Operative Therapie der Patellaluxation

Die Dopplung (Raffung) des medialen Weichteilgewebes ist eine häufig angewandte operative Methode zur Stabilisierung der Patella. Der Eingriff adressiert die medialen passiven Stabilisatoren mit dem vorrangigen Ziel einer Medialisierung der nach lateral luxierten Patella. In unterschiedlichen Operationstechniken wird entweder nur eine Raffung des medialen Weichteilgewebes durchgeführt oder das mediale Ratinakulum samt M. vastus medialis abgelöst und anschließend teilweise distalisierend mit der Patella vernäht.

Befürworter dieses Eingriffs weisen auf die im Vergleich zu anderen operativen Maßnahmen relativ einfache, wenig invasive Operationstechnik mit guten klinischen Ergebnissen hin (Vainionpää et al. 1990, Nam und Karzel 2005, Ali und Bhatti 2007).

In einer Studie von Osterm eier et al. (2007) wurde gezeigt, dass eine mediale Dopplung zu einer starken Medialisierung der Kniescheibe im Vergleich z u physiologischen Verhältnissen führen kann. Daraus könnte eine Überbelastung und dam it eine Schädigung des medialen retropatellaren Knorpels resultieren. Zudem ist eine Dehnung eines femoral rupturierten MPFLs durch eine nicht-anatomische Raffung des medialen Retinakulums denkbar , welche zu einem insuffizienten MPFL führen kann (Davis und Fithian 2002).

Lateral Release

Lange Zeit gehörte die laterale Retinakulumspaltung zu einer häufig angewandten operativen Proz edur bei patellarer Instabilität, da es als einfach durc hzuführende Methode ohne größere Komplikationsmöglichkeiten galt. Beim lateralen release wird das laterale Retinakulum offen chirurgisch oder arthroskopisch in Längsrichtung in verschiedenster Ausdehnung häufig bis weit in den proximalen Tractus iliotibialis durchtrennt. Grundannahme dies er Methode war der Gedanke, dass das laterale Retinakulum m it einem lateralen

Zugvektor eine Luxationstendenz erhöhen könnte und dass mit Durchtrennung des lateralen Retinakulums dieser Zug und damit auch die Luxationstendenz vermindert werden könnte.

Christoforakis et al. (2006) konnten jedoc h in einer biomechanischen Studie zeigen, dass das laterale Retinakulum zur Stabilisierung der Patella beiträgt und eine Durc htrennung des lateralen Retinakulums eine Destabilisierung bedeutet. Des halb sollte das lateral releas e mit großer Zurückhaltung und nur in Aus nahmefällen durchgeführt, wie z.B. bei fixierten lateralen Luxation und Subluxation oder vermehrtem lateralen Tilt der Patella (Arendt et al. 2002).

MPFL-Augme ntation

Die MPFL-Augmentation ist eine z unehmend verbreitete Operationstechnik zur Stabilisierung der Patella und wird häufig bei rezidivierender Patellaluxation und bei Versagen der konservativen Therapie angewandt (Frosch et al. 2011). Hierbei wird das MPFL mit einer körpereigenen Sehne rekonstruiert. Eine Vielz ahl an unterschiedlichen Techniken zur MPFL-Rekonstruktion ist in der Literatur beschrieben worden. Eine etablierte Methode ist die Verwendung der Gracilissehne als freies Sehnentransplantat (Sc höttle et al. 2008). Das Ziel der Rekonstruktion ist eine Wiederherstellung der Funktion des MPFL, die darin liegt, die Patella in der Trochlea zu stabilisieren und laterale Subluxationen zu verhindern. Die Rekonstruktion sollte dabei gemäß den anatomischen Gegebenheiten erfolgen (Amis et al.

2003, Sm irk und Morris 2003). Abweichungen ins besondere von der femoralen anatomischen Insertionsstelle können zu einem erhöhten patellofemoralen Anpressdruck in Flexion oder Extension führen (Elias und Cosgarea 2006).

Derzeit zeigt die MPFL-Augm entation in der Literatur die besten klinischen Ergebnisse und eine Reluxationratevon etwa 5 % (Smith et al. 2007). Zudem kann sie auch bei einer Trochleadysplasie erfolgsvers prechend angewandt werden ( Steiner et al. 2006).

Medialisierung der Tuberositas tibiae

Die Tuberositas-Medialisierung ist indiziert bei rezidivierender Patellaluxation mit deutlich vergrößertem Q-Winkel oder vergrößertem TTTG-Abstand. Der Q-Winkel gilt als pathologisch vergrößert bei > 15° bei Männern und bei > 20° bei Frauen ( Andrish 1997). Ein normaler TTTG-Abstand kann bis zu 16 mm betragen, wobei im Allgemeinen eine OP-Indikation bei mehr als 20 mm gestellt werden kann (Koeter et al. 2007). Als Kontraindikation gelten offene Epiphysenfugen und bereits degenerative Veränderungen im medialen Patellofem oralgelenk (Andrish 1997).

Kuroda et al. (2001) zeigten in ihrer Arbeit, dass durch eine Übermedialis ierung von mehr als 15 mm ein erhöhter Anpressdruc k im medialen Patellofem oralgelenk resultiert und dadurch

degenerative Veränderung hervorgerufen werden können. Im Verlauf kann es zu einem medialen Im pingement, Subluxation oder gar z ur Luxation führen (Andrish 1997).

Nach Dejour et al. (1994) wird der erhöhte TTTG häufiger durch fem orale Pathologien als durch eine lateralisierte Tuberositas tibiae verursacht. Eine Medialisierung der Tuberositas reduziert zwar durch die Verkleinerung des TTTG den lateralisierenden Kraftvektor der Kniescheibe, die meist femoral befindliche Ursache des vergrößerten TTTG bzw. des vergrößerten Q-Winkels wird durch dieses Verfahren nicht behoben. Je nach Literatur wird durch die Medialisierung der Tuberositas nur in etwa 65 % der Fälle eine zufriedenstellende Stabilisierung der Patella erreicht (Brown et al. 1984)

Trochleaplastik

Bei Patienten mit einer ausgeprägten Trochleadysplasie ist die Trochlea ganz flach oder so-gar konvex geformt, so dass hier ein intakter medialer patellofemoraler Bandapparat die Kniescheibe vor einer lateralen Luxation nicht ausreichend bewahren kann. Hier kann die Trochleaplastik helfen, die ursächliche Pathologie der patellofem oralen Instabilität zu beseit i-gen. Grundvoraussetzung für dieses operative Vorgehen ist ein gesunder, elastischer Knor-pel ohne Läsionen sowie geschlossene Epiphysenfugen.

Bei der Trochleadysplasie ist weniger die laterale Femurkondyle dysplastisch, vielmehr ist sie durch einen hypoplastischen medialen Femurkondylus definiert, der den Trochleas ulucs nach medial verschiebt und bei einem normal hohen lateralen Kondylus dadurch die Stei-gung der lateralen Trochleafacette erniedrigt (Hing et al. 2006). Viele Operateure favorisie-ren daher eine Vertiefung des zentralen Trochleabereiches und eine physiologische Lateralisation des Sulcus, um die lateralen Facette in Relation zur Trochlea stei ler zu gestal-ten (Bereiter und Gautier 1994, Schöttle und Weiler 2007).

Da die Trochleaplastik ein potenziell komplikationsträchtiges, sehr invasives operatives Ver-fahren ist, bei dem die Gelenkfläche neu konfiguriert wird und das Risiko eines Gelenkflä-cheneinbruchs sowie eines Knorpelschadens und Arthrosebildung besteht, sollte diese Technik nur von erfahrenen Chirurgen und nur in darauf spezialisierten Zentren angewandt werden (Schöttle und Weiler 2007)

2 Material und Methoden