Montageformen des Fixateur externe und Osteotomie

Nach den durchgeführten Narkosevorbereitungen wurde eine eigens im Haus entworfene Schablone zur Fixateurmontage medial auf das Planum cutaneum cruris der Tibia aufgelegt. Für die standardisierte Lage der Schablone diente der Malleolus medialis der rechten Tibia als Fixpunkt. Die Ausrichtung der Schablone erfolgte unter Berücksichtigung der individuellen Tibiakrümmung, und alle sechs Bohrlöcher konnten mittig in die Tibia gesetzt werden (Abb.

3.3). Für die Lokalisation der Schanzschrauben wurden Stichinzisionen durch die Löcher der Schablone hindurch gesetzt und dort stumpf bis auf die Tibia vorgegangen. Es wurden pro Hauptfragment drei Schrauben eingesetzt. Als erste Schraube wurde die am proximalsten gelegene gewählt (Nr.1 im Fixateurverbund). Es wurde eine Bohrhülse Ø 6 mm in das Schablonenloch Ø 6,1 mm und durch die Hautinzision eng auf das Periost gesetzt und mit einem

Ø 3,2 mm Bohrer senkrecht zur Tibiaachse bis zur Gegenkortikalis vorgebohrt. Die Bohrungen wurden mit einer druckluftbetriebenen Pistole ausgeführt. Es wurde beim Bohren ausgiebig mit einer Na-Cl-Lösung gespült.

Anschließend wurde die Bohrhülse entfernt, um dann eine Ø 5,0 mm AO- Schanzschraube mit dem Universalbohrfutter von Hand einzudrehen. Nach Einsetzen aller Schrauben wurde die Eindrehtiefe radiologisch kontrolliert; die Schanzschrauben sollten mit 1,5 bis 2 Gewindeumdrehungen aus der gegenseitigen Kortikalis herausragen. Nun wurde als nächstes die Schanzschraube Nr.6 am medialen distalen Tibiaende eingebracht. Die Platzierung der übrigen Schanzschrauben erfolgte in der Reihenfolge Schraubennummer 2, 3, 4, 5. Es war besonders auf die parallele Stellung der sechs Schanzschrauben zueinander zu achten. Zusätzlich den sechs im Fixateurverbund stehenden Schanzschrauben wurden in anteriorer Ausrichtung zwei freie Ø 4 mm Messpins monokortikal eingebracht. Unter Bildwandlerkontrolle wurde die Tiefe der eingebrachten Pins ggf. korrigiert. Nach Einbringen aller Schrauben wurde die Schablone entfernt und der schon vorkonfigurierte Fixateur parallel zur Längsachse des Knochens angebracht. Dazu wurden zwei mit je sechs drehbaren Klemmbacken verbundene Karbonstäbe auf die medial ausgerichteten Schanzschrauben aufgesetzt und mit ca. zwei Zentimeter Spielraum zur Haut festgeschraubt. Die Stabilität der Schrauben-Mutter-Verbindungen der Klemmbacken wurde überprüft. Die durch das Fixateurkonstrukt bewirkte Stabilisierung vor der Osteotomie bildete die Grundlage, einer Rotation vorzubeugen und ein seitliches Abknicken des Beines zu vermeiden. Unstandardisierte Frakturverläufe sollten vermieden werden.

Über einen Zugang von der medialen Tibiafläche erfolgte die Osteotomie des Knochens. Es erfolgte ein medialer Hautschnitt über Tibiadiaphysenmitte und anschließend mittels Metzenbaum-Präparierschere ein stumpfes Freipräparieren derselben. Unter Schonung umliegenden Gewebes durch die Anwendung zweier Hohmannhaken wurde die Tibia mittels einer oszillierenden druckluftbetriebenen Säge (das Sägeblatt besaß eine Stärke von 1 mm) osteotomiert. Während des Sägens wurde kontinuierlich mit steriler Kochsalzlösung das Gewebe gespült und gekühlt. Nach vollständiger Durchtrennung des Knochens, palpatorisch kontrolliert, wurden die karbonstangenseitigen Muttern der Klemmbacken distal der Osteotomie gelöst.

Durch Distraktion und Einbringung eines Abstandhalters (Spacers) wurde nun ein standardisierter 3 mm Frakturspalt unter dearretiertem Fixateur gesetzt. Anschließend erfolgte eine Kontrolle der Fragmentposition und des Frakturspaltes unter Durchleuchtung. Die gelösten Muttern wurden wieder festgezogen und die Distraktion somit fixiert.

Material und Methoden

Abbildung 3-3 Oben links: Lage der Schablone am Planum cutaneum cruris der rechten Tibia.

Insertion der Schanzschen Schraube Nr. 2 mittels Handbohrfutter. Die vom Gewebeschutz umgebenden Schrauben 1, 5 und 6 sind bereits gesetzt. Oben rechts: Entfernung der Schablone nach Einbringen aller sechs Fixateurschanzschrauben. Zusätzllich wurden bereits die nach anterior ausgerichteten Messpins platziert. Unten links: Osteotomie in Diaphysenmitte mittels oszillierender Säge unter Kochsalz-Spülung bei bereits arretiertem Fixateur. Unten rechts: Close-up des Osteotomiespalts nach Distraktion und vor abschließender Hautnaht.

Nun wurden die schraubenseitigen Muttern der Klemmbacken der inneren Karbonstange gelöst.

Das ermöglichte ein Absenken der Karbonstange entlang der Schanzschrauben bis auf den festgelegten Abstand zur Haut von fünf Millimetern (Abstandsbestimmung mit der Fixateurschablone). Nach exakter Einstellung des Abstandes wurden die gelösten Muttern wieder fixiert. Die Klemmbacken der anderen Karbonstange wurden ebenfalls gelöst, an die der ersten geschoben und ebenfalls fest verschraubt. Alle Schraubverbindungen wurden noch einmal auf ihre Stabilität überprüft. Erst jetzt wurde der Spacer entfernt. Zuletzt erfolgte der schichtweise anatomische Wundverschluss (Suturamic®), Subkutan- (Vicryl®) und abschließend die Hautnaht mit Mersilene®. Der Unterschenkel wurde steril verbunden.

Gruppe AM, anteromedialer Fixateur:

Die Montage des Fixateurs in anteromedialer Ausrichtung erfolgte weitestgehend identisch zu derjenigen des medialen Pendants. Im Folgenden werden die Unterschiede aufgezeigt, die zur modifizierten Montageebene führten:

Es galt die gleiche operative Vorgehensweise mit identischer Osteosynthese und standardisiertem 3 mm Frakturspalt. Nur wurde hier die Fixateurmontageebene geändert. In dieser Gruppe wurde der Fixateur um 45° nach anterior positioniert, die Eintrittsstellen der Schanzschrauben in die Kortikalis lagen in antero-medialer Ausrichtung, etwa senkrecht zur medialen Tibiafläche, i. e. in einem Winkel von ungefähr 45° zur Sagittalebene, je nach Torsion der Tibia. Die exakte Positionierung wurde garantiert durch Anwendung derselben Bohrführung wie in Gruppe I, um 45° gewinkelt. Dazu wurde die Schablone zur Fixateurmontage mit zwei Winkelstücken ausgestattet. Diese wurde ebenfalls auf das Planum cutaneum cruris aufgelegt und nun entlang der Längsachse der Tibia nach anterior verschoben, bis die korrekte Winkelung erreicht war. Es wurde wiederum auf die zentrische bikortikale Insertion der Schanzschrauben geachtet. Die Wahl der Schanzschraubengewindelänge richtete sich nach dem mittels Tiefenmesser bestimmten Knochendurchmesser. Das abschließende Absenken des Fixateurs, das Einbringen der Messpins und der Wundverschluss verlief wie gehabt.

Material und Methoden

Abbildung 3-4 Links: Insertion der Schanzschraube Nr. 4. Im davon proximalen Bohrloch Anlage des Winkelstücks zur Erzeugung einer um 45° nach anterior gewinkelten Montage. Rechts:

Vollendete Fixateurmontage in anteromedialer Ausrichtung nach Distraktion des Osteotomiespaltes auf 3 mm. Man erkennt den im Ostotomiespalt liegenden Spacer, der die Spaltgröße standardisiert einstellt. Auf der linken Bildseite, respektive peripherem Extremitätenbereich kommt der Malleolus medialis, die Referenzstruktur für die Schablonenanlage zur Fixateurmontage, zur Darstellung.