Patienten mit RLS - Demographische Daten des Patientenkollektivs

4.1 Demographische Daten des Patientenkollektivs

4.1.4 Patienten mit RLS

In dem gesamten Patientenkollektiv von 398 Probanden befanden sich 31 Personen (7,8%), bei denen die Minimalkriterien zur Diagnosestellung des RLS, unabhängig davon, ob es sich um die primäre oder sekundäre Form handelte, aus neurologischer Sicht erfüllt wurden. Es waren 10 Männer (32,3%) und 21 Frauen (67,7%). Vier Männer und 10 Frauen klagten zusätzlich über Schlafstörungen. Bei insgesamt neun Patienten konnte eine positive Familienanamnese erhoben werden; acht Patienten konnten keine Angabe zu dieser Frage machen. Drei der 21 Frauen waren kinderlos, drei hatten ein Kind, sieben zwei Kinder, fünf drei Kinder und drei vier oder mehr Kinder (siehe Tabelle 5).

Tabelle 5: Anzahl der Kinder der 21 RLS-positiven Frauen:

Anzahl der Kinder

0 1 2 3 4 oder mehr

Anzahl der Frauen

3 3 7 5 3

Angabe in Prozent (%)

14,3% 14,3% 33,3% 23,8% 14,3%

Die Prävalenz des RLS stieg in dem Patientenkollektiv mit zunehmendem Alter (siehe Tabelle 6). Die typischen Beschwerden bestanden schon vor dem operativen Eingriff.

Drei Patienten wurden mit einem Dopaminpräparat behandelt, zwei von ihnen wegen des RLS, einer aufgrund eines Morbus Parkinson.

Insgesamt neun Patienten litten an einer mit L-Thyroxin behandelten Hypothyreose, drei Probanden gaben als weitere Allgemeinerkrankungen Depressionen an, zwei einen insulinabhängigen Diabetes mellitus und drei ein Schlafapnoesyndrom. Diese nutzten zur Nacht ein CPAP-Gerät (Continuous Positive Airway Pressure, kontinuierlicher Atemwegsüberdruck).

Keiner der RLS-Patienten litt an einer hypochromen mikrozytären Anämie oder einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.

Tabelle 6: Altersabhängige Prävalenz vom RLS bei 398 operativ versorgten Patienten mit Allgemeinanästhesie, SPA, Lokalanästhesie und peripherer Regionalanästhesie:

Altersgruppe Anzahl der Patienten Patienten mit RLS %

18-20 10 0 0

21-30 46 1 2,2

31-40 44 2 4,6

41-50 60 7 11,7

51-60 77 9 11,7

61-70 88 9 10,2

71-80 57 3 5,3

81-90 16 0 0

45 5. Diskussion

Obwohl das RLS seit mehreren hundert Jahren eine bekannte chronische neurologische Erkrankung ist, die bei bis zu 10% der Gesamtbevölkerung gefunden werden kann (Berger et al. 2004), ist sie insgesamt eine sehr wenig bekannte und erforschte Erkrankung, deren Bedeutung lange Zeit unterschätzt wurde und welche besonders in den letzten Jahrzehnten immer mehr in den Fokus der Aufmerksamkeit rückt (Högl et al. 2005).

Dass die SPA in 8% der Fälle einer der auslösenden Faktoren des RLS sein soll, wie es in der Studie von Högl et al. (2002) beschrieben wird, scheint auf den ersten Blick unwahrscheinlich, da die Schlussfolgerung daraus wäre, dass eine scheinbar sehr häufig auftretende Komplikation eines Narkoseverfahrens über einen so langen Zeitraum übersehen worden ist.

Die SPA ist ein seit hundert Jahren angewandtes Standardverfahren in der Anästhesie, und es liegen keine weiteren Studien vor, die einen ähnlichen Zusammenhang von SPA und RLS beschreiben.

Grund hierfür könnte sein, dass weder der ärztliche Kollege, noch der Patient selbst postoperativ aufgetretende RLS-typische Symptome mit der SPA in Zusammenhang gebracht hat, und dieser erst durch genaueres Erfragen mit standardisierten Fragebögen aufgefallen wäre.

In der vorliegenden Arbeit sollte der Einfluss verschiedener Anästhesieformen auf das RLS untersucht werden. Hierzu wurden Patienten, die entweder eine Allgemeinanästhesie oder eine SPA bekamen, einer präoperativen und zwei postoperativen Befragungen mit einem standardisierten Fragebogen unterzogen und beobachtet, ob es zu einer Exazerbation bereits bestehender Symptome oder zu einem erstmaligen Auftreten eines RLS kam. In die Studie aufgenommen wurden neben Patienten mit SPA auch solche mit Allgemeinanästhesie, um ggf. andere Faktoren wie das chirurgische Trauma mit lokalen Entzündungsreaktion (Nemeth

und Ganz 2006) oder die allgemeine Umstellung während des Krankenhausaufenthaltes mit Immobilisation (Michaud et al. 2002a), die möglicherweise einen Einfluss auf die Entstehung des RLS haben, mit in Betracht zu ziehen.

Nach Auswertung der Daten konnte gezeigt werden, dass in keiner der beiden Patientenkollektive das RLS perioperativ ausgelöst oder verstärkt wurde, und somit die Ergebnisse der Studie von Högl et al. (2002) nicht erhärtet werden konnten.

Im Folgenden sollen die Resultate mit der bereits veröffentlichten Studie verglichen werden, um Aufschluss über Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu dieser Studie zu geben, sowie mögliche Einflussfaktoren und Erklärungsansätze für die unterschiedlichen Ergebnisse zu liefern, da sich zwischen beiden eine deutliche Diskrepanz zeigt.

Betrachtet man das Patientenkollektiv dieser Studie, stellt man fest, dass es im Hinblick auf die Prävalenz und die Verteilung des RLS repräsentativ ist.

Bei 7,8% der insgesamt 398 Patienten wurde das RLS diagnostiziert, in der Gruppe der SPA waren es 8,2%. Dieses Ergebnis deckt sich mit Ergebnissen anderer Studien, in denen von Prävalenzen zwischen 3-10% ausgegangen wird (Ekbom 1945 und 1960; Lavigne und Montplaisir 1994; Phillips et al. 2000; Rothdach et al. 2000).

Auch wenn im Schnitt in allen Gruppen weniger weibliche Probanden befragt wurden als männliche, wurde das RLS bei Frauen doppelt so häufig diagnostiziert, und eine mit zunehmendem Alter steigende Prävalenz konnte bestätigt werden (siehe Tabelle 6). Diese Ergebnisse stimmen mit Ergebnissen anderer Studien überein (Berger et al. 2004; Zucconi und Ferini-Strambi 2004). Keine der Frauen war zum Zeitpunkt der Befragung schwanger, so dass die Schwangerschaft als Risikofaktor des RLS nicht berücksichtigt werden musste.

Högl et al. (2002) ermittelten in ihrem Kollektiv von 202 Probanden mit SPA bereits bei 20,3% ein RLS in der Erstbefragung, die, anders als in vorliegender Studie, nicht

präoperativ, sondern erst 48 bis 72 Stunden in der postoperativen Regenerationsphase stattfand. Die Prävalenz von über 20% erscheint im Vergleich zu anderen Stichproben sehr hoch und nicht repräsentativ für die Gesamtbevölkerung, zumal dieselben Autoren in einer später durchgeführten Studie zum RLS einen Wert von 10,6% publizierten (Högl et al. 2005). So wurden zu weiteren Analysen dieser Studie lediglich die 161 Patienten herangezogen, die kein vorheriges RLS aufwiesen. Aus diesem Patientenkollektiv sollen 8,7% im Mittel nach 7,3 Tagen ein vorübergehendes RLS nach SPA entwickelt haben- auch dies ein beachtlicher Wert.

Ein Erklärungsversuch für die Ergebnisse der o.g. Studie könnte einerseits die Tatsache sein, dass die zweite Befragung nur innerhalb weniger Tage nach der Erstbefragung stattfand, so dass der Patient möglicherweise durch die Art der Befragung auf die Beinsymptomatik „gepolt“ wurde, indem er die unterschiedlich gewichtete Relevanz der einzelnen Fragen unbewußt wahrnahm. Bei diesem Phänomen aus der Psychologie spricht man von „response bias“, welche zu einer Verzerrung von statistischen Erhebungen bei der Auswertung von Fragebögen führt.

Der Befragte antwortet bei sich wiederholenden Fragen nicht der Wahrheit entsprechend, sondern nach der seiner Meinung nach erwünschten Antwort des Interviewers (Furnham 1986).

In der Studie von Högl et al. (2002) kann davon ausgegangen werden, dass die Patienten ausschließlich zum RLS und dessen Schwere befragt wurden, und die Antworten durch die Art der Befragung somit beeinflußt wurden. Zudem ist auffällig, dass die meisten Patienten RLS-typische Symptome gehäuft bei der zweiten Befragung äußerten. Näheres zur Durchführung der Befragung wurde nicht erwähnt.

Da für die Diagnose des RLS lediglich vier Kriterien erfüllt sein müssen, wurden in unseren Fragebogen zusätzlich Fragen zum Schlaf und zur Gemütslage der

Patienten aufgenommen, und die Patienten wurden darüber aufgeklärt, dass es sich bei der Studie um Untersuchungen zum Einfluss der Anästhesie und Operation auf den Schlaf handele. Hierdurch sollte die Stärke der „response bias“ gering gehalten und ein möglichst genaues Ergebnis erzielt werden.

Andererseits muss für die Beurteilung der Ergebnisse der Studie von Högl et al.

(2002) auch die Zusammensetzung des befragten Kollektivs, das aus 71,3% Frauen, von denen über die Hälfte schwanger war, und aus 28,7% Männern bestand, in Betracht gezogen werden. Aus anderen Studien ist bekannt, dass es in der Schwangerschaft zu einem gehäuft auftretenden RLS kommen kann (Goodman et al.

1988; Manconi et al. 2004). Somit ist davon auszugehen, dass es sich bei dem befragten Patientengut nicht um einen repräsentativen Querschnitt durch die Normalbevölkerung handelt, und dies eine Erklärung für die hohe Prävalenz des RLS liefern könnte.

In der Studie wird außderdem nicht beschrieben, inwieweit die postoperative Übelkeit mit Erbrechen, die in 76% der Fälle nach SPA und besonders bei Sectiones beobachtet wird (Santos und Datta 1984; Stein et al. 1997), eine Rolle bei den Patienten gespielt hat. Möglicherweise wurden sie mit zu der Zeit standardmäßig bei postspinal auftretender Übelkeit verwendeten Medikamenten Droperidol oder Metoclopramid- beides Dopaminantagonisten- behandelt (Ward 1989; Foster et al.

1996; Barnes et al. 1982). Nebenwirkung dieser Substanzen ist die sogenannte Akathisie, bei der es zu einer Sitzunruhe kommt, und welche oft nicht eindeutig vom RLS differenziert werden kann (Walters et al. 1991). Außerdem kann die Gabe dieser Medikamente auch zu einer Verstärkung der RLS-Symptomatik führen (Winkelmann et al. 2001).

In vorliegender Studie wurden Patienten mit erhöhtem Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen gemäß der Leitlinien mit einem Cortisonpräparat oder Serotoninantagonisten vorbehandelt, um das Auftreten der oben beschriebenen

Symptomatik nach der Operation so gering wie möglich zu halten (Rüsch et al.

2005). Kam es dennoch zu Symptomen, waren Medikamente erster Wahl Serotoninantagonisten wie Dolansetron oder Ondansetron oder Antihistaminika wie Dimenhydrinat. Metoclopramid kommt nicht mehr zum Einsatz und Droperidol nur in seltenen Fällen, sollten andere Medikamente keine Wirkung zeigen.

In vorliegender Studie entwickelten 10 Patienten aus den Gruppen der Allgemeinanästhesie und SPA eine behandlungsbedürftige Übelkeit und Erbrechen.

Keinem von ihnen wurde ein Dopaminantagonist verabreicht, so dass ein weiterer Faktor, welcher für eine Verschlechterung oder das neue Auftreten eines RLS nach dem Eingriff hätte verantwortlich sein können, ausgeschlossen werden kann.

Opioide kommen in der RLS-Therapie zum Einsatz und führen zu einer Linderung der Symptome (Hening W et al. 1999). Keiner der Patienten aus vorliegender Studie stand unter dauerhafter Opioidtherapie, so dass ein normalerweise postoperativ aufgetretendes RLS maskiert worden wäre.

Auch wenn bei der Anästhesie Opioide zum Einsatz kommen, ist primär nicht von einer Beeinflussung der RLS-Symptome im Sinne einer Unterdrückung auszugehen, da, je nach verwendeter Substanz, die Wirkdauer zwischen weniger als acht Minuten (Remifentanil) und wenigen Stunden (Sufentanil, Fentanyl) liegt. Außerdem lag das Maximum des postoperativ aufgetretenen RLS in der Studie von Högl et al. (2002) bei 7,3 Tagen (95% Konfidenzintervall 4,0 bis 10,6 Tage), so dass die bei der Operation verabreichten Opioide keinen Einfluss auf die erhobenen Daten hatten.

Der Opioidantagonist Naloxon mußte lediglich einem Patienten in vorliegendem Patientenkollektiv in der Aufwachphase verabreicht werden, da es durch Opioidgabe während der Operation zu einer anhaltenden Atemdepression kam.

Naloxon gilt beim RLS als kontraindiziert, da man von einer Beteiligung des Opioidssystems bei der Entstehung des RLS ausgeht und einen positiven Effekt bei Gabe von Opioiden beobachtet (Hening W et al. 1999). Studien haben gezeigt, dass

Naloxon zwar zu einer Verschlechterung der Symptome bei RLS-Patienten führt, die mit Opioiden vorbehandelt sind (Hening et al. 1986). Bei unbehandelten Patienten, denen Naloxon verabreicht wird, kommt es allerdings zu keiner Verschlechterung der Symptomatik (Winkelmann et al. 2001). Auch wird die Wirkung der dopaminergen Therapie nicht negativ durch Naloxon beeinflusst (Tribl et al. 2005).

Obwohl sich in vorliegender Studie kein Patient befand, bei dem durch die Anästhesie ein RLS ausgelöst oder verstärkt wurde, kann nicht völlig ausgeschlossen werden, dass trotz dieses Ergebnisses ein kausaler Zusammenhang besteht. Betrachtet man das gesamte Kollektiv von 398 Patienten, kann man bei einem 99% Konfidenzintervall davon ausgehen, dass das Risiko, durch eine Narkose ein RLS neu zu entwickeln bzw. zu verschlechtern, kleiner als 1,3% ist. Dieser Wert gibt bereits das Maximum der Wahrscheinlichkeit an. Der tatsächliche Wert kann durchaus noch kleiner oder gleich null sein. Eine Betrachtung des gesamten Kollektivs ist gerechtfertigt, da nicht ausser Acht gelassen werden darf, dass nicht nur die Anästhesie, sondern auch andere Faktoren wie die durch die Operation ausgelöste Entzündung (Nemeth und Ganz 2006), die Immobilisation (Michaud et al.

2002a) oder der postoperativ auftretende Eisenmangel, eine Rolle bei der Entstehung des RLS spielen.

Betrachtet man nun gesondert die Patienten mit SPA, von denen ebenfalls keiner postoperativ neu aufgetretene Symptome eines RLS entwickelte, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass ein RLS doch auftreten könte, mit 99% Wahrscheinlichkeit zwischen null und 4,0%. Dieser theoretische Wert liegt allerdings noch deutlich unter dem Wert von 8% aus der Studie von Högl et al. (2002).

Nach Auswertung der Ergebnisse dieser Studie kommen wir zu der Schlussfolgerung, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten des RLS und einer Anästhesie bzw. SPA sehr unwahrscheinlich ist. Hauptursächlich für

die stark voneinander abweichenden Ergebnisse scheinen Unterschiede im methodischen Vorgehen der Studien zu sein.

Es wäre wünschenswert, wenn die Ergebnisse dieser Studie in die Empfehlungen und Leitlinien für Anästhesisten, sowie der Deutschen Restless Legs Vereinigung (RLS e.V.) aufgenommen würden, um Patienten, die unter einem RLS leiden, Bedenken vor einem operativen Eingriff, der ggf. mit einer SPA durchgeführt werden könnte, zu nehmen, und gesunde Patienten nicht unnötig zu beunruhigen.

52 6. Zusammenfassung

Das Restless-Legs-Syndrom ist eine relativ häufige neurologische Erkrankung, der wahrscheinlich eine Störung des dopaminergen Neurotransmittersystems zugrunde liegt. Von der idiopathischen, primären Form unterscheidet man eine sekundäre Form, die durch identifizierbare auslösende Faktoren verursacht wird, zu denen auch anästhesierelevante Pharmaka gehören. Es wurde auch ein kausaler Zusammenhang mit der Spinalanästhesie postuliert, die in ca. 8% der Fälle ein Restless Legs Syndrom auslösen soll.

Dieser mögliche Zusammenhang wurde in einer prospektiven, kontrollierten longitudinalen Studie untersucht, in der das perioperative Auftreten des Restless-Legs-Syndrom bei Patienten mit chirurgischen Operationen in Spinalanästhesie anhand der Kriterien der IRLS ermittelt wurde. Als Kontrollgruppen dienten Patienten mit Eingriffen in Allgemeinanästhesie bzw. peripherer Regionalanästhesie.

Präoperativ, sowie eine und vier Wochen postoperativ wurden im persönlichen Interview anhand eines standardisierten Fragebogens die diagnostischen Kriterien der International Restless Legs Society abgefragt. Bei Anhaltspunkten für das Vorliegen eines RLS schloss sich eine genauere neurologische Abklärung an.

Es wurden insgesamt 398 Patienten untersucht: 147 mit Spinalanästhesie, 212 mit Allgemeinanästhesie und 39 mit peripherer Regionalanästhesie. Die präoperative RLS-Prävalenz unseres Kollektivs lag mit 7,8% im üblichen Bereich deutscher Studienpopulationen; Frauen und Ältere waren häufiger betroffen. Bei keinem Patienten wurde ein de-novo-Auftreten von RLS beobachtet, und kein Patient mit vorbestehendem RLS berichtete von einer postoperativen Symptomverschlechterung.

Die Daten legen die Schlussfolgerung nahe, dass kein kausaler Zusammenhang zwischen Spinalanästhesie und dem Auftreten eines Restless-Legs-Syndroms besteht. Die aus den Daten errechnete Wahrscheinlichkeit, dass ein Restless-Legs-Syndrom nach Spinalanästhesie auftreten wird, liegt mit 99%iger Sicherheit zwischen 0% und maximal 4,0%.

54 7. Literaturverzeichnis

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