Intrahepatische Shunts

Die intrahepatischen Shunts stellen eine Besonderheit bei der chirurgischen Behandlung dar, da sie durch ihre Lage besonders schwer darzustellen und zu isolieren sind. So müssen z.T.

Patienten euthanasiert werden, weil der Shunt intraoperativ nicht zugänglich war^36,53.

Für die Behandlung der intrahepatischen Shunts sind verschiedene Therapieformen entwickelt worden. Nach der Beschreibung des Zuganges zum Shuntgefäß und Maßnahmen zur Isolierung von intrahepatischen Shunts wird genauer auf die einzelnen Operationsverfahren eingegangen.

2.5.2.3.1 Zugang

Der Zugang erfolgt nach Eröffnung der Bauchhöhle in der Medianen^47,97 und Vorlagerung des Darmkonvoluts. Um das Shuntgefäß zu isolieren, beschreiben einige Autoren die Notwendigkeit der zusätzlichen Eröffnung des Thorax durch eine Sternotomie und Inzision des Zwerchfells19,24,46,50,52

. Diese ist insbesondere beim sogenannten posthepatischen Zugang notwendig¹⁹.

Je nach Lage des Shuntgefäßes innerhalb der Leber müssen die einzelnen Leberlappen unterschiedlich mobilisiert werden, um den Weg zum Shuntgefäß freizulegen.

Für die in den linken Leberlappen liegenden Shunts müssen häufig die Ligamenta falciforme⁴ und triangulare sinistra^4,47,52 durchtrennt werden, wodurch man einen Einblick auf die posthepatische VCCa und die linke Lebervene erhält⁴.

Zur Isolierung von zentralliegenden Shunts müssen der rechte mediale und laterale Lappen nach Durchtrennung des Ligamentum falciforme von den rechten triangularen und hepatorenalen Bändern befreit werden. Damit wird die laterale Wand der VCCa freigelegt, in dessen Bereich das Shuntgefäß in die dilatierte VCCa oder eine zentrale Lebervene mündet⁴. Für die rechtsliegenden Shunts werden das Ligamentum falciforme und das rechte Ligamentum triangulare durchtrennt⁴. Dabei kann das Shuntgefäß dennoch soweit intrahepatisch liegen, dass eine Freipräparation im Lebergewebe unumgänglich ist⁴.

2.5.2.3.2 Lokalisierung des Shuntes in der Leber

Nur bei wenigen Patienten kann ein Teil des Shuntes zwischen dem Lebergewebe direkt eingesehen werden, in den meisten Fällen ist es vollständig von Lebergewebe umschlossen⁴⁷. Ein Hinweis zum Auffinden eines solchen Shuntes stellt eine palpable weiche Vertiefung des Lebergewebes dar^5,47,54. Diesen Befund konnten andere Autoren allerdings bei ihren Patienten nicht nachvollziehen⁹⁷. Ein weiterer Hinweis kann eine palpierbare Dilatation der Lebervene, in die das Shuntgefäß mündet, oder auch Turbulenzen im Shuntgefäß bzw. der betroffenen Lebervene⁴⁷ sein. Als ein weiteres Kriterium dient der Pfortaderdruckanstieg bei manueller Kompression des vermeintlichen Shuntes^28,97.

Die intraoperative Ultraschalluntersuchung⁵¹ stellt eine zusätzliche Möglichkeit zur Shuntidentifizierung dar.

Die Freilegung des Shuntgefäßes im Leberparenchym erfolgt mittels stumpfer und scharfer Präparation, wobei die Gefahr von starken Blutungen besteht⁴. Der sogenannte Ultrasonic Aspirator¹⁰⁸ hilft bei der Vermeidung solcher Blutungen, da das Lebergewebe um das Shuntgefäß entfernt werden kann, ohne dass kleine Gefäße zerstört werden. Eine andere Möglichkeit ist, das Shuntgefäß nach vorheriger Ultraschalldarstellung im Leberparenchym ohne vorherige Freipräparation zu ligieren⁵¹.

2.5.2.3.3 Operationsverfahren

Die Einengung eines intrahepatischen Shuntes kann extravaskulär oder intravaskulär erfolgen.

Als Nahtmaterial werden nicht resorbierbare Fäden verwendet (Seide, Polypropylen, Nylon)4,25,26,52,97

. Die Anwendung von Hemoclips wird empfohlen, wenn keine vollständige Freipräparation möglich ist⁵².

extravaskuläre chirurgische Methode

Je nach Lage des Shuntes in der Leber wird bei der extravaskulären Methode die Operation von prähepatisch, intrahepatisch oder posthepatisch durchgeführt5,19,24,35,47,50,52,97,107

. Dabei kann eine Einengung des Shuntgefäßes selber, des zuführenden Pfortaderastes oder der Lebervene, in die das Shuntgefäß einmündet, erfolgen.

präheptischer Zugang:

Bei einem prähepatischen Zugang wird der zum Shuntgefäß führende Pfortaderast isoliert und eingeengt^5,24,35,47. Dieser Zugang wird insbesondere dann gewählt, wenn der Shunt vollständig von Lebergewebe umschlossen ist ⁴⁷.

intrahepatischer Zugang:

Die intrahepatische Freilegung eines Shuntgefäßes erfolgt mittels direkter Präparation^5,24,50 oder unter Zuhilfenahme eines speziellen Gerätes, welches mit Ultraschall arbeitet (Ultrasonic aspirators³⁵).

Nach der oben beschriebenen Technik der Mobilisierung der Leberlappen kann bei einigen zentralmündenden Shunts ein Einblick auf das Shuntgefäß, das in die dilatierte VCCa oder eine zentrale Lebervene mündet, geschaffen werden und eine Einengung mit einer Ligatur erfolgen⁴.

posthepatischer Zugang:

Beim posthepatischen Zugang wird entweder das Shuntgefäß selber47,52,97,107

oder die Lebervene^5,19,24, in die das Shuntgefäß mündet, unterbunden. Nach Mobilisieren der Leberlappen durch Trennung von Leberbändern^4,47,52 kann man auf die dilatierte linke Lebervene blicken. Zur Isolierung des Shuntgefäßes aber auch der linken Lebervene ist oft noch eine vorsichtige Präparation im Lebergewebe notwendig^4,19,47,97.

intravaskuläre chirurgische Methode

Bei der intravaskulären Methode wird entweder die VCCa^24,47,109 oder die Pfortader^5,24,54 nach vollständiger Unterbindung des Blutflusses in und aus der Leber eröffnet. Die Unterbindung des Blutflusses sollte über maximal 10 Minuten⁴⁷ bzw. 8 - 16 Minuten⁵ erfolgen. Dabei wird der arterielle Zugang (A. coeliaca und A. mesenterica), die Pfortader proximal ihrer ersten Lebergefäße, die VCCa zwischen Leber und Herz sowie zwischen Leber und Niere und die

phrenicoabdominalen Venen unterbunden⁴⁷. Temporäre Bypässe von der VCCa und Pfortader zum rechten Herzen ermöglichen die Blutzirkulation während der Unterbindung der VCCa und der A. hepatica¹⁰⁹.

Vena cava Venotomie:

Nach Unterbindung des Blutflusses und Freilegung der VCCa durch Mobilisierung der Leberlappen (s. oben) wird die VCCa in Längsrichtung über die Mündung des Shuntgefäßes bzw. der dilatierten Lebervene hinweg eröffnet4,47,107,109

. Somit ist der direkte Einblick auf die Mündung der Lebervenen bzw. des Shuntgefäßes geschaffen⁴⁷. Anschließend werden Ligaturen im Randbereich des Gefäßdefektes gelegt⁴⁷ und durch Anziehen eine teilweise oder komplette Einengung des Shuntgefäßes geschaffen4,47,107,109

. Pfortader-Venotomie:

Mitunter zeigt sich noch außerhalb der Leber eine Ausweitung des Pfortaderastes, der zum Shuntgefäß führt⁵. Nach vorheriger Unterbindung der Lebergefäße wird die Pfortader außerhalb des Lebergewebes im Bereich der Ausweitung eröffnet⁵, wodurch ein Blick auf das Shuntgefäß sowie abgehende Pfortaderäste möglich ist. Die Matratzennaht durch das Shuntlumen wird nach Verschließen der Pfortader und Eröffnung des Blutflusses unter Kontrolle des Pfortaderdruckes so weit wie möglich zugezogen⁵. Diese Methode wurde auch bei 2 Fällen mit multiplen intrahepatischen Shunts angewendet⁵⁴.

Venograft:

Ziel dieser Technik ist es, nach Anlegen eines künstlichen extrahepatischen portocavalen Shuntes aus einer autologen Jugularvene oder in einem Fall aus Polytetrafluoroethylen (GoroTex), einen vollständigen Verschluss des intrahepatischen Shuntes durchzuführen und später den extrahepatischen Shunt zu verschließen. Somit wird eine zweite intrahepatische Operation vermieden^4,24,107.

Bei der Mehrzahl der Patienten ist es aufgrund des gelegten extrahepatischen Shuntes möglich, den intrahepatischen Shunt vollständig zu verschließen^4,24. Bei wenigen Patienten (20%) ist der Durchmesser der extrahepatischen Shuntverbindung zu gering und der intrahepatische Shunt kann nur teilweise eingeengt werden²⁴. Der Verschluss des extrahepatischen Venografts erfolgt durch den Einsatz eines Ameroid-Konstriktors²⁴ oder durch Ligatur⁴ in einer 2. Operation.

2.5.2.4 Extrahepatische Shunts