2.2.1 Präinterventionelle laborchemische Untersuchungen
Dem gesamten Patientenkollektiv wurde einen Tag vor der geplanten Intervention Blut zur la-borchemischen Analyse abgenommen. Besonders im Hinblick auf den möglichen, nicht unerheb-lichen periinterventionellen Blutverlust, wurde auf den präinterventionellen Hämoglobin-Wert geachtet. Bei stark anämischen Zuständen wurden Erythrozytenkonzentrate transfundiert, um schwerwiegende hämodynamische Komplikationen bei möglichem Blutverlust zu vermeiden.
Des Weiteren wurden sowohl der Kreatininspiegel als auch die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) kontrolliert, um im Falle einer eingeschränkten Nierenfunktion Kontrastmittel in minimaler Do-sierung zu verabreichen. Eine GFR < 50ml/min wurde als Niereninsuffizienz eingestuft.
Zur Abschätzung der aktuellen Myokardschädigung wurden die Herzenzyme CK-MB und Tro-ponin T präinterventionell bei allen 200 Patienten ermittelt.
2.2.2 Präinterventionelles Elektrokardiogramm
Zur verbesserten Beurteilung des Gesundheitszustandes der Patienten, zum Ausschluss maligner Rhythmusstörungen und zur Evaluation neuer, postinterventionell aufgetretener, schrittmacher-bedürftigen Rhythmusstörungen, wurde präinterventionell bei allen Patienten ein Ruhe-EKG mit 6 Brustwandableitungen (EKG nach Wilson) abgeleitet. Auffällige Lagetypen und Rhyth-musstörungen wurden dokumentiert.
2.2.3 Präinterventionelle bildgebende Untersuchungen 2.2.3.1 Präinterventionelle Echokardiographie
Um nicht nur die aktuelle Pumpleistung und Ejektionsfraktion des Herzmuskels, sondern auch die Beschaffenheit der nativen Aortenklappe, die Klappenöffnungsfläche und den Gradienten über der Aortenklappe besser beurteilen zu können wurde präinterventionell eine Echokardio-graphie durchgeführt.
Aufgrund der besseren Auflösung sollte zur Vermessung des Aortenklappenannulus eine transöso-phageale Echokardiographie (TEE) als Methode der Wahl eingesetzt werden. Im Drei-Kammer-Blick erfolgte die Vermessung des Aortenklappenanulus in der frühen Systole.
Nachteil dieser Methode waren mögliche Verschattungen durch Klappenverkalkungen. Diese li-mitieren die Echokardiographie.
2.2.3.2 Computertomographie der Aorta
Vor der Prozedur mussten sowohl die Zugangswege als auch die native Klappe bezüglich Verkal-kungsgrad, Durchmesser und Beschaffenheit genau beurteilt werden. Zwar ist eine Verkalkung der nativen Klappe eine zwingende Voraussetzung für den Halt der Prothese, eine zu starke Verkalkung stellt jedoch ein hohes Prozedur-Risiko dar. Auch die Klappengröße wurde bereits
2 METHODEN vor dem Eingriff festgelegt.
Zur Vorbereitung erhielt jeder Patient präinterventionell eine EKG-getriggerte multislice Com-putertomographie (MSCT). Das MSCT garantierte einen Überblick über die anatomischen Ver-hältnisse der gesamten Bauchaorta bis zu den Beckenarterien. Auch der Aortenannulus lies sich anhand des MSCT exakt vermessen. Zudem konnten Verkalkungen und Beschaffenheit der Pro-thesenlandungszone beurteilt werden.
Eine akkurate Vermessung des Aortenklappenannulus war eine zwingende Voraussetzung für eine sichere Implantation und ein gutes Interventionsergebnis. Komplikationen, die durch ei-ne Unter-, oder Überdimensionierung der gewählten Prothesengröße verursacht worden wären, konnten so vermieden werden.
Unter normalen anatomischen Verhältnissen ist der Aortenklappenannulus die engste Stelle im Bereich zwischen Aortenklappe und dem linksventrikulären Ausflusstrakt. Der Aortenklappe-nannulus ist jedoch keine eindeutige anatomische Struktur. Eher ist er ein virtueller Ring, der in Höhe der Klappentaschenansatzpunkte liegt.
Zur Vermessung des Aortenklappenannulus sind die transösophageale Echokardiographie (TEE), die multislice Computertomographie und die Vermessung mittels Ballon anerkannt. Das TEE ist eine Methode ohne Strahlen- und Kontrastmittel-Exposition. Jedoch ist die räumliche Auflösung limitiert und Schallschatten können die Vermessung behindern. Die multislice Computertomo-graphie hat eine exzellente räumliche Auflösung, jedoch wird der Patient hierbei durch Strahlen-und Kontrastmittel belastet.
Durch die Untersuchung mittels MSCT konnte auch die periphere Gefäßbeschaffenheit beurteilt-und die geeignete Punktionsstelle definiert werden. Zudem wurde der Kalzifikationsscore der Zugangsgefäße definiert. Score 0 bedeutet keine Kalzifikation, Score 1 beschreibt eine punk-tuelle Kalzifizierung, Score 2 beschreibt eine Kalzifikation die mehr als die Hälfte der Gefäß-Zirkumferenz betrifft, Score 3 bedeutet eine zirkuläre Kalzifizierung.
2.2.3.3 Duplexsonographie der Bein- und Beckengefäße
Um neu aufgetretene Läsionen der A. femoralis communis, A. femoralis superficialis, A. femo-ralis profunda und V. femofemo-ralis postinterventionell als „neu aufgetretene Läsion“definieren zu können, wurde bei allen 200 in die Studie eingeschlossenen Patienten präinterventionell eine Du-plexsonographie der Leistengefäße von erfahrenen Angiologen und Kardiologen durchgeführt.
Die Patienten wurden hierbei hinsichtlich evtl. vorbestehender, durch frühere Interventionen verursachte Läsionen untersucht. Hierzu gehören Dissektionen, vaskuläre Perforationen, Ob-struktionen, AV-Fisteln und Pseudoaneurysmata. Hier verzeichnete vaskuläre Läsionen wurden bei der Auswertung berücksichtigt und gehen nicht ins „Vaskuläre-outcome“ mit ein.
2.2.4 Definition der Punktionsstelle
Um einen Eingriff in Analgosedierung durchführen zu können waren ein sicherer Gefäßzugang und die Möglichkeit eines anschließenden Verschlusses dieses Gefäßes eine zwingende Vorausset-zung. Die Punktionsstelle wurde vor dem Eingriff genau definiert, um eine sichere Platzierung der Gefäßnähte und einen anschließenden korrekten Gefäßverschluss gewährleisten zu können.
Primär sollte die A. femoralis communis punktiert werden. Besonders geeignet war eine Po-sition unterhalb des Leistenbandes und oberhalb der Femoralisgabel. Um ein sicheres Platzieren der Gefäßnähte zu erreichen, sollte vor allem die anteriore Gefäßwand nicht verkalkt sein (Ab-bildung 10 A und B). Ein abknicken der Device Nadel könnte durch arterielle Verkalkungen provoziert werden. Um die genaue Punktionshöhe zu definieren, erfolgte vor der Punktion ein multislice Computertomographie (MSCT).
Als gute Punktionsstellen erwiesen sich Höhen oberhalb Hüftkopfmitte und unterhalb des Lei-stenbandes, direkt in Hüftkopfmitte oder distal der Hüftkopfmitte und oberhalb der Femoralis-gabel (siehe 9). Zur Punktion wurde das Hüftgelenk im strengen posterior-anterior Strahlengang durchleuchtet und an der zuvor im MSCT ermittelten Höhe wurde dann die A. femoralis com-munis in einem 45 Grad Winkel punktiert (siehe Abbildung 11). Sobald der Führungsdraht ein-geführt wurde, konnte eine nochmalige Positionskontrolle unter Durchleuchtung erfolgen (siehe Abbildung 10 C und D).
Auf der kontralateralen Seite wurden ein venöser Zugang für die Schrittmachersonde und ein arterieller Zugang für einen Pigtail-Katheter geschaffen. Auch ein zentraler Venenzugang war über die Leistengefäße möglich.
Abbildung 9: Geeignete Punktionsstellen (imaging.onlinejacc.org Website, modifiziert)
Abbildung 10: Darstellung des Gefäßzuganges mittels MSCT
2 METHODEN
Abbildung 11: Punktionstechnik
2.2.5 Verschluss der Punktionsstelle in paralleler-Naht-Technik
Noch bevor die große Zugangsschleuse in die A. femoralis communis eingeführt wurde, wurden die Gefäßnähte platziert. Hierzu wurde bei allen an der Studie teilnehmenden Patienten das ProGlide-System der Firma Abott gewählt. Im Sinne einer Modifikation der Nahttechnik erfolg-te hierbei das Setzen der ProGlide-Näherfolg-te parallel, anstatt überkreuzt. Die erserfolg-te Naht wurde in der linken Gefäßhälfte platziert, parallel dazu erfolgte nun auf der rechten Seite des Gefäß das Platzieren der Naht. Wichtig war, dass das ProGlide-System hier niemals gedreht, sondern nur parallel verschoben wurde. Eine Interventionsschleuse konnte dann in der Mitte zwischen den davor gelegten Nähten vorgeschoben werden (siehe Abbildung 12 A, B und C).
Nach Schleusenzug wurde der zuerst gelegte Knoten mit dem Zugfaden in Richtung Gefäßwand gezogen. Anschließend konnte der Knoten mit dem Faden-Pusher zugezogen werden. Danach erfolgte der Verschluss der zweiten Naht in gleicher Weise. Erst als eine akkurate Blutstillung erzielt worden war, wurde der Führungsdraht aus dem Gefäß gezogen. Konnte keine ausreichen-de Blutstillung erreicht werausreichen-den, so bestand die Möglichkeit eine dritte Gefäßnaht, zwischen ausreichen-den bereits vorhandenen Nähten, zu platzieren (siehe Abbildung 12 D). Eine gute Perfusion und Hämostase der Interventionsseite wurde mittels Angiographie bestätigt.