Am offensichtlichsten zeigen sich Schwellungen an der Körperoberfläche, vor allem an den Extremitäten durch Sicht- und Tastbefund:
- Anatomische Form- oder Konturenveränderungen bzw. –abweichungen verbunden mit einer Dellbarkeit, die mehr oder weniger lange bestehen bleibt.
Da die Compliance des Bindegewebes gegenüber Flüssigkeitsansammlungen verhältnismäßig hoch ist, ist ein Sicht- oder Tastbefund erst dann möglich, wenn sich bereits die doppelte „Normalmenge“ angesammelt hat.
Asymmetrische Schwellungen (zum Beispiel Schwellung eines Fußes) deuten auf eine lokale Ursache hin, während bei weitgehend symmetrischen Schwellungen an eine systemische Ursache gedacht werden muss (Bringezu und Schreiner, 2010).
Ödem Tab. 1: Ätiopathophysiologie der Ödeme (Bringezu und Schreiner, 2010)
7 4.2 Eiweißgehalt von Ödemen
Für die Therapie von Ödemen spielt der Eiweißgehalt eine große Rolle.
Eiweißreiche Ödeme ziehen in kurzer Zeit sekundäre Gewebsveränderungen nach sich, die zu Fibrosen und Verklebungen führen können und sind im Vergleich zu eiweißarmen Ödemen schwieriger zu behandeln. Da das Eiweiß nicht in die Blutkapillaren reabsorbierbar ist, wirkt sich dies auf die physiotherapeutischen Ödemverringerungsmöglichkeiten aus:
- Die Gewebsdruckerhöhung (Kompression) kann nur den Wasseranteil reduzieren, nicht aber den Eiweißanteil.
- Hochlagerung der Ödemregion verringert durch Blutdrucksenkung im venösen Blutkreislauf die Filtrationsrate und verbessert dadurch die Reabsorption, jedoch nur für die reabsorbierbaren Ödembestandteile.
- Die Muskel-/Gelenkspumpmechanismen fördern den venösen Rückstrom, jedoch nur der bereits im Blutkreislauf zirkulierenden Bestandteile, nicht die extravasale Eiweißlast.
(Bringezu und Schreiner, 2010) 4.2.1 Eiweißreiche Ödeme
- Ödeme bei lymphostatischer Insuffizienz, da das Lymphgefäßsystem den Abtransport der lymphpflichtigen Eiweißlast nur ungenügend leisten kann - Vaskulär bedingte Ödeme, die aufgrund einer erhöhten Kapillarpermeabilität
entstehen
(Bringezu und Schreiner, 2010) 4.2.2 Eiweißarme Ödeme
- Ödeme aufgrund einer venösen Abflussbehinderung sind im latenten Stadium eher eiweißarm, bei fortschreitender Dauer zeigt sich eine Eiweißanreicherung durch eine allmähliche Ermüdung des Lymphgefäßsystems
- Ödeme aufgrund einer Rechtsherzinsuffizienz sind ebenfalls eiweißarm mit daraus folgender venöser Hypertension
- Ödeme aufgrund einer Hypoproteinämie
8 - Hormonell bedingte Ödeme (Schwangerschaft)
(Bringezu und Schreiner, 2010)
5 Klinische Diagnostik bei Ödemen
Als Basisdiagnostik versteht die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaft (AWMF) die Anamnese, Inspektion und Palpation der betroffenen Gliedmaßen. Erst wenn durch die Basisdiagnostik keine Klärung der Diagnose oder Klassifizierung möglich ist, wird eine erweiterte Diagnostik notwendig (AWMF, 21 04 2016).
5.1 Anamnese
Allgemeine Anamnese Spezielle Ödemanamnese - Familienanamnese
- Vorerkrankungen - Chirurgische Eingriffe - Onkologische Anamnese
- Abgelaufene entzündliche Prozesse
- Unfälle
- Erkrankungen der Venen und Arterien
- Auslandsaufenthalte
- Immobilisation aufgrund
neurologischer oder
- Dauer des reversiblen Stadiums - Auslösendes Ereignis erinnerlich - Progredienz (langsam oder
rapid)
- Triggerfaktoren (Hitze?)
- Generalisiertes oder peripheres Ödem
- Erstlokalisation des peripheren Ödems (distal oder zentral) - Schmerzhafte Schwellung - Hämatomneigung
- Häufigkeit von Erysipelinfekten - Lymphologische Vorbehandlung Tab. 2: Basisdiagnostik „Anamnese“ (AWMF, 21 04 2016)
9 5.2 Inspektion
- Ein- oder Beidseitigkeit der Schwellung - Symmetrie oder Asymmetrie der Schwellung - Längendifferenz der Extremitäten
- Lokalisation der Schwellung (distal, proximal, generalisiert, symmetrische stammbezogene Schwellung)
- Venöse Inspektion (Stammvarikose, Besenreiser) - Herz-Kreislaufbefund
- Hautbefund: Erythem, Hyperkeratosen, Lymphfisteln, Pilzbefall (AWMF, 21 04 2016)
5.3 Palpation
Ödemkonsistenz - Teigig weich
- Prall elastisch - Derb fibrotisch - Hart induriert
Dellenbildung - Möglich oder nicht möglich - Bleibend
Hauttemperatur - Normal, kühl
- Erhöht
Lymphknoten - Vergrößert
- Weich, prall, derb
- Verbacken, verschieblich - Druckdolent
Gefäßstatus - Puls palpabel
- Venenfüllung - Phlebitiszeichen Orthopädisch, neurologische
Untersuchungen
- Funktionseinschränkung - Neurologische Ausfälle Tab. 3: Basisdiagnostik „Palpation (AWMF, 21 04 2016)
10 5.4 Stemmer Zeichen
Bereits im frühen Stadium eines Lymphödems ist das „Stemmer Zeichen“ positiv, das bedeutet, dass sich die Hautfalten über den Zehen oder Fingern nur schwer oder gar nicht abheben lassen und fühlen sich zusätzlich verdickt an (Bringezu und Schreiner, 2010).
Eine normale kutane Falte hat normalerweise eine Dicke von zwei Millimetern.
Wenn die Kutis mit Flüssigkeit gefüllt ist, kann diese Falte bzw. ihre Dicke zunehmen, wonach nach geraumer Zeit der Messung eine normale Hautfaltendicke erreicht wird. Wenn dies nicht möglich ist, weist dies auf einen irreversiblen Zustand (Fibrosierung) in diesem Bereich hin (Kasseroller und Brenner, 2007).
6 Ödemmessung
6.1 Volumenberechnung
Bei der Volumenberechnung nach Kuhnke wird die betroffene Extremität in 4-cm-Scheiben eingeteilt und in diesen Abständen der Umfang abgemessen. Die Summe dieser Einzelvolumina ergibt das Gesamtvolumen der betroffenen Extremität.
Hände und Füße werden hier nicht mitgerechnet, sondern nur die annährend runden Extremitätenanteile (Herpertz, 2014).
Wichtig dabei ist, dass bei jeder Messung derselbe Ausgangspunkt hergenommen wird, wie zum Beispiel der Knöchel am Bein (Kasseroller und Brenner, 2007).
Die 4-cm-Scheibenmethode wird auch durch das Markierungsgerät nach J. Asdonk ermöglicht (Herpertz, 2010).
Abb. 1: Volumenmessung nach Kuhnke (Herpertz, 2014, S. 73)
Abb. 2: Markierungsgerät nach Dr.
J. Asdonk (Herpertz, 2014, S. 73)
11 6.2 Umfangmessung
Eine einfache, aber auch sehr ungenaue Messung ist die 3-Punkt-Messung. Hierbei werden nur die Umfänge bestimmt und zwar bei der unteren Extremität am Sprunggelenk, am Übergang vom mittleren zum proximalen Drittel des Unterschenkels und in der Mitte des Oberschenkels (Kasseroller und Brenner, 2007).
6.3 Optoelektrisches Gerät
Das optoelektrische Gerät (Perometer) misst die Durchmesser der Extremitäten in zwei Ebenen, daraus können Umfang und Kreisfläche errechnet werden. Es fährt gleichzeitig die gesamte Extremität in ihrer Länge ab und der an das Gerät angeschlossene Rechner errechnet daraus das Volumen der Extremität (Herpertz, 2014).
6.4 Relative Volumenmessung
Diese Ödemvolumenbestimmung ist bei einseitigen Ödemen möglich, bei der das Ödemvolumen in Prozent gegenüber dem Volumen der gesunden Extremität angegeben wird. Formel: (U² Ödem : U² gesund – 1) x 100 = Ödemvolumen in % (Herpertz, 2014).
Abb. 3: Perometer (Herpertz, 2014, S. 74)
12
7 Lymphologische Diagnostik
7.1 Ultraschall, CT, MRT
Ultraschall, CT und MRT werden eingesetzt, um Lymphknotenvergrößerungen und Tumoren als Ursache sekundärer Lymphödeme festzustellen (Herpertz, 2014).
7.2 Indirekte Lymphangiographie
Bei dieser Untersuchung wird ein wasserhaltiges Kontrastmittel interstitiell in die Region des intrakutanen Lymphkapillarnetzes injiziert, das dann auch physiologischem Wege von den Lymphkapillaren aufgenommen wird und in Form von Röntgenbildern dargestellt werden kann. Besonders die Präkollektoren und die anschließenden Kollektoren können abgebildet werden (Herpertz, 2014).
Der Rückstau in die Kollektoren und Präkollektoren der Haut und die Erweiterung der Kollektoren sind spezifisch für ein Lymphödem, somit ist diese Methode von differentialdiagnostischer Bedeutung zum Lipödem (Kasseroller und Brenner, 2007).
7.3 Lymphszintigraphie
Die Lymphszintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, die hauptsächlich zur Diagnostik fraglicher primärer Lymphödeme der Beine durchgeführt wird. Es wird eine radioaktive, wässrige Flüssigkeit subkutan in das Interstitium injiziert. Diese Flüssigkeit kann von den Kapillaren und Venolen nicht resorbiert werden, sodass der Abtransport über das Lymphgefäßsystem erfolgen muss, was mit einer Gammakamera verfolgt werden kann. Die Untersuchung an den Beinen wird optimal unter dynamischen Bedingungen durchgeführt, da der Lymphfluss in Ruhe eine zu große Streubreite aufweist. Aus der Zeit, die die Substanz benötigt, um vom Extremitätenende bis zur Extremitätenwurzel zu gelangen und aus der Menge der radioaktiven Substanz, die an
der Extremitätenwurzel ankommt kann man Rückschlüsse auf die Funktion des Lymphsystems ziehen. Gleichzeitig werden statische Aufnahmen gemacht, die die Lage der Lymphknoten und –kollektoren zeigen (Herpertz, 2014).
Abb. 4: Laufbandergometer mit Gammakamera (Herpertz, 2014, S. 62)
13 7.4 MR-Lymphographie
Dient zur morphologischen Darstellung der Lymphgefäße mit der Beurteilung der dargestellten Strukturen unter Einsatz von subdermal injiziertem Kontrastmittel (AWMF, 21 04 2016).
8 Phlebologische Diagnostik
8.1 Sonographie
Mittels Sonographie kann die Strömung des Blutes in den Venen entweder akustisch (Doppler) oder farblich als Bild (Duplexsonographie) dargestellt werden.
Weiters kann aus Veränderung der Strömung, Atemabhängigkeit der Strömung und der Strömungsumkehr beim Pressversuch an wichtigen Veneneinmündungen und Perforansvenen auf eine Thrombose, Verschluss oder Klappeninsuffizienz geschlossen werden (Herpertz, 2014).
8.2 Phlebodynamometrie
Dies ist eine invasive Methode, bei der im Stehen am Fußrücken der Druck in einer Vene sowohl in Ruhe als auch unter Betätigung der Muskelpumpe gemessen wird.
Durch die Muskelbetätigung kommt es zu einem Druckabfall in den Fußvenen auf etwa 30 mmHg. Wenn dieser Druckabfall nicht ausreichend ist oder der Druckanstieg nach Bewegungsende zu schnell erfolgt, liegt eine venöse Klappeninsuffizienz vor (Herpertz, 2014).
8.3 Phlebographie
Die Phlebographie ist die röntgenologische Darstellung der Venen mit einem Kontrastmittel. Diese Methode sollte laut Herpertz (2014) nur durchgeführt werden wenn nichtinvasive Methoden zu keinem Ergebnis geführt haben, da allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel auftreten oder auch Thrombosen entstehen können.
8.4 Lichtreflexrheographie (LRR)
Die LRR misst den Füllungszustand des subkutanen Venengeflechts am distalen Unterschenkel mittels Infrarotfotodetektor. Hier wird dargestellt, wie sich unter Muskeltätigkeit (Kniebeugen) der Venenplexus entleert und sich dieser
14 anschließend unter Ruhebedingungen im Sitzen oder Stehen wieder füllt. Ist die Auffüllzeit verkürzt, liegt eine venöse Klappeninsuffizienz vor. Durch Abbinden der oberflächlichen Venen kann der Einfluss der oberflächlichen und Perforansvenen auf die Auffüllzeit ausgeschaltet werden und somit eine venöse Klappeninsuffizienz genauer lokalisiert und die Funktion des tiefen Venensystems überprüft werden (Herpertz, 2014).
9 Allgemeine Therapiemöglichkeiten bei Ödemen
9.1 Komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE)
Die KPE wird laut Wittlinger et al (2009) in zwei Phasen (Entstauungs- und Erhaltungsphase) eingeteilt.
Phase I Phase II
Hautpflege Fortlaufend Fortlaufend
Manuelle
Lymphdrainage
Mindestens einmal täglich Nach individuellen Erfordernissen
Kompression 24-Stunden-Bandagen Kompressionsstrumpf tagsüber
Krankengymnastik Täglich Täglich
Tab. 4: Phasen der KPE (Földi und Földi, 2009)
Wenn Phase I abgeschlossen ist, also die Entstauung der Gliedmaße, beginnt Phase II der KPE, welche zur Erhaltung dieses Zustandes dient (Földi und Földi, 2009).
9.1.1 Manuelle Lymphdrainage (ML)
Durch die manuelle Lymphdrainage wird die Entstehung von Lymphe aus der Gewebsflüssigkeit gefördert und die Pulsation der Lymphgefäße angeregt (Földi und Földi, 2009).
Laut Wittlinger et al (2009) ist die ML nach Dr. Vodder eine großflächige Massageform, die keiner exakten Zuordnung zu bekannten Massagetechniken
15 standhält. Durch die Hautberührung werden immer Rezeptoren erregt, was eine bestimme Reaktion zur Folge hat. Die ML setzt sich aus einigen verschiedenen Griffen zusammen, die bei der Behandlung auch kombiniert eingesetzt werden können, wobei immer die Haut verschoben und nicht über die Haut gestrichen wird.
Bei der ML dürfen keine Hautrötungen entstehen und die Behandlung darf nicht schmerzen. Jeder Griff fängt mit einer flächigen Hautberührung (Nullphase) an, wobei an den Extremitäten stets das proximale Gebiet vor dem distalen Gebiet behandelt wird, um Platz für die nachströmende Flüssigkeit zu machen (Wittlinger et al, 2009).
Nach Beendigung der ML muss die betroffene Gliedmaße bandagiert werden um das Wiederansammeln von Ödemflüssigkeit zu verhindern. Das Lymphödem zum Beispiel führt unweigerlich zum Untergang von Strukturen des Hautgewebes, denen es seine normale Elastizität verdankt (elastische Fasern). Zusammen mit dem sinkenden Gewebedruck infolge einer wirksamen Ödementleerung führt dies ohne das Anlegen von Bandagen zur erneuten Wiederansammlung von Ödemflüssigkeit (Földi und Földi, 2009).
Zu den Kontraindikationen der ML zählen an erster Stelle maligne Erkrankungen, die weder operativ noch durch Strahlen- oder Chemotherapie behandelt wurden, obwohl laut derzeit geltender Lehrmeinung keine Metastasierung oder Verbreitung der Tumorzellen gefördert wird, jedoch sollte kein Risiko eingegangen werden.
Weitere absolute Kontraindikationen sind akute Entzündungen, Allergien, tiefe Beinvenenthrombose und eine schwere Herzinsuffizienz (Wittlinger et al, 2009).
9.1.2 Kompressionstherapie
Während der Phase der Entstauung kommt nur die Kompressionsbandagierung in Frage, da sich die Kompressionstherapie sich den Veränderungen in Form und Ausmaß anpassen muss. In Phase II wird dann ein Maßkompressionsstrumpf verwendet, Sortimentsstrümpfe können in der Regel den individuellen Veränderungen nicht gerecht werden (Bringezu und Schreiner, 2010).
Wie schon bei der ML erwähnt, muss nach jeder Behandlung eine Kompressionstherapie erfolgen, da die Haut über dem Ödem erschlafft, zu weit ist und die elastischen Kräfte des Bindegewebes nicht mehr wirken. Der
16 Kompressionsdruck der Bandage ersetzt den nun fehlenden Gewebedruck.
Außerdem wirkt die Bandagierung den Muskelkontraktionen in einer Art Widerlager von außen entgegen. Es kommt bei jeder Muskelkontraktion zu einer sogenannten Massage der Blut- und Lymphgefäße im Rhythmus der Muskelkontraktionen. Dieser Effekt wird Muskelpumpe genannt, die einen deutlichen Anteil an der Rückstromförderung im Venen- und Lymphsystem hat (Wittlinger et al, 2009).
In Phase II erfolgt die Kompressionstherapie in erster Linie durch das Tragen von maßgefertigten Kompressionsstrümpfen, welche in der Regel den ganzen Tag getragen werden. Je nach Schweregrad des Ödems werden vier einheitlich festgelegte Kompressionsklassen (KKL) eingesetzt (Wittlinger et al, 2009).
KKL Druck und Wirkung Indikation
0 Bis 17 mmHg, sehr leicht Thromboseprophylaxe bei Immobilisation 1 18-21 mmHg, leichte
Oberflächenwirkung (OW)
Schwache Varikosis ohne wesentliche Ödemneigung
2 25-32 mmHg, mittlere OW Ausgeprägte Varikosis mit Ödemneigung, Verödung, beginnende Lymphödeme
Tab. 5: Übersicht Strümpfe mit Kompressionswirkung (Wittlinger et al,2009) 9.1.2.1 Kontraindikationen
Kontraindikationen der Kompressionstherapie sind:
- Erysipel
- Nervenschädigungen und Schmerzen (Kompression wird so angelegt, dass es zu keiner Verstärkung der Symptome kommt)
- Diabetes (Vorsicht wegen sensomotorischen Veränderungen) - Arterielle Durchblutungsstörungen (pAVK)
- Rheumatoide Arthritis
17 - Kardiale Dekompensation (durch Kompression Steigerung der Transportkapazität des Lymphgefäßsystems, dadurch zusätzliche Herzbelastung durch gesteigerten Rückstrom von lymphpflichtigen Lasten) (Wittlinger et al, 2009).
9.2 Hautpflege
Die Haut im Bereich von Ödemen ist besonders empfindlich und neigt zum Austrocken, Jucken, zu Entzündungen und Infektionen. Aufgrund der beeinträchtigten Wundheilung kann es zu schweren Infektionen und zu einer Verschlechterung der Erkrankung führen. Das konsequente Tragen eines Kompressionsstrumpfs beansprucht die Haut durch Reibung auf der Haut, sie wird trocken, rissig und spröde. Zusätzlich beeinträchtigt der Kompressionsstrumpf den Hydrolipidfilm und den Säureschutzmantel der Haut, da der eng anliegende Strumpf sowohl „Hautfett“ als auch den Schweiß aufsaugt und so die Haut austrocknet (Földi und Földi, 2009).
Zusätzlich wird bei einem Ödem die Haut gedehnt, was unter anderem auch zu einer Störung des Säureschutzmantels führen kann. Durch den erhöhten Gewebedruck kommt es zu einer Minderversorgung der Epidermis. Der Proteinstau in der Haut aktiviert Fibroblasten, was zu einer Fibrosierung der Dermis führen kann.
Ebenso kann es zu Pachydermie (Verdickung und Verhärtung Dermis) und Hyperkeratosen kommen (Wittlinger et al, 2009).
Zur Reinigung der Haut sollten seifenfreie, milde Waschlotionen verwendet werden mit einem pH-Wert von circa 5, welcher etwa dem der gesunden Haut entspricht.
Das sorgfältige Abtrocknen der Haut ist sehr wichtig, wobei besonders auf Finger- bzw. Zehenzwischenräume und Hautfalten geachtet werden muss um Mykosen vorzubeugen.
Da die Haut sehr empfindlich ist, sollte bei der Hautpflege darauf geachtet werden, dass nur Präparate verwendet werden, die nur geringe Mengen an Mineralfetten enthalten. Mineralfette werden erstens von der Haut nicht aufgenommen, sondern bilden nur einen Film auf der Hautoberfläche und zweitens können sie die Wirksamkeit des Kompressionsstrumpfes beeinträchtigen, da sie die elastischen Gummifäden vom Kompressionsstrumpf zerstören können. Auf ätherische Öle
18 sollte verzichtet werden, da diese zu Hautreizungen führen können (Földi und Földi, 2009).
Ein wichtiger Aspekt für die gründliche Hautpflege ist, dass sich die PatientInnen intensiv mit seinem Körper auseinander setzen und eventuelle Verletzungen, Rötungen bemerken und diese sofort behandelt werden können (Wittlinger et al, 2009).
9.3 Bewegungstherapie Wirkprinzipien:
- Passiver Lymphtransport wird durch Muskel- und Gelenkbewegungen erhöht - Steigerung der Herzfrequenz und dadurch Erhöhung der Arterienpulsation und Steigerung der Lymphangionmotorik (tief liegende Lymphgefäße werden von Arterien begleitet, Arterienpulsation bedeutet Dehnreiz für die benachbarten Lymphangione)
- Einfluss auf den Atemrhythmus (intrathorakale Drücke verändern sich, Lympheinstrom in die Venenwinkel werden beeinflusst)
Bewegungsübungen sollten immer mit Bandage oder Kompressionsstrumpf durchgeführt werden. Es reichen maximal drei bis fünf einfache Übungen, die die PatientInnen selbst zuhause durchführen können.
Bei BeinlymphödempatientInnen ist es meist nicht notwendig sich eine Vielzahl von Übungen einfallen zu lassen, da mobile PatientInnen während ihres Alltags genügend zur Rückstromförderung beitragen.
Wenn schon gelenksspezifische Bewegungseinschränkungen vorhanden sind, müssen diese mittels gezielter Gelenktechniken behoben werden. Auch Muskeldysbalancen, Fehlhaltungen und Fehlstellungen im Muskel-Skelett-System sollten schon in der Anamnese und Befundung erkannt werden. Gerade bei einseitigen Ödemen kommt es oft zu Fehlhaltungen und Missverhältnissen zwischen den einzelnen Muskelgruppen und die Therapie eines etwaigen Lymphabfluss-behindernden Bewegungsbefundes muss parallel zur Ödembehandlung eingeleitet werden (Wittlinger et al, 2009).
19 9.4 Medikamentöse Therapie
Benzyopyrone bzw. Cumarine fördern die proteolytische Tätigkeit der Makrophagen und dadurch auch einen Abbau der lymphpflichtigen Last, wobei diese Stoffe in einer relativ hohen Dosierung angewendet werden müssen um eine Wirkung zu erzielen (Kasseroller und Brenner, 2007).
Diuretika sind für die Behandlung von Lymphödemen nicht geeignet. Durch die Wirkung des Diuretikums wird viel Wasser ausgeschieden (das Wasser stammt aus der Blutbahn), es kommt zur vorübergehenden Eindickung des Blutes, die Eiweißkonzentration im Blut erhöht sich und verursacht eine Erhöhung des kolloidosmotischen Sogs. Dadurch wird Wasser aus dem Lymphödem in die Blutbahn gesaugt, die ödematöse Gliedmaße wird etwas dünner aber die hohe Eiweißkonzentration des Ödems steigt weiter an. Sobald die Wirkung des Diuretikums abgeklungen ist, wird infolge des im Ödemgebietes höher gewordenen kolloidosmotischen Soges Wasser aus der Blutbahn in das Lymphödem zurückgesaugt, die Gliedmaße wird wieder so dick wie davor (Földi und Földi, 2009).
Indikationen für Diuretika sind zum Beispiel eine schwere Herzinsuffizienz, Aszites bei Leberzirrhose und Niereninsuffizienz (Herpertz, 2014).
Laut Kasseroller und Brenner (2007) hat Selen eine unterstützende Wirkung auf die Abnahme des Lymphödems, da Selen im Stoffwechsel von reduzierenden Enzymsystemen benötigt wird und zusätzlich einen antiinflammatorischen Effekt hat.
20
10 Lymphödem (LÖ)
Beim Lymphödem handelt es sich um eine mechanische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems, welches somit nicht in der Lage ist, die normale lymphpflichtige Last aufzunehmen. Es kommt zu einem Proteinstau im Interstitium, die im Interstitium verbleibenden Proteine legen Wassermoleküle an, da sie eine wasseranziehende Eigenschaft besitzen. Dies führt zu einer Erhöhung des interstitiellen Druckes und führt somit wiederum zu einer erhöhten Filtration (Wittlinger et al, 2009).
Földi (2009) teilt die Lymphödeme in drei Kategorien ein:
- Niedrigvolumen- oder mechanische Unzulänglichkeit des Lymphgefäßsystems
o Normale Druckverhältnisse, lymphpflichtige Last normal, jedoch Aufnahme der Gewebsflüssigkeit in die Lymphbahnen infolge von Krankheiten der Lymphgefäße oder Bindegewebe gestört
o Transportkapazität und Lymphzeitvolumen niedriger als die lymphpflichtige Wasserlast, Lymphe „sickert“
o Eiweißreiches, lymphstaubedingtes (lymphostatisches) Ödem
- Hochvolumenunzulänglichkeit (dynamische Unzulänglichkeit) des Lymphgefäßsystems
o Produktion der lymphpflichtigen Last steigt dermaßen an, dass deren Aufnahme und Abtransport nicht mehr gewährleistet werden kann o Die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems kann das zehnfache
des Ruhelymphzeitvolumens erreichen (Sicherheitsventilfunktion);
wäre zum Beispiel eine Verzwanzigfachung des Ruhelymphzeitvolumens notwendig ist das Lymphsystem dazu nicht mehr fähig und es entsteht ein Ödem
o Niedriger Eiweißgehalt des Ödems, da einfach zu viel Nettoultrafiltrat entstanden ist
- Sicherheitsventilunzulänglichkeit des Lymphgefäßsystems o schwerwiegendste Form der Unzulänglichkeit
21 o Lymphgefäße sind infolge eines krankhaften Vorgangs in der Leistungsfähigkeit eingeschränkt, gleichzeitig ist die lymphpflichtige Last erhöht
o Eiweißreiches Ödem, führt zum Absterben von Zellen im Ödemgebiet o Ursprünglich Niedrigvolumenunzulänglichkeit, nachträglich zusätzlich
Anstieg der lymphpflichtigen Last
o Hochvolumenunzulänglichkeit über längeren Zeitraum (Ermüdung der Lymphpumpen, Transportkapazität sinkt)
10.1 Primäres Lymphödem
Beim primären LÖ handelt es sich um eine angeborene Fehlanlage, die aber nicht sofort ein LÖ klinisch manifest werden lassen muss.
Folgende Störungen können dem primären LÖ zugrunde liegen:
- Hypoplasie
o Zu wenig oder zu gering ausgebildete Lymphbahnen, natürliche Drainage der Lymphe noch ausreichend
o Latenzphase meist über einen längeren Zeitraum in dem kein LÖ sichtbar, jedoch bei weiterer Schädigung der Transportkapazität oder Erhöhung der lymphpflichtigen Last Manifestation des LÖ
- Hyperplasie
o Zu weit ausgebildete Lymphbahnen, Kollektoren deutlich erweitert, Klappenringe sind auseinandergezogen und arbeiten unfunktionell - Aplasie
o Fehlen von Lymphgefäßen in einer bestimmten Region o In diesem Fall Stauung bereits bei Geburt sichtbar
(Kasseroller und Brenner, 2007).
10.2 Sekundäres Lymphödem
Beim sekundären LÖ liegt die Ursache nicht in einer angeborenen Unterbrechung der Lymphbahn, sondern in einer Schädigung zum Beispiel durch eine operative Durchtrennung der Lymphbahn oder auch durch Verletzungen oder Bestrahlungen (Kasseroller und Brenner, 2007).
22 Von einem malignen LÖ spricht man wenn die Lymphbahnen durch einen Tumor eingeengt werden oder Metastasen das Lymphgefäß oder den Lymphknoten verstopfen (Wittlinger et al, 2009).
10.3 Verlauf und Charakteristik des Lymphödems
Das LÖ entsteht, wenn die Lymphgefäße in Folge irgendeines krankhaften Vorganges nicht in der Lage sind die normale lymphpflichtige Last aufzunehmen und abzuleiten. Eine Lymphödemkombinationsform entsteht wenn im Zustand einer Niedrigvolumenunzulänglichkeit auch die lymphpflichtige Last ansteigt (Földi und Földi, 2009).
Charakteristische Zeichen:
- Asymmetrisches Vorkommen, meist einseitiges Ödem; bei beidseitem Ödem ist nahezu immer eine Seite dominant
- Das primäre Beinlymphödem beginnt meist distal (vom Fuß ausgehend bis
- Das primäre Beinlymphödem beginnt meist distal (vom Fuß ausgehend bis