mikroskopische mikroskopische mikroskopische Begutachtung des Milzparenchyms mikroskopische Begutachtung des Milzparenchyms Begutachtung des Milzparenchyms Begutachtung des Milzparenchyms
[27]Die histologische und zum Teil zusätzlich durchgeführte zytologische Aufarbeitung des gewonnenen Materials erfolgte entweder nach chirurgischer Exstirpation der Milz als radikale Form der Diagnosesicherung oder nach ultraschall- bzw. CT-gesteuerter Punktion des Milzparenchyms zur Entnahme von suspekten, alterierten Parenchym-anteilen. Die sich an die Materialgewinnung anschließende histologische Begutach-tung des entnommenen Milzparenchyms basierte auf einer durchschnittlichen makro-skopischen Schichtdicke von ca. 1 cm unter vorausgesetzter lamellärer Schnitt-führung bei der Sektion der Milzpräparate. Die durchschnittliche Schichtdicke der histologischen Präparate für die anschließenden mikroskopischen und zytologischen Untersuchungen betrug ca. 100 µm.
Eine Biopsie des Milzparenchyms war zur differenzialdiagnostischen sowie operations- und therapiestrategischen Abklärung sinnvoll. Bei dringlicher OP-Indikation, bei septischen Patienten und Patienten mit hämorrhagischer Diathese war von einer Punktion Abstand genommen worden. Voraussetzung für die Durchführbar-keit der Punktion war ein punktionsfähiger Gerinnungsstatus mit einer Thrombo-plastinzeit (Quickwert) von über 70 % und einer partiellen ThromboThrombo-plastinzeit (pTT) von weniger als 40 Sekunden. Nach erfolgter Markierung der Organgrenzen wurde mit Punktionsnadeln in tiefer Inspiration und Rückenlage des Patienten in der vorderen Axillarlinie ca. 6 - 8 cm kaudal der oberen Grenze der perkutorischen Dämpfung der Milz Material entnommen. Feinnadelpunktionen (Lumendurchmesser der Nadel < 1mm) ermöglichten eine zytologische Aufarbeitung von aspiriertem Material. Stanzbiopsien mit großlumigen Punktionskanülen (Lumendurchmesser der Nadel > 1,2 mm) dagegen erlaubten die Gewinnung von quantitativ und qualitativ ausreichendem Milzgewebe zur histologischen Untersuchung. Die spezielle Verwen-dung der Punktionsnadeln mit einem bestimmten Nadeldurchmesser war vom potentiellen Risiko abhängig, das sich bei der Punktion für den Patienten ergab. Zum Beispiel wurden bei Gefahr der Verletzung von benachbarten Gefäßen eher fein-lumige Nadeln eingesetzt.
Bei sonographisch gesteuerter Punktion wurde die Punktionsnadel entweder frei oder unter Führung am Schallkopf in Schallrichtung in den zu punktierenden Bereich vorgeschoben. Alternativ erfolgte eine Punktion mit Hilfe eines speziell perforierten Punktionsschallkopfes, durch dessen Öffnung die Punktionsnadel vorgeschoben werden konnte. Dabei erschien am Bildschirm ein Nadelspitzenreflex, dessen
korrekte Lage beim Eintritt und Tiefertreten der Nadel in die Milz kontrolliert wurde.
Vor der Punktion konnten Kontrastmittel-Sonographien Aufschluss über gefäßreiche Raumforderungen, zum Beispiel von Hämangiomen, liefern. Mit Hilfe der Computer-tomographie wurden sehr kleine Milzherde sicher biopsiert. Dazu wurde vor der Punktion eine Kontrastmittel-Computertomographie zum Ausschluss von gefäß-reichen Läsionen durchgeführt. Anschließend wurde anhand der Planungs-CT-Bilder der günstigste Punktionsweg gewählt, um Verletzungen benachbarter Organe, Gefäße und Nerven zu vermeiden. Um Nachblutungen auszuschließen erfolgte un-mittelbar nach der Punktion eine Kontroll-Computertomographie bzw. –Sonographie sowie nach vier und 24 Stunden weitere Kontrollsonographien. Um die Gefahr von postinterventionellen Blutungen zu minimieren wurden die Patienten für ca. vier Stunden auf der Punktionsstelle gelagert.
Kriterien der histologischen Kategorisierung von Milzläsionen waren:
Histologisches Verteilungs- bzw. Ausbreitungsmuster 1. Fokal
Herdförmige, mit histologischem Nachweis und zum Teil auch Nachweis einer Knoten-/Knötchen- oder Herdbildung in der Bildgebung.
2. Diffus
Vollständige/globale Durchsetzung des gesamten Milzparenchyms ohne histologischen Nachweis einer Knoten-/Knötchen- oder Herdbildung bzw.
„disseminiert“ bei primärer Tumormanifestation in der Milz oder sekundärer Metastasierung in das Milzparenchym.
3. Keine histologische Abgrenzung von fokalen oder diffusen Milzaffektionen.
Anzahl der Foci 1. Unifokal
Ein einziger umschriebener Herd, Bezeichnung in der Bildgebung als solitärer/
singulärer Herd.
2. Multifokal
Mindestens zwei Foci, die histologisch und/oder durch korrespondierende Bildgebung als umschriebene Parenchymalterationen abgrenzbar waren.
3. Diffus
• Diffus-nodulär
Makroskopisch und/oder histologisch detektierbare Knoten- bzw.
Knötchenbildung bei diffuser Infiltration.
• Solitärer Herd mit intrinsisch diffusem Befallsmuster
Makroskopisch und/oder histologisch nachweisbare singuläre Knoten-/
Knötchenbildung im Milzparenchym mit histologisch nachweisbarem intranodulären diffusen Ausbreitungsmuster = sog. „bulky-formation“.
Somit wurden Veränderungen des Milzparenchyms folgenden histologischen Kategorien zugeordnet:
1 Milzaffektionen im engeren Sinne 1.2 Unifokale Raumforderungen 1.3 Multifokale Raumforderungen 1.4 Diffuse Infiltrationen
2 Milzaffektionen im weiteren Sinne (echte Läsionen des Milzparenchyms) 2.1 Hämatome/Hämorrhagische Parenchymdestruktionen
2.2 Infarkte
Die weitere Subklassifizierung erfolgte nach folgenden Selektionskriterien:
Lokalisation
1. Subkapsuläre Lage
Umschriebene, an die Milzkapsel angrenzende, vom physiologischen Milzparenchym histologisch und gegebenenfalls auch durch bildgebende Verfahren abgrenzbare, fokale oder diffuse Milzaffektionen, hämorrhagische Parenchymdestruktionen oder Infarzierungen ohne primäre Kapseldestruktion.
2. Intraparenchymatöse Lage
Fokale oder diffuse Manifestation von Milzraumforderungen und -läsionen im Milzparenchym ohne Begrenzung zur (Rest-)Milzkapsel.
Größe
1. Makroskopisch, histologisch und durch bildgebende Verfahren detektierbare Milzläsionen
2. Histologisch und durch bildgebende Verfahren detektierbare Milzaffektionen 3. Ausschließlich histologisch nachweisbare Milzläsionen
Befallsart des Milzparenchyms 1. Primäre Manifestation
Genuine, im Milzparenchym durch benigne oder maligne autonome oder induzierte Proliferation von Zell- und/oder Gewebsverbänden entstandene histopathologische Milzaffektionen.
2. Sekundäre Manifestation
Sukzessive/akzessorische Infiltration/ Dissemination/ Manifestation von benignen oder malignen Milzläsionen im Milzparenchym mit oder ohne autonome Proliferation von pathologischen Zell- und/oder Gewebsverbänden.
Bei diffus infiltrierenden Non-Hodgkin- und Hodgkin-Lymphomen
1. Malignitätsgrad: niedrigmaligne (gering aggressiv), hochmaligne (hoch aggressiv)
2. Klassifizierung von Non-Hodgkin-Lymphomen nach klinischen, morphologi-schen, immunphänotypischen und molekulargenetischen Kriterien: Klinische Klassifikation, REAL-/WHO-Klassifikation und Kieler Klassifikation
Bei Hämatomen und Infarkten
Hämorrhagische Destruktionen, Infarkte und Infarzierungen des Milzparenchyms mit oder ohne (partielle oder totale) Kapselruptur.