Operationen und Komplikationen

Be-5. Diskussion

funde der untersuchten Patienten waren positiv. Laut Rickes et al. soll mit der echo-signalverstärkten Kontrastmittelsonographie sogar eine Unterscheidung zwischen einem Pankreasadenokarzinom und einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms möglich sein. Wie in der CT und der MRT soll sich das primäre Karzinom hypovasku-larisiert zeigen, während die Metastase hyperämisch zur Darstellung kommt, was allerdings auch für neuroendokrine Tumoren gilt ¹¹⁴.

5.4.8. Gegenüberstellung der diagnostischen Möglichkeiten

Raumforderungen im Pankreas, seien es primäre oder sekundäreTumoren, machen sich dem Patienten ungünstigerweise oft nicht bemerkbar oder erst dann, wenn be-reits ein fortgeschrittenes Stadium erreicht ist. Charakteristisch für Filiae in der Bauchspeicheldrüse sind lange Zeiträume zwischen der Resektion des Primärtumors und dem Auftauchen der Tochtergeschwulst. Diese Läsionen können in bildgeben-den Verfahren wie speziell der Computertomographie aber auch der Sonographie mit einer hohen Sensitivität diagnostiziert werden. Andere Methoden wie beispielsweise das Bestimmen der Tumormarker erweisen sich in diesem Fall als ungenügend. Re-gelmäßige Staginguntersuchungen sind auch lange Zeit nach Resektion des Primär-tumors dringend erforderlich.

5. Diskussion

sind, wird in der Regel die Indikation zur Resektion gestellt. Selbst bei diesen Fällen wird jedoch nur selten eine Fünf-Jahresüberlebensrate von mehr als 20% erreicht ¹¹⁶.

Bei der Pankreaskopfresektion etabliert sich mehr und mehr die pyloruserhaltende Variante der Whipple-Operation. Die Vorteile dieser weniger radikalen Vorgehens-weise, bei der der gesamte Magen, inklusive des Pylorus erhalten bleiben, sollen in der besseren Ernährungsphysiologie und der damit verbundenen rascheren Ge-wichtszunahme liegen, ohne dass sich Nachteile in Bezug auf die onkologische Ra-dikalität nachweisen ließen ⁶⁰. Lin et al. fanden in einer prospektiv-randomisierten Studie hinsichtlich der postoperativen Morbidität, des Blutverlusts und der Operati-onsdauer keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Techniken ⁵⁵. Die Autoren Tran, Smeenk et al. kamen zu einem analogen Ergebnis: für Langzeitüberle-ben, Zeit bis zur nächsten Tumormanifestation, Blutverlust während des Eingriffs und Operationsdauer ergaben sich vergleichbare Werte. Auch die Zeitspanne, bis eine normale Ernährung toleriert wurde, unterschied sich nicht ¹¹⁷.

5.5.2. Pankreaslinksresektionen

Die Pankreaslinksresektion wird heute mit zunehmender Häufigkeit durchgeführt, es konnte allerdings kein derart auffälliger Anstieg wie bei der Whipple-Operation beo-bachtet werden. Dies erklärt sich aus den begrenzten Indikationen für Resektionen des Pankreasschwanzes und -körpers: Adenokarzinome in dieser Region werden aufgrund fehlender Symptomatik meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium diag-nostiziert. Auch in der Behandlung von Pankreatitiden liefert dieser Eingriff nicht im-mer eine wesentliche Besserung. Aufgrund der engen räumlichen Beziehung zwischen Milzarterie bzw. –vene und des Pankreaskörpers wird im Sinne einer mög-lichst radikalen Resektion zumeist die Milz en bloc mitentfernt. Speziell bei der Be-handlung der Pankreatitis besteht auch die Möglichkeit, auf die Splenektomie zu verzichten. Lillemoe et al. verglichen beide Verfahren bezüglich intraoperativem Blut-verlust, Operationsdauer und Komplikationsrate und fanden keine wesentlichen Un-terschiede. Die Autoren empfehlen ein Belassen der Milz nur für Fälle, in denen kein Anhalt für Malignität besteht ¹¹⁸.

5.5.3. atypische Resektion vs. Standardtechnik

Abgesehen von den oben beschriebenen Standardtechniken können bei Raumforde-rungen im Pankreasgewebe noch sogenannte atypische Resektionen in Betracht gezogen werden. Hierzu gehören die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion, die Pankreaskorpusresektion und die einfache Enukleation ⁶⁷. Nachteil ist die weni-ger radikale Ausräumung der peripankreatischen Lymphknoten ⁷¹, der Vorteil liegt in der Bewahrung gesunden Gewebes ⁶⁷. In den allermeisten Fällen wird nach wie vor die Standardoperation gewählt, dies gilt sowohl für die Patienten dieser Studie als auch für diejenigen, die in der Literatur beschrieben worden sind. Trotzdem muss auch die Möglichkeit einer atypischen Resektion erörtert werden. Bassi et al. berich-ten über siebzehn Resektionen von Pankreasfiliae, von denen sechs atypisch erfolg-ten. Insgesamt fünf Rezidive direkt im Pankreas mussten verzeichnet werden, zwei davon nach einem Standard-, drei nach einem atypischen Eingriff. Die Autoren

5. Diskussion

schlossen daraus, dass die Empfehlung zur letzteren Technik im Zusammenhang mit Metastasen nicht gegeben werden kann ⁶⁷. Eine gegensätzliche Meinung vertreten Zerbi et al.: ihre Analyse umfasste 23 resezierte Patienten mit der Histologie des Nie-renzellkarzinoms, achtmal wurden die Filiae über einen atypischen Eingriff entfernt.

Es kam insgesamt zu einem Rezidiv – vorausgegangen war eine Standard-OP. Der Befall von peripankreatischen Lymphknoten scheint tatsächlich – zumindest für das Nierenzellkarzinom – extrem selten zu sein 71, 73, 94. Davon abgesehen räumt Zerbi der Standardtechnik in Bezug auf die Radikalität doch einen Vorteil ein: in der Bild-gebung nicht entdeckte zusätzliche Raumforderungen könnten hierbei mit größerer Wahrscheinlichkeit mitentfernt werden ⁷¹.

5.5.4. Komplikationen

Die perioperative Morbidität lag für die Gesamtheit der untersuchten Fälle bei 40%.

Dindo hat für Operationskomplikationen eine einfach zu handhabende Klassifikation entworfen ⁶³, die auch für das untersuchte Patientengut angewandt wurde (Einteilung s.S. 17): 13% sind der Klasse I, 20% der Klasse IIIb und 7% der Klasse IVa zuzuord-nen. Es traten somit vier (27%) reoperationspflichtige Komplikationen auf. Periopera-tive Todesfälle sind nicht eingetreten, somit wurde eine Mortalität von 0% erreicht.

Die Tabelle 5.5.a enthält die Komplikationsraten einiger weiterer Publikationen.

Wie Tabelle 5.5.a zu entnehmen ist, können Pankreasresektionen mittlerweile tat-sächlich mit einer relativ geringen Mortalitätsrate durchgeführt werden. Nur in zwei Studien trat jeweils ein perioperativer Todesfall auf, Ursachen waren ein Myokardin-farkt bzw. eine Sepsis mit Multiorganversagen ^{10, 57}. Was sich allerdings ebenfalls ablesen lässt, ist die durchweg hohe Komplikationsrate zwischen 18 und 57% ^{4, 57}. Am häufigsten genannt werden die Pankreasfistel und postoperative Wundinfektio-nen.

Cheng et al. setzten die Komplikationsrate bei der partiellen Pankreatikoduoden-ektomie in Beziehung zu verschiedenen chirurgisch-technischen Parametern. Gemäß ihren Erkenntnissen ist das Risiko abdominaler Komplikationen erhöht bei vorbeste-hendem Diabetes mellitus, hohen Blutverlusten, einer weichen Drüsenstruktur und bei End-zu-End-Pancreatikojejunostomien ¹¹⁹. Mit der gleichen Problematik setzten sich DeOliveira et al. auseinander. Sie untersuchten folgende Parameter im Zusam-menhang mit der postoperativen Morbidität: Geschlecht, Pankreatitis, Diabetes melli-tus, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Struktur des Pankreasgewebes, präoperatives Einsetzen eines Gallengangstents, pyloruserhaltendes versus klassisches Whipple-Verfahren, Malignität, Blutverlust, Operationsdauer und Gabe von Bluttransfusionen.

DeOliveira et al. fanden nur für die kardiovaskuläre Risikogruppe eine signifikante Korrelation zu erhöhten Komplikationsraten ¹²⁰.

5. Diskussion

Publikation Morbidität gesamt

Morbidität

reop.* Mortalität Art der Komplikationen

Sperti et al. ³ 25% 0% 0% Gallenfistel (13%),

Pankreasfistel (13%)

Hiotis et al. ¹⁰ 25% nicht be-kannt

6%

(n=1) Pneumonie, Magenperforation, Sep-sis, Myokardinfarkt

Bassi et al. ⁶⁷ 47% 0% 0% Pankreasfistel (47%)

Law et al. ⁵⁷ 57% nicht be-kannt

7%

(n=1)

Wundinfektion (14%), Magenentlee-rungsstörung (14%), Sepsis (14%), Diabetes mellitus (7%), Ileus (7%) Crippa et al. ⁴

18% 0% 0% Pankreasfistel (18%)

Eidt et al. ⁶⁸ 25% 17% 0% Gallenfistel (8%), Pankreasfistel (8%), Retroperitonealabszess (8%)

Zerbi et al. ⁷¹

49% 4% 0%

Pankreasfistel (39%), Wundinfektion (13%), Magenentleerungsstörung (4%), Intraperitoneale Blutung (4%)

Reddy et al. ⁶⁹ 47% nicht

bekannt 0%

Wundinfektion (21%), pulmonale Komplikationen (6%), Magenentlee-rungsstörung (6%), Pankreasfistel (4%)

eigene

Ergeb-nisse 40% 27% 0%

Staseösophagitis (7%), Wund-infektion (7%), Oberbauchhernie (7%), Pankreatitis (7%), Cholezystitis (7%), Dünndarmperforation (7%) Tabelle 5.5.a: Morbidität und Mortalität bei Pankreasresektionen aufgrund von Metastasen (*: reope-rationspflichtige Komplikationen)

Pankreaslinksresektionen ziehen im Allgemeinen zu 30 – 40% Komplikationen nach sich, meist handelt es sich um das häufige Auftreten einer Pankreasfistel. Diese führt im weiteren Verlauf regelmäßig zum intraabdominellen Abszess, zur Wundinfektion und Sepsis z.T. mit septischen Arrosionsblutungen. Gleichzeitig kann es zur Ma-labsorption und zu Störungen im Elektrolythaushalt kommen. Kleeff et al. setzten verschiedene chirurgisch-technische Parameter mit der Komplikationsrate in Bezie-hung. Ihre Erfahrungen zeigen, dass vor allem das Absetzen des Pankreasrests mit dem Stapler mit einem höheren Risiko korreliert ist, diese Fisteln zu verursachen ¹²¹.

5. Diskussion

5.5.5. Bewertung der Ergebnisse

Pankreasresektionen sind technisch hoch anspruchsvolle Eingriffe, die nach wie vor zu einem relativ hohen Prozentsatz ernsthafte Komplikationen nach sich ziehen. In jüngster Vergangenheit konnte jedoch ein wesentlicher Anstieg an jährlich durchge-führten Operationen verzeichnet werden, gleichzeitig verringerten sich dadurch Mor-biditäts- und vor allem Mortalitätsraten. Während das aggressive Wachstumsverhal-ten des Pankreas-Adenokarzinoms nur im kleineren Teil der Fälle eine Resektion sinnvoll erscheinen lässt, kann die Indikation zur operativen Therapie bei sekundären Tumoren weiter gestellt werden. Voraussetzungen sind allerdings ein entsprechend qualifiziertes großes Zentrum und auf Patientenseite eine gute allgemeine Konstituti-on. Die trotz geringer perioperativer Mortalität doch relativ hohen Komplikationsraten machen eine genaue Patientenselektion erforderlich, vor allem was das Tumorstadi-um und die Histologie des PrimärtTumorstadi-umors betrifft. Um den Nutzen der Resektion letzt-endlich sinnvoll beurteilen zu können, wären größere Fallzahlen an nichtoperierten Patienten und eine genaue Auswertung der Lebensqualität erforderlich. Beides lässt sich bei dieser seltenen Konstellation und in retrospektiven Analysen nur sehr schwer bewerkstelligen.