Die Morbidität und Mortalität von Dünndarmperforationen hängt in erster Linie von der Grund- und Begleiterkrankung, der schnellen Diagnose und dem gezielten Einsatz therapeutischer Interventionen ab. Wird eine Perforation aufgrund unklarer Symptome oder mangelnder Aussagekraft der Bildgebung übersehen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine schwere Peritonitis und Sepsis auftreten, hoch. (37)
Komplikationen nach erfolgter Operation sind meistens insuffiziente Anastomosen und Fistelbildung. Musste aufgrund massiver Nekrosen der Großteil des Dünndarmes entfernt werden, kommt es zum Kurzdarmsyndrom. Malabsorption, hormonelle Sekretionsstörungen und Dysbiose der intestinalen Mikrobiota sind die Folge. (50) Klinische Hinweise auf Komplikationen sind häufig Fieber und Schmerzen.
1.7.1 Anastomoseninsuffizienz
Die Anastomoseninsuffizienz gehört zu den häufigsten postoperativen Komplikationen bei Operationen im GIT und bedingt die Mehrheit der postoperativen Peritonitiden. Sie ist als Defekt der Darmwand im Bereich der chirurgischen Naht definiert, wodurch es zur Verbindung zwischen dem Darmlumen und der Peritonealhöhle kommt. (51) Mit potenziellen Störungen des Heilungsprozesses zu rechnen ist innerhalb der ersten sieben Tage zu rechnen. (52)
Ursachen für Leckagen können lokalen und systemischen Ursprungs sein. Die Wahl der Nahttechnik, die Entstehung eines Hämatoms, mögliche Schäden durch Elektrokauterisierung, Ischämie und unzureichende Dekontamination im Resektionsgebiet sind lokale Faktoren, welche eine Anastomoseninsuffizienz verursachen können. Hohes Alter, schlechter Ernährungszustand, Komorbiditäten im Bereich der Blutversorgung, sowie die Einnahme bestimmter Medikamente zählen zu den systemischen Ätiologien.
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Um eine insuffiziente Anastomose rechtzeitig zu erkennen, ist die postoperative Observierung der Patientin oder des Patienten wesentlich. Eine rasche Diagnose reduziert die Mortalität dieser Komplikation. Die Therapie richtet sich je nach Zustand der Leckage.
Bei Vorhandensein von Sepsis und Peritonitis haben Spülung, Drainage und Behebung der Insuffizienz oberste Priorität. (39)
1.7.2 Fisteln
Fisteln sind unphysiologische, Verbindungen zwischen zwei Hohlorganen oder einem Hohlorgan und der Haut. Erworbene, operationsbedingte Fisteln entstehen aufgrund von akuten oder chronischen Entzündungsprozessen im Anastomosenbereich.
Sind die entzündlichen Prozesse im Anastomosenbereich durch Nachbarorgane, z.B. dem Omentum majus gedeckt, kann sie eventuell auch vollständig unbemerkt bleiben.
Besteht eine Anastomosenfistel, kann die Anastomose aufgelöst oder das anastomosentragende Segment reseziert und eine Reanastomosierung erwogen werden. Ist die Option der Reanastomosierung nicht gegeben oder kann das fisteltragende Segment nicht reseziert werden, besteht die entweder die Möglichkeit beide Darmschenkel (oral und aboral) in Form eines Stomas (Doppelstoma) auszuleiten, oder ein Stoma vorzuschalten, um die Fistel effizient zu drainieren. (54,55)
1.7.3 Peritonitis
Die Entzündung des Bauchfells (lat. Peritoneum) wird als Peritonitis bezeichnet. Sie wird in drei Typen unterteilt. Die primäre Form entsteht ohne intraabdominelle Ursache, zum Beispiel bei einer spontan bakteriellen Peritonitis. Die sekundäre Form kommt üblicherweise wegen eines intraabdominal gelegenen Abszesses oder der Perforation von Hohlorganen zustande und ist die am häufigsten vorkommende Form der Bauchfellentzündung. Von einer tertiären Peritonitis wird gesprochen, wenn der Fokus bereits saniert wurde und die Entzündung dennoch persistiert oder rezidiviert. Eine weitere Einteilung erfolgt nach Ausdehnung (lokal oder generalisiert) und Erscheinung. Letztere bezieht sich auf die Art des Sekretes, welches z.B. gallig oder sterkoral sein kann. Die Therapie der Wahl ist insbesondere bei der sekundären Peritonitis die operative Sanierung und Antibiotikatherapie, sowie intensivmedizinische Betreuung. (37,56)
1.7.4 Postoperativer Ileus
Ein Ileus kann sowohl die Ursache, als auch eine Folge einer Dünndarmperforation sein.
Der paralytische Ileus kann als reflektorischer Funktionsausfall z.B. nach mechanischer Manipulation oder bei Peritonitis Probleme verursachen. Andere mögliche Ursachen, sowie Symptome bei dem Vorliegen eines Ileus wurden bereits im Kapitel 1.3.2.2 erörtert.
Der postoperative Ileus ist eine Sonderform und tritt häufig nach chirurgischen Eingriffen im Abdomen auf. Die unmittelbaren Symptome erreichen ihr Maximum zwischen dem dritten und fünften Tag nach der Operation. (40,57)
2 Material und Methoden
Diese Studie ist eine retrospektive Datenanalyse. Sie umfasst jene Dünndarmperforationen, die im Zeitraum vom 01.04.2003 bis 31.12.2017 an der Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie des Universitätsklinikums Graz behandelt wurden. Der Zeitraum wurde durch das Dokumentationsystem vorgegeben. Im Jahr 2003 wurde das Krankenhausinformationssystem (KIS) eingeführt, ein paar Jahre danach wurde dieses auf MEDOCS umgestellt. Da die systemische Datenauswertung vor dem Vorhandensein eines umfassenden Informationssystems nicht möglich gewesen wäre, wurde der Zeitrahmen der retrospektiven Datenerhebung von erwarteten 27 Jahren auf 14 Jahre korrigiert.
Mit Hilfe des Instituts für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation der Medizinischen Universität Graz wurde anhand des Suchkriteriums K63.1, welches im ICD10-Code für „Darmperforation“ steht, eine Liste mit relevanten Patientinnen und Patienten erstellt. Über einen eigens für diese Studie angelegten openMEDOCS-Zugang war es möglich, Dünndarmperforationen zu selektieren. Die benötigten Informationen zu den individuellen Fällen wurden aus Operationsberichten, Ambulanz- und Arztbriefen, Dekursen, Fieberkurven, Befunden der Pathologie, Mikrobiologie und dem Labor herausgesucht.
Es wurden die Parameter Alter, Geschlecht, Art und Dauer der Symptome, Verdachtsdiagnose, Ursache und Lokalisation der Perforation, Keimflora, Histologie, Bildgebung, Art der Therapie, präoperative Höhe der Entzündungsparameter WBC und CRP, sowie die 72-Stunden Mortalität erfasst. Anschließend erfolgte die systematische Analyse der erhobenen Daten.
Insgesamt wurden 90 Patientinnen und Patienten mit der Diagnose spontane Dünndarmperforation erfasst. Getrennt zu betrachten sind traumatischen oder iatrogene Verletzungen. Opfer von Unfällen oder Gewaltverbrechen mit der gesuchten Verletzung wurden vorab herausgefiltert. Das Kollektiv beschränkt sich auf volljährige Patientinnen und Patienten, die ihr 18. Lebensjahr abgeschlossen haben (s.Abb. 10).
Die Informationen zu den einzelnen Individuen wurden aus Datenschutzgründen pseudonymisiert in einer Excel-Datei erhoben. Die Auswertung erfolgte mittels SPSS. Für
die erfassten Patientinnen und Patienten ergibt sich aus einer retrospektiven Datenanalyse weder ein Nutzen noch ein Risiko.