En janvier 2008, les partenaires de la santé (santésuisse, CDS, H+ Les hôpitaux suisses, la CTM et la FMH) ont fondé SwissDRG SA en vue de l’introduction du système tarifaire SwissDRG, sur lequel se fondera la rémunération des séjours hospitaliers de soins aigus1 à partir de janvier 2012.
SwissDRG SA est l’organe compétent pour assurer le relevé des données et la mise en place de la structure tarifaire SwissDRG. Elle s’occupe principalement des tâches suivantes :
1. Relevé SwissDRG des données par cas auprès d’un échantillon d’hôpitaux (« hôpitaux de réseau ») ;
2. Détermination et mise à jour annuelle de la structure tarifaire (algorithme de groupage et indice des cost-weights) sur laquelle se basera la rémunération des prestations de soins aigus somatiques.
Le système tarifaire SwissDRG se base tant sur le relevé SwissDRG que sur le relevé de la statistique médicale de l’Office fédéral de la statistique (OFS). La statistique médicale est principalement utilisée pour améliorer l’algorithme de classification des cas par DRG (Groupeur SwissDRG). L’utilisation des données de tous les hôpitaux suisse est un gage de qualité et assure que tous les cas hospitalisés en Suisse soient pris en compte. Le relevé SwissDRG fournit quant à lui des informations supplémentaires relatives aux coûts des traitements (coûts par cas). Ce relevé est utilisé pour calculer les coûts relatifs des DRGs (cost-weights).
2 Récapitulatif des modifications par rapport au relevé 2009
Le présent document présente les directives et le format du relevé SwissDRG 2010 (données 2009). Par rapport aux précédents relevés, plusieurs modifications sont apportées. Elles ont pour objectif de répondre aux nouvelles exigences de la LAMal2 et de l’OCP3 et de se conformer aux besoins du nouveau système tarifaire SwissDRG.
Les principales modifications sont énumérées ci-dessous :
1 Seules les prestations stationnaires de soins aigus somatiques prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont financées par l’intermédiaire du système SwissDRG. De plus, seuls les hôpitaux désignés par les cantons (hôpitaux de la Liste) sont concernés.
2 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)
3 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP)
1. Adaptation du relevé aux nouvelles exigences de la LAMal et de l’OCP
La délimitation des coûts (coûts imputables) a été modifiée. Les modifications concernent : - Délimitation des coûts de formation et recherche : L’OCP précise que les coûts de la formation universitaire et de recherche sont des coûts non imputables (cf. section 2.4). Tous les autres coûts de formation sont financés avec le système tarifaire SwissDRG et doivent être inclus dans les coûts par cas (cf. section 3.4). Le fichier de coûts contient une nouvelle variable A2 permettant à l’hôpital d’indiquer le montant par cas pour l’enseignement universitaire et la recherche
- Coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) : deviennent des coûts imputables. SwissDRG SA recommande de calculer les CUI sur la base d’un standard de comptabilité analytique industrielle (exemple : REKOLE). Les coûts d’utilisation des immobilisations doivent être inclus dans les composantes de coûts 20-39 du relevé tout en étant clairement identifiables. Pour ce faire, le montant total des CUI contenu dans 20-39 est saisis dans la colonne A1 (cf. section 3.3 et question 2 et 4 du questionnaire).
Remarque : la comptabilisation des CUI dans la variable A1 était déjà souhaitée dans le précédent relevé. Elle revêt un caractère obligatoire dès le relevé 2010.
- Définition du cas : la typologie « cas semi-hospitaliers » est supprimée. La distinction entre les traitements hospitaliers et ambulatoires se base sur l’OCP. (cf. section 3.5).
2. Nouveau format de la Statistique médicale de l’OFS
Les données médico-administratives sont livrées dans le nouveau format de la statistique médicale (cf. section 3.2 et annexe A). Le format des données médico-administratives du relevé SwissDRG est identique à celui de l’OFS, exception faite du complément psychiatrique (ligne MP).
3. Codage au moyen de la CHOP 11 et de la CIM-10 GM 2008(cf. directives de l’OFS) - Les codes CHOP (CHOP 11 pour les données 2009) sont saisis à 6 positions ;
- Les codes CIM-10 se basent sur le catalogue CIM-10 GM 2008 et sont saisis à 5 positions.
4. Délimitation des cas livrés à SwissDRG
Les hôpitaux livrent à SwissDRG tous les cas stationnaires disposant de coûts complets.
Davantage d’informations sont disponibles dans la section 3.2.1.
5. Questionnaire
Le nouveau questionnaire contient des questions supplémentaires au sujet de la méthode de comptabilité analytique ainsi qu’une question « sondage » permettant d’estimer la faisabilité
d’introduire des composntes de coûts plus détaillées. Une version formulaire du questionnaire est à présent disponible afin de faciliter la saisie
7. Date de livraison des données et du questionnaire
Afin de respecter les délais imposés par l’introduction du nouveau système tarifaire SwissDRG, les données et le questionnaire doivent être livrés jusqu’au 30 avril 2010.
I M P O R T A N T
Il est indispensable de lire attentivement le présent document et le
questionnaire avant le traitement des données. Le questionnaire offre une bonne synthèse des exigences et recommandations de SwissDRG SA pour le calcul des coûts par cas.
3 Directives du relevé 2010
3.1 Documents à livrer à SwissDRG SA
Deux ensembles de données doivent être livrés à SwissDRG SA :
• Données par cas :
Les données médico-administratives se basent sur le format de la statistique médicale OFS des hôpitaux (Conception détaillée 2009) et les données économiques par cas sur le format SwissDRG. Les formats détaillés sont présentés dans les annexe A et B.
• Questionnaire :
Le questionnaire documente la méthode de calcul des coûts par cas. Il peut être saisi de manière électronique (formulaire). Il est toutefois nécessaire d’imprimer le questionnaire, une fois rempli et de le renvoyer signé (scanné par courriel ou par courrier).
3.2 Délimitation des cas livrés à SwissDRG SA
Les hôpitaux de réseau livrent tous les cas stationnaires disposant de coûts complets. SwissDRG SA exclue ultérieurement les cas non aigus somatiques à l’aide de la variable 1.4.V01 (centre de charges principaux psychiatrie et réhabilitation).
3.2.1 Notion de coûts complets
Les cas livrés doivent contenir tous les coûts liés à l’activité de soins aux patients. Autrement dit, les hôpitaux ont la responsabilité de supprimer les cas pour lesquels les coûts énumérés ci-dessous n’ont pas pu être comptabilisés :
(A) le coût des transports secondaires directement financé par le canton ;
(B) Les honoraires des médecins non comptabilisés dans la comptabilité financière (valable pour les cas en division commune, semi-privée et privée). Par exemple, les honoraires directement facturés par le médecin agréé à l’assurance maladie, les honoraires qui n’ont pas encore été imputés;
(C) les coûts de l’exercice 2008 pour les cas hospitalisés en 2008 et 2009 (cas admis en 2008 et sortis en 2009)4 ;
Les cas dont le traitement se poursuit en 2010 (cas encore hospitalisés au 01.01.2010) doivent également être supprimés.
4Dans le cas où les cas hospitalisés sur deux années disposent de coûts complets, il convient de coder l’ensemble des données médicales livrées selon les règles de codages valables pour l’année de la sortie du patient.
Schéma récapitulatif des cas livrables à SwissDRG :
Cas stationnaires
Cas dont l’hospitalisation se poursuit en 2010 Cas admis en 2008 dont les coûts de 2008 n’ont pas été comptabilisés
Cas dont une partie des honoraires médicaux ou coûts de transport financés directement par des tiers (cantons, assurances) n’ont pas pu être comptabilisés sur le cas Suppression effectuée
pa r l’hôpital : Tous les cas ne disposant pas de coûts complets
Cas non-aigus: psychiatrie, réadaptation (filtrés à partir de la variable 1.4.V01)
Cas stationnaires de soins aigus somatiques
Suppression effectuée par SwissDRG SA:
Cas dont une partie des honoraires ou prestations de tiers n’ont pas encore été comptabilisés (attente de facturation)
…
Cas livrés à SwissDRG SA
3.3 Les coûts d’utilisation des immobilisations (CUI)
3.3.1 Coûts imputables
Selon les bases légales, les coûts d’utilisation des immobilisations seront rémunérés à partir du système tarifaire SwissDRG. Pour le relevé, cela implique qu’ils doivent être contenus dans les coûts par cas. Dans un premier temps, en cas de trop grande hétérogénéité, les cost-weights pourront être calculés sans les CUI. Dès lors, les CUI doivent être clairement identifiable au niveau du cas (cf. 3.3.3).
3.3.2 Délimitation
Par coût d’utilisation des immobilisations, on entend l’ensemble des coûts liés à l’utilisation des immobilisations (amortissements, loyers (LAMal et autres), charges d’intérêts calculées et charges d’intérêt des leasings financiers). Les CUI correspondent aux comptes 441, 442, 444, 446 et 448 du plan comptable H+.
Quelques précisions supplémentaires :
Compte 440 : Contient des charges de matériel courant amorties directement dans l’année. Il ne s’agit dès lors pas de coûts d’utilisation des immobilisations.
Compte 441 : Ces charges ne peuvent être reportées telles quelles (=amorties dans l’année) et doivent être amorties sur plusieurs années. Les charges comptabilisées dans 441 donnent lieu à des amortissements calculés, comptabilisés dans 442.
Compte 448 : N° de compte réservé dans le plan comptable pour les intérêts calculés sur la valeur des actifs immobilisés, considérés dans la comptabilité analytique.
3.3.3 Dans le relevé SwissDRG
Les CUI sont comptabilisés au niveau des centres de charges principaux (=composantes de coûts 20 à 39 du relevé SwissDRG). L’intégralité des CUI contenus dans les composantes de coûts 20-39 doivent être spécifiés dans une colonne distincte (A1) afin que SwissDRG SA puisse les identifier.
3.4 Formation universitaire et recherche (FU&R)
3.4.1 Coûts non imputables
Selon les bases légales (LAMal, art. 49 et OCP, art. 7) la formation universitaire et la recherche sont des coûts non imputables. A partir de 2012, ces coûts ne seront pas financés par le système SwissDRG et sont exclus du calcul des cost-weights.
Les hôpitaux en mesure d’identifier les coûts de la formation universitaire et la recherche au niveau du cas, sont priés de le faire dans la colonne A2.
3.4.2 Délimitation
L’OCP définit la formation universitaire et la recherche de la manière suivante :
1Sont réputés coûts de formation universitaire au sens de l’art. 49, al. 3, let. b, de la loi les moyens engagés pour:
(a) la formation de base théorique et pratique des étudiants des professions médicales réglées dans la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales
jusqu’à l’obtention du diplôme fédéral;
(b) la formation post-grade des étudiants selon let. a jusqu’à l’obtention du titre post-grade fédéral.
2Sont réputés coûts de recherche au sens de l’art. 49, al. 3, de la loi les moyens engagés pour les travaux de création entrepris de façon systématique et le développement expérimental visant à accroître le niveau des connaissances ainsi que leur utilisation pour permettre de nouvelles applications. En font partie les projets réalisés dans le but d’accroître les connaissances scientifiques et d’améliorer la prévention, le diagnostic ou le traitement de maladies.
3.5 Définition du cas (distinction cas stationnaire / ambulatoire)
La distinction entre les traitements hospitaliers et ambulatoires se base sur « l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie » (OCP) du 22 octobre 2008.
Art. 3 Traitement hospitalier
Sont réputés traitements hospitaliers pour des examens, des traitements et des soins à l’hôpital ou dans une maison de naissance au sens de l’art. 49, al. 1, de la LAMal, les séjours:
a. d’au moins 24 heures;
b. de moins de 24 heures au cours desquels un lit est occupé durant une nuit;
c. à l’hôpital, en cas de transfert dans un autre hôpital;
d. dans une maison de naissance en cas de transfert dans un hôpital;
e. en cas de décès.
Art. 5 Traitement ambulatoire
Sont réputés traitements ambulatoires au sens de l’art. 49, al. 6, de la loi les traitements qui ne sont pas réputés hospitaliers. Les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit sont également réputés traitement ambulatoire.
Afin d’assurer une mise en œuvre uniforme de cette définition, les partenaires du domaine de la santé ont convenu de l’interprétation suivante :
Source : H+ les hôpitaux de suisse
Explications des critères de délimitation
Le critère « ≥ 24 heures » signifie que le patient reste au moins 24 heures dans l’hôpital ou la maison de naissance.
Le critère « décès » répond à la question de savoir si le patient est décédé
Le critère « transfert vers / d’un autre hôpital » répond à la question de savoir si le patient a été transféré dans un autre hôpital ou si le patient a été transféré dans l’hôpital depuis une maison de naissances.
Le critère « séjours à répétition dans des cliniques de jour ou de nuit » correspond à une décision médicale qui fait partie intégrante du plan thérapeutique du patient. Les séjours répétés en psychiatrie dans les cliniques de jour et de nuit, ainsi que les séjours répétés dans d’autres domaines de prestations médicales et thérapeutiques comme par exemple la chimio- ou la radiothérapie, les dialyses, les traitements de la douleur effectués à l’hôpital, ou la physiothérapie, sont considérés comme traitements ambulatoires.
Le critère « nuit » est saisi et mesuré selon la « règle de minuit ». En d’autres termes, le critère est rempli si le patient est dans l’hôpital ou dans la maison de naissance à minuit (00:00).
Le critère « occupation d’un lit » : Un patient est réputé occupant un lit lorsqu’il s’agit d’un lit d’unité de soins. Les lits d’accouchement sont considérés de façon identique aux lits d’unités de soins. Le traitement de patients qui nécessite uniquement le service d’urgence ou la salle d’accouchement (aussi bien de jour que de nuit) sont considérés comme ambulatoire.
Les critères « nuit » et « occupation d’un lit » sont indissociables. En d’autres termes, un traitement de moins de 24 heures doit satisfaire les critères « nuit » et « occupation d’un lit » pour être saisi et facturé en tant que traitement hospitalier.
4 Structure et format des données
4.1 Principes généraux
4.1.1 Formats des fichiers de données
Les données sont collectées au niveau du cas (unité finale d’imputation : le cas administratif).
Les fichiers de données (médico-administratif et économique) doivent être livrés au format texte (ASCII). Les variables sont séparées par des Pipes (ASCII-Code 124: "|"). La dernière variable de chaque ligne doit également être close par un Pipe. Le CRLF (codes ASCII 13 et 10) est utilisé comme séparateur de ligne.
4.1.2 Format des données de coûts
Les variables contenant des données de coûts sont détaillées aux centimes (2 décimales) et ne sont pas arrondies.
4.1.3 Format des dates
Les dates sont dans le format AAAAMMJJHH (format général). Le format spécifique (avec ou sans les heures) de chaque variable date est défini à l’Annexe A.
4.1.4 Variable de liaison (clé primaire)
Les hôpitaux assurent une liaison entre le fichier des données médico-administratives, le fichier des données économiques et les données livrées à l’OFS. La variable de liaison prévue5 correspond à la variable 4.6.V01 contenue sur la ligne MD de la statistique médicale (cf. Annexe A).
4.2 Données médico-administratives
4.2.1 Format de livraison
Les deux premières lignes du fichier permettent d’identifier les données de l’hôpital. Viennent ensuite les données relatives aux cas, réparties POUR CHAQUE CAS sur 2 ou 3 lignes6. Le détail du format est présenté dans l’Annexe A.
5Cette variable nouvellement créée dans la statistique médicale a pour objectif de pouvoir faire le lien entre le relevé SwissDRG et le relevé de la statistique médicale effectuée par l’OFS. Il est impératif que cette variable de liaison soit identique dans les deux relevés (SwissDRG et OFS).
6 Selon que ce dernier est une naissance ou non.
A. Les deux premières lignes d’identification du fichier :
B. Les données relatives au cas
Les données pour chaque cas se répartissent sur 2 ou 3 lignes (3 lignes si le cas est une naissance, 2 sinon) :
• Ligne 1 (ligne MB, données minimales) : 50 champs contenant les données administratives et médicales (9 premiers diagnostics et 9 premiers traitements). Cette ligne contient les variables 0.1.V01 à 1.7.V11 de la statistique médicale des hôpitaux (OFS, Variables de la statistique médicale, spécifications valables dès 2009) ;
• Ligne 2 (ligne MN, complément naissance) : 18 champs contenant les données supplémentaires sur les nouveau-nés. Contient les variables 2.1.V01 à 2.3.V08 de la statistique médicale des hôpitaux ;
• Ligne 3 (ligne MD, données supplémentaires par groupes de patients) : 696 champs.
Contient les variables 4.1.V01 à 4.8.V20 de la statistique médicale des hôpitaux.
La clé primaire (4.6.V01) contenue sur la 3ème ligne permet de :
o Lier les données des deux fichiers (médico-administratif et économique) du relevé SwissDRG ;
o Faire correspondre les cas du relevé SwissDRG avec ceux de la statistique médicale pour le suivi des transferts et les réadmissions. Pour des raisons de protection des données, cette opération est effectuée par l’OFS.
Important: Les lignes « MB », « MN » et « MD » des cas doivent être exprimées en respectant l'ordre énuméré ci-dessus (d'abord « MB » puis « MN » et ensuite « MD »).
4.2.2 Exemple – format du fichier « flat file »:
Le fichier texte contenant les données médico-administratives doit obligatoirement avoir sur ces deux premières lignes les données permettant l’identification du fichier. Viennent ensuite les données relatives aux cas, réparties sur 2 lignes (ligne MB et MD) ou sur 3 lignes lorsque le cas est une naissance (ligne MB, MN puis MD).
Ci-dessous un exemple de fichier (l’annonce de livraison, un cas standard et un cas naissance) :
MX|60618292|H+|20070131|1|20060101|20061231|19322|ABCFB6E4...18740D|
MB||||FADCB75BED44AA35|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||...|
MB|60611111|8511A|SZ|C4F637919F9C2E92|A|0|0|1|...|M751|...||8363|2006032010|...|
MD|A021|1|0|...|34569321|...|
MB|60611111|8511A|SZ|B289E77E849FBDE1|A|1|0|1|...|Z380|...|8744|2005122802|...|
MN|404|0232|1|1||3570|50|0|0|19660513|411|411|3|3|0|0|0|
MD|A021|1|0|...|34569322|...|
Cas standard
Clé primaire (4.6.V01) assurant la liaison avec le fichier économique du relevé SwissDRG et le relevé de la statistique médicale (ligne MD, 663ème variable).
Cas naissance
4.3 Données économiques (coûts par cas)
4.3.1 Format de livraison
Le fichier de livraison des coûts par cas contient 22 variables :
3 variables d’identification des cas : numéro d’identification de l’hôpital, l’année du relevé et le numéro du cas (=clé primaire)
17 variables (10-39) contenant l’ensemble des coûts imputables dont :
- 5 composantes contenant les coûts directement imputés sur le cas (10-19) ;
- 12 composantes contenant les coûts des centres de charges fournisseurs de prestations (20-39).
1 variable (A1) regroupant l’intégralité des coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) contenus dans les coûts totaux (composantes de coûts 10-39).
1 variable (A2) contenant les coûts pour l’enseignement universitaire et la recherche
Une description détaillée du contenu des variables est disponible dans l’annexe B du présent document.
Schéma récapitulatif :
Coûts indirects (=co ûts par centre de charge fournisseur de prestation)
Exemple ci-dessous pour deux cas (1 ligne par cas) :
60611111|2008|34569321|79.00|57.00|0.00|0.00|0.00|42.00|0.00|0.00|19.00|16.00|…|0.00|
60611111|2008|34569322|31.00|27.00|0.00|0.00|0.00|34.00|0.00|98.00|60.00|57.00|…|0.00|
Clé primaire. Correspond à la variable 4.6.V01 (ligne MD, 663èmerang) de la statistique médicale
4.3.3 Agrégation des honoraires de médecins
Tous les honoraires des médecins doivent être répartis suivant leur nature dans la variable 14
« Honoraires des médecins – assurance de base » ou dans la variable 15 « Honoraires de médecins – Assurances complémentaires (privée et semi-privée) »7.
4.3.4 Variable N° 15 - Honoraires de médecins – Assurances complémentaires
Pour des raisons de confidentialité, la variable N°15 « Honoraires de médecins – Assurances complémentaires (privée et semi-privée) » est facultative. D’un point de vue statistique, la livraison de cette variable est souhaitable et SwissDRG encourage les hôpitaux à fournir cette information). Toutefois, un hôpital qui renonce à livrer les honoraires des médecins financés par
7Dans REKOLE, sont concernés les coûts d’honoraires contenus dans les groupes de compte 38 (Charges des honoraires des médecins assujettis aux charges sociales) et 405 (Prestations médicales, diagnostiques et thérapeutiques fournies par des tiers).
les assurances complémentaires ne livre pas les cas correspondants8. Autrement dit, les hôpitaux livrent uniquement les cas hospitalisés en division semi-privée et privée si tous les honoraires de la composante 15 ont été comptabilisés.
Par ailleurs, le concept de protection des données du relevé garantit une totale confidentialité de cette variable 15.
4.3.5 Médicaments, implants et matériel médical
La variable 10 du relevé « Médicaments » correspond au groupe de compte 400 de REKOLE. La variable 11 du relevé « Implants et matériel médical » correspond au groupe de compte 401 de REKOLE. Les variables 10 et 11 du relevé nécessitent l'implémentation d'une méthode de comptabilité analytique (recommandation : méthode « ABC ») délimitant quels produits et prestations de médicaments, d'implants et de matériel médical doivent être saisis en coûts directs ou en coûts indirects. Une question spécifique du questionnaire traite de cet aspect.
4.3.6 Prestations de tiers
Les coûts de sous-traitance d’une partie de l’activité de soins aux patient (prestations de tiers) sont imputés directement sur le cas (comptabilisé dans la composante de coûts [19] « autres coûts directs »).
5 Questionnaire
Le questionnaire vise à documenter la méthode de comptabilité analytique mise en œuvre pour le calcul des coûts par cas. Une question « sondage » a été ajoutée afin d’estimer la faisabilité d’introduire dans les prochains relevés des composantes de coûts plus précises. La saisie du questionnaire est obligatoire et nécessaire pour tous les hôpitaux du réseau. Une version en mode formulaire est dès cette année disponible et est directement téléchargeable sur le site internet de SwissDRG SA :
http://www.swissdrg.org/assets/pdf/Erhebung2010/Fragebogen-10-FR.pdf
6 Protection des données
La protection des données du relevé SwissDRG est assurée par la conception de protection des données de la SwissDRG SA.
8 SwissDRG SA n’est pas en mesure d’identifier les cas disposant de coûts incomplets. La responsabilité incombe aux hôpitaux de filtrer ces cas avant de livrer le données.