagnostikum verstanden werden. Da der Diagnosestellung aber letztlich die indivi-duelle klinische Erfahrung des Chirurgen zugrunde liegt, zeigen sich selbst innerhalb eines Krankenhauses mit eindeutigen chirurgischen Leitlinien behandlerabhängige Unterschiede der negativen Appendektomie- und postoperativen Komplikationsrate (Junginger und Küchle 1998).
Wichtige Parameter, die die korrekte Diagnose einer akuten Appendizitis erhärten können, sind dieser Untersuchungen zufolge mittlere Schmerzdauer, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzwan-derung, Peritonismus, sonographische Darstellung einer pathologischen Kokarde oder eines perityphlitischen Abszesses, Leukozytose und CRP-Anstieg. Zwar ist die Studienlage zu präope-rativen Prädiktoren eines fortgeschrittenen Appendizitisbefundes und postoperativer Komplika-tionen mangelhaft, wie Ditillo et al. bereits 2006 feststellten (Ditillo et al. 2006), doch gewinnt gemäß der Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung ein komplikativer postoperativer Verlauf an Wahrscheinlichkeit bei hohem Alter, männlichem Geschlecht, ubiquitärem Abdominal-schmerz, sonographischer Darstellung eines perityphlitischen Abszesses, Fieber, Leukozytose und deutlichem CRP-Anstieg. Eine progrediente Symptomatik lässt zwar auf einen fortgeschrit-tenen Appendizitisbefund schließen und erhöht die Wahrscheinlichkeit eines postoperativ kom-plikationsbehafteten Verlaufs, doch ist nicht jede Appendixperforation automatisch mit postope-rativen Komplikationen verbunden. Entsprechend kann vermutet werden, dass neben einem fortgeschrittenen Entzündungsbefund auch andere Faktoren wie zum Beispiel patienteneigene Faktoren und Komorbiditäten (Boenigk et al. 2012) sowie Operationstechnik und Erfahrung des Operateurs die postoperative Komplikationsrate beeinflussen.
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