Vor und bei Abschluss sowie während der Ver-tragslaufzeit haben Sie Mitwirkungspflichten und Obliegenheiten zu beachten. Deren Verletzung hat schwerwiegende Folgen.
17.1 Welche Mitwirkungspflichten müssen Sie beachten, wenn Sie Leistungen we-gen Pflegebedürftigkeit verlanwe-gen?
Zur Feststellung unserer vertraglichen Verpflich-tung können wir Auskünfte in zweistufiger Form verlangen, zur Feststellung unserer Leistungs-pflicht muss von Ihnen der Nachweis des Beste-hens von bedingungsgemäßer Pflegebedürftigkeit erbracht werden.
Darüber hinaus können wir verlangen, dass uns die Auskunft über die steuerliche Ansässigkeit vorgelegt wird.
Die Feststellung unserer vertraglichen Verpflich-tung nehmen wir in zweistufiger Form vor. Wir können von der Versicherten Person auf der ers-ten Stufe verlangen, dass sie uns ermächtigt, bei ihrer Krankenkasse und/oder ihrem Hausarzt In-formationen über ärztliche Behandlungen und Be-handlungszeiträume ohne Angabe von Befunden für den Zeitraum der vorvertraglichen Anzeige-pflicht einzuholen oder uns die erforderlichen Aus-künfte auf eigene Nachfrage zur Verfügung stellt.
Ergeben sich aus diesen Informationen Anhalts-punkte für die Verletzung von vorvertraglichen An-zeigepflichten, können wir von der Versicherten Person auf der zweiten Stufe verlangen, dass sie uns ermächtigt, bei ihrer Krankenkasse und/oder den behandelnden Ärzten Informationen auch über Befunde, Diagnosen und Arbeitsunfähig-keitszeiträume für den Zeitraum der vorvertragli-chen Anzeigepflicht einzuholen oder uns die erfor-derlichen Auskünfte auf eigene Nachfrage zur Verfügung stellt. Die Versicherte Person ist nicht zur Mitwirkung verpflichtet. Solange die Mitwir-kung verweigert wird, können wir die weitere Leis-tungsprüfung verweigern. Die Versicherungsleis-tung wird dann nicht fällig.
17.1.1 Bei Anmeldung von Leistungsansprü-chen
Werden Leistungen aus der Versicherung wegen Pflegebedürftigkeit oder wegen Änderung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit verlangt, müssen Sie bzw. die Versicherte Person oder der berech-tigte Dritte die ärztliche Feststellung der versicher-ten Pflegebedürftigkeit unverzüglich anzeigen.
Dies gilt nicht nur, wenn die sechsmonatige Min-destdauer der Pflegebedürftigkeit bereits eingetre-ten ist, sondern auch wenn sie ärztlicherseits vo-raussehbar ist. Es sind uns unverzüglich einzu-reichen:
• eine Darstellung der Ursache für den Ein-tritt der Pflegebedürftigkeit, beispielsweise das Gutachten des Versicherungsträgers der Pflegepflichtversicherung,
• ausführliche Berichte der Ärzte und Heil-behandler, die die Versicherte Person ge-genwärtig behandeln bzw. behandelt oder
untersucht haben, mit Angabe über Ursa-che, Beginn, Art, Verlauf und voraussicht-liche Dauer des Leidens sowie über Art und Umfang einer Pflegebedürftigkeit,
• ein ärztlicher Nachweis der Demenzer-krankung. Die Diagnose der demenziellen Erkrankung und die Beurteilung des Schweregrads der kognitiven Beeinträch-tigung müssen unter Nutzung zeitgemä-ßer Diagnoseverfahren und standardisier-ter Testverfahren von einem Experten für solche Krankheitsbilder (Facharzt für Neurologie oder Psychiatrie) durchgeführt und bestätigt werden.
• eine eigene Aufstellung über die Ärzte, Heilbehandler, Krankenhäuser, Pflegeein-richtungen, bei den die Versicherte Per-son in Behandlung war oder ist, und Ver-sicherungsgesellschaften, Sozialversiche-rungsträger und sonstige Versorgungsträ-ger, bei denen die Versicherte Person ebenfalls Leistungen wegen Pflegebedürf-tigkeit geltend machen könnte, sowie ih-ren derzeitigen und früheih-ren Arbeitgeber.
Die hierdurch entstehenden Kosten hat derjenige zu tragen, der die Leistungen beansprucht.
Wir können darüber hinaus auf unsere Kosten ärztliche Untersuchungen sowie notwendige Nachweise, zusätzliche Auskünfte und Aufklärun-gen anfordern. Dies gilt auch für die wirtschaftli-chen Verhältnisse und deren Veränderungen. Für medizinische Untersuchungen beauftragen wir Ärzte, die nicht in ständigen vertraglichen Bindun-gen zu uns stehen – also keine soBindun-genannten Ver-tragsärzte.
Hält sich die Versicherte Person im Ausland auf, können wir verlangen, dass die erforderlichen me-dizinischen Untersuchungen in Deutschland durchgeführt werden. Notwendige Untersu-chungskosten übernehmen wir, nicht jedoch Reise- und Übernachtungskosten. Auf Untersu-chungen in Deutschland können wir verzichten, wenn diese Untersuchungen vor Ort nach den von uns in Deutschland angewendeten Grundsätzen erfolgen.
Wir können zur Feststellung unserer Leistungs-pflicht wegen Pflegebedürftigkeit von der Versi-cherten Person weiter verlangen, dass sie Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeheime, bei denen sie in Behandlung oder in Pflege war und ist, sowie Pflegepersonen, andere Personenversicherer, gesetzliche Kran-kenkassen, Berufsgenossenschaften und Behör-den ermächtigt, uns Auskunft zu erteilen, oder uns die erforderlichen Auskünfte und Nachweise auf eigene Nachfrage bei den vorgenannten Institutio-nen und PersoInstitutio-nen zur Verfügung stellt. Hat die Versicherte Person eine Ermächtigung bei Ab-gabe der Vertragserklärung erteilt, werden wir diese vor der Erhebung einer solchen Auskunft in-formieren. Die Versicherte Person kann der Erhe-bung widersprechen. Die Versicherte Person kann jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Da-ten nur erfolgt, wenn sie jeweils in die einzelne Er-hebung eingewilligt hat. Erhalten wir keine zur Be-urteilung der Voraussetzungen von Pflegedürftig-keit notwendigen Auskünfte und Nachweise, kann dies dazu führen, dass die Versicherungsleistung nicht fällig wird und wir keine Leistungen erbrin-gen müssen.
17.1.2 Hinweis zu Arztanordnungen
Die Befolgung von ärztlichen Anordnungen ist nicht Voraussetzung für die Anerkennung der Leistungen aus der Pflegerentenversicherung.
Davon ausgenommen sind der ärztlich empfoh-lene Einsatz von Hilfsmitteln des täglichen Lebens (z. B. Verwendung von Prothesen, Seh- und Hör-hilfen) sowie ärztlich empfohlene Heilbehandlun-gen, die gefahrlos und nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sind, wenn diese Hilfsmit-tel bzw. Heilbehandlungen eine sichere Aussicht auf Besserung des Gesundheitszustands bieten und zu einem Absinken des Pflegegrades führen können.
Lässt die Versicherte Person darüber hinausge-hende ärztlich angeordnete, insbesondere opera-tive Behandlungsmaßnahmen zur Heilung oder Minderung der Pflegebedürftigkeit nicht durchfüh-ren, steht dies einer Anerkennung der Leistungen aus dieser Versicherung nicht entgegen.
17.2 Was bedeutet die vorvertragliche Anzei-gepflicht und welche Folgen hat ihre Verletzung?
17.2.1 Vorvertragliche Anzeigepflicht
Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung in Textform gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet ha-ben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Das gilt ins-besondere für die Fragen nach gegenwärtigen o-der früheren Erkrankungen, gesundheitlichen Stö-rungen und Beschwerden sowie ärztlichen Be-handlungen.
Soll das Leben einer anderen Person versichert werden, ist auch diese – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige Beantwortung der Fragen verantwortlich.
17.2.2 Rücktritt
Wenn Umstände, die für die Übernahme des Ver-sicherungsschutzes Bedeutung haben, von Ihnen oder der Versicherten Person (siehe 17.2.1) nicht oder nicht richtig angegeben worden sind, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht weder vorsätz-lich noch grob fahrlässig verletzt worden ist. Bei grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungs-schutz. Haben wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls erklärt, bleibt unsere Leis-tungspflicht jedoch bestehen, wenn der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs-falls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Haben Sie oder die Versicherte Person die Anzeigepflicht arglistig verletzt, sind wir nicht zur Leistung ver-pflichtet.
Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgeho-ben wird, zahlen wir den Leistungsbetrag gemäß Abschnitt 32. Die Rückzahlung der Beiträge kön-nen Sie nicht verlangen.
17.2.3 Kündigung
Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht we-der auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit be-ruhte, können wir den Vertrag unter Einhaltung ei-ner Frist von einem Monat kündigen.
Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Kündigen wir die Versicherung, wandelt sie sich mit der Kündigung in eine beitragsfreie Versiche-rung um (siehe 9.2).
17.2.4 Rückwirkende Vertragsanpassung
Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht ange-zeigten Umstände, aber zu anderen Bedingun-gen, geschlossen hätten, werden die anderen Be-dingungen auf unser Verlangen rückwirkend Ver-tragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflichtver-letzung nicht zu vertreten, werden die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungspe-riode Vertragsbestandteil.
Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Bei-trag um mehr als zehn Prozent oder schließen wir den Versicherungsschutz für den nicht angezeig-ten Umstand aus, können Sie den Vertrag inner-halb eines Monats nach Zugang unserer lung fristlos in Textform kündigen. In der Mittei-lung werden wir Sie auf das Kündigungsrecht hin-weisen.
17.2.5 Ausübung unserer Rechte
Wir können die Rechte zum Rücktritt, zur Kündi-gung oder zur Vertragsanpassung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist
beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis er-langen. Bei Ausübung unserer Rechte müssen wir die Umstände angeben, auf die wir unsere Erklä-rung stützen. Zur Begründung können wir nach-träglich weitere Umstände innerhalb eines Monats nach deren Kenntniserlangung angeben.
Unsere Rechte auf Rücktritt, Kündigung und Ver-tragsanpassung sind ausgeschlossen, wenn wir den nicht angezeigten Umstand oder die Unrich-tigkeit der Anzeige kannten.
Die genannten Rechte können wir nur innerhalb von fünf Jahren seit Vertragsabschluss ausüben.
Ist der Versicherungsfall vor Ablauf dieser Frist eingetreten, können wir die Rechte auch nach Ab-lauf der Frist geltend machen. Haben Sie die An-zeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, be-trägt die Frist zehn Jahre.
Auf unser Anpassungs- und Kündigungsrecht, ge-regelt in § 19 VVG, verzichten wir dann, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht schuldlos, also nicht von Ihnen zu vertreten war.
17.2.6 Anfechtung
Wir können den Versicherungsvertrag auch an-fechten, falls durch unrichtige oder unvollständige Angaben bewusst und gewollt auf unsere Annah-meentscheidung Einfluss genommen worden ist.
Handelt es sich um Angaben der Versicherten Person, können wir Ihnen gegenüber die Anfech-tung erklären, auch wenn Sie von der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht keine Kenntnis hatten. Wenn die Versicherung durch Anfechtung aufgehoben wird, wird keine Leistung fällig. Die Rückzahlung der Beiträge können Sie nicht ver-langen.
17.2.7 Leistungserweiterung und Wiederher-stellung der Versicherung
Die Regelungen in 17.2.1 bis 17.2.6 gelten bei ei-ner unsere Leistungspflicht erweiternden Ände-rung oder bei einer Wiederherstellung der Versi-cherung entsprechend. Die Fristen gemäß 17.2.5
beginnen mit der Änderung oder Wiederherstel-lung der Versicherung bezüglich des geänderten oder wiederhergestellten Teils neu zu laufen.
17.2.8 Erklärungsempfänger
Die Ausübung unserer vorgenannten Rechte er-folgt durch eine schriftliche Erklärung, die Ihnen gegenüber abzugeben ist. Sofern Sie uns keine andere Person als Bevollmächtigten benannt ha-ben, gilt nach Ihrem Ableben ein Bezugsberech-tigter als bevollmächtigt, diese Erklärung entge-genzunehmen. Ist auch ein Bezugsberechtigter nicht vorhanden oder kann sein Aufenthalt nicht ermittelt werden, können wir den Inhaber des Ver-sicherungsscheins zur Entgegennahme der Erklä-rung als bevollmächtigt ansehen.
17.3 Welche Folgen hat eine Verletzung der Mitwirkungspflicht?
Solange eine Mitwirkungspflicht gemäß Ab-schnitt 15 oder 17.1 von Ihnen, der Versicherten Person oder dem Ansprucherhebenden vorsätz-lich nicht erfüllt wird, sind wir von der Verpfvorsätz-lich- Verpflich-tung zur LeisVerpflich-tung frei. Bei grob fahrlässiger Verlet-zung einer Mitwirkungspflicht sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere des Ver-schuldens entsprechendem Verhältnis zu kürzen.
Dies gilt nicht, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Die Ansprüche aus der Versiche-rung bleiben jedoch insoweit bestehen, als die Verletzung ohne Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang sowie die Dauer unserer Leistungs-pflicht ist. Wenn die MitwirkungsLeistungs-pflicht später er-füllt wird, sind wir ab Beginn des dann laufenden Monats zur vertragsgemäßen Leistung verpflich-tet.
Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit tritt nur ein, wenn wir Sie durch gesonderte Mittei-lung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewie-sen haben.
17.4 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf das Vertragsverhältnis beziehen?
Mitteilungen, die das Versicherungsverhältnis be-treffen, müssen stets in Textform erfolgen. Versi-cherungsvermittler sind zu ihrer Entgegennahme grundsätzlich nicht bevollmächtigt.
17.5 Was gilt bei Tod der Versicherten Per-son?
Bei Tod der Versicherten Person enden unsere Leistungen. Die Pflegerentenversicherung endet am Ende des Sterbemonats. Bei Tod innerhalb der Versicherungsdauer kommt die vereinbarte Todesfallleistung zur Auszahlung (siehe 11.4).
Der Tod der Versicherten Person ist uns in jedem Fall unverzüglich anzuzeigen. Uns ist eine amtli-che Sterbeurkunde im Original einzureiamtli-chen, die Geburtsdatum, Geburtsort und Todeszeitpunkt nennt. Zu Unrecht empfangene Leistungen sind an uns zurückzuzahlen.
Ferner ist uns ein ausführliches ärztliches Zeugnis über die Todesursache sowie über Beginn und Verlauf der Krankheit, die zum Tod der Versicher-ten Person geführt hat, vorzulegen.
Liegt keine Pflegebedürftigkeit zum Todeszeit-punkt vor, ist von den Bezugsberechtigten der To-desfallleistung eine Bestätigung hierüber in Text-form abzugeben. Zusätzlich behalten wir uns das Recht vor, diese nachzuprüfen.
F Überschüsse, Überschussbeteiligung und Bewertungsreserven