Hypoxischer Hirnschaden

Aufgrund einer Stagnation des Blutflusses kann es zu einem globalen hypoxischen Hirnschaden kommen.

Je nach Dauer und Grad der resultierenden Hypoxie imponieren unterschiedliche klinische und radio-logische Befunde. Besonders sensibel reagiert der Kortex, er ist daher als erstes betroffen. Es kann zu vor€ubergehenden oder auch dauerhaften Funktionseinbußen kommen. Bildmorphologisches Korrelat ist hierbei ein Ödem, das zunächst im Bereich der Grenzgebiete der arteriellen Versorgungsgebiete nach-weisbar ist. Zudem kann es zu einer kortikalen Störung der Blut-Hirn-Schranke kommen, die besonders in der subakuten Phase nachweisbar ist. Bei schwer betroffenen Patienten zeigt sich im akuten Stadium ein zytotoxisches Hirnödem. Im subakuten Stadium kommt es zu einem zytotoxischen und einem vasogenen Hirnödem. Im chronischen Stadium findet sich ein Nebeneinander von Gliosen und Nekrosen. Der Nachweis gelingt sowohl im CT als auch im MRT; das MRT ist jedoch insgesamt sensitiver.

Im CT zeigt sich ein ausgedehntes Hirnödem mit verstrichenen äußeren Liquorräumen, deutlich eingeengtem Ventrikelsystem und engen basalen Zisternen. Die Mark-Rinden-Differenzierung ist aufge-hoben, in manchen Fällen invertiert, beginnend an den„Wasserscheiden“zwischen Media-, Anterior- und Posteriorstromgebiet, später ubiquitär. Die Stammganglien imponieren hypodens.

22.6 Sinusvenenthrombose (SVT)

Die Sinusvenenthrombose kann klinisch höchst variabel symptomatisch werden und ist eines der

„Chamäleons der Medizin“. Häufigste Erscheinungsform auf der Intensivstation ist die atypische zereb-rale Blutung, die sich häufig frontal und parietal im falxnahen Marklager findet und auch beidseitig auftreten kann.

Die Sinusvenenthrombose ist sowohl im MRT als auch im CT gut nachweisbar. Bei der MRT wird beispielsweise eine sog. venöse Phasenkontrastangiographie oder aber eine venöse Time-of-fl ight-Angiographie durchgef€uhrt. F€ur beide Verfahren ist keine Kontrastmittelapplikation erforderlich.

Beim CT muss eine Kontrastmittelgabe erfolgen. Hier werden d€unne (in der Regel 1 mm) Schichten zur venösen Phase eines Kontrastmittelbolus akquiriert. Der Thrombus stellt sich als F€ullungsdefekt bzw. als Aussparung im Kontrastmittelfluss dar.

"Cave Ein reguläres CT nach Kontrastmittelgabe ist in der Spätphase nicht ausreichend zum definitiven

Ausschluss einer Sinusvenenthrombose. Der Thrombus selbst kann das Kontrastmittel anreichern und dadurch im Bild vollständig maskiert werden.

22.7 Entzündungsfokussuche

Auf der Suche nach einem Entz€undungsfokus steht das Neurokranium in der Regel nicht primär im Vordergrund. Das Gehirn ist jedoch häufig von einer hämatogenen Streuung betroffen, die sich in entz€undlichen Läsionen unterschiedlicher Anzahl, Größe und Morphologie widerspiegelt.

Auf der Suche nach entz€undlichen Foci wird häufig ein CT des Thorax und Abdomens durchgef€uhrt.

Es empfiehlt sich schon aus logistischen Gr€unden, den Kopf mit zu untersuchen. Hierbei sollte zunächst ein Nativscan durchgef€uhrt werden. Dieser dient hauptsächlich dem Blutungsausschluss. Wichtiger ist der Scan mit Kontrastmittel, der im Anschluss an das Thorax-/Abdomen-CT durchgef€uhrt werden kann.

Eine weitere Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich (Abschn.20.2).

Wie bei jeder Suche nach zerebralen Tumoren oder Entz€undungsherden sollte auch hier 5–10 min zwischen Kontrastmittelapplikation und Scan gewartet werden, da die Pathologie in der Regel zur Störung der Blut-Hirn Schranke f€uhrt. An diesen Stellen dringt das Kontrastmittel in das Gewebe ein, während es in den nicht betroffenen Hirnarealen abfließt. Nach der Umlagerung der Arme (Artefakte im Kopf-Hals-Bereich) nach der Durchf€uhrung des Thorax-/Abdomen-CT ist in der Regel die Wartezeit bereits weitgehend verstrichen.

In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, die Zähne mit im CT-Feld zu erfassen, um dentogene Abszesse nachzuweisen/auszuschließen. Steht ein dentogener oder sinugener Abszess im Raum, kann

systems als Zeichen einer Ventrikulitis.

"Grundsätzlich ist die Sensitivität gegen€uber entz€undlichen Foci im MRT deutlich höher als im CT.

Vorteile bestehen auch in der möglichen ätiologischen Zuordnung zystischer Raumforderungen:

während das CT eine Zyste mit randständiger Anreicherung und ggf. einem perifokalen Ödem zeigt, kann das MRT die möglichen Differenzialdiagnosen zystische Metastase/Tumor und Abszess häufig aufklären: In der Diffusions-MRT zeigt sich ein Abszess im b1000-Bild hyperintens und hypointens in der sog. ADC-Karte (Abb. 71). Eine tumoröse Raumforderung zeigt dieses Bild nicht.

In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, sowohl CT als auch MRT durchzuf€uhren. Das gilt insbesondere f€ur otogene Prozesse, die nach intrakraniell durchbrechen können. Das CT ermöglicht dann die Beurtei-lung der ossären Strukturen des Felsenbeins und Mastoids (Abb. 72), während das MRT Aufschluss€uber entz€undliche Reaktionen der Dura oder des Hirnparenchyms gibt.

Eine wichtige Komplikation einer nach intrakraniell fortgeleiteten Mastoiditis ist die septische Sinus-venenthrombose. Sie kann sowohl im MRT als auch im CT nachgewiesen werden. Auch dentogene Abszesse sind grundsätzlich in beiden Verfahren nachweisbar.

"Besteht der Verdacht auf einen Pilz oder einen Parasiten als ursächliches Agens, kann sich das

bildmorphologische intrakranielle Korrelat deutlich von dem anderer Infektionen unterscheiden.

22.7.1 Aspergillose

Eine zerebrale Aspergillose kann zu solitären oder auch multiplen Hirnabszessen f€uhren. Der Pilz infiltriert häufig auch die Blutgefäße der Stammganglien und des Thalamus (angioinvasiv), was dann zu ausgedehnten Hämorrhagien f€uhren kann. 50 % der Patienten erleiden hämorrhagische Infarkte im Rahmen einer Vaskulitis. Weitere Komplikationen können entz€undliche Aneurysmen der Hirnarterien mit entsprechender Blutungsgefahr sein.

22.8 Hydrozephalus

Man unterscheidet 3 Arten des Hydrozephalus (Übersicht).

Formen des Hydrozephalus

– Hydrocephalus hypersecretorius bei vermehrter Produktion – Hydrocephalus malresorptivus bei verminderter Resorption – Hydrocephalus occlusus bei gestörtem Liquorfluss

Das wichtigste und erste radiologische Zeichen eines Hydrozephalus ist die Aufweitung der Tempo-ralhörner. Erst in der Folge zeigt sich eine Aufweitung der Seitenventrikel. Im Verlauf kommt es dann zur Aufweitung der betroffenen Anteile des Ventrikelsystems, abhängig von der Ätiologie des Hydrozepha-lus. Ein Hydrozephalus occlusus entsteht am häufigsten durch eine Stenose/einen Verschluss des Aquä-dukts am Boden des 3. Ventrikels. Es kommt somit zu einer Aufweitung der Seitenventrikel und des

Abb. 71 a-d MRT bei hämatogenen Hirnabszessen. a FLAIR-Sequenz mit Nachweis eines ausgedehnten Ödems.

b T1-Gewichtung nach Kontrastmittelgabe mit zirkulärer Kontrastmittelanreicherung der 3 zentral liquiden Raumforde-rungen.cDiffusionsbild (b1000) mit Nachweis der Hyperintensität der liquiden Raumforderungen. dKorrespondierendes ADC-Bild mit Hypointensität

3. Ventrikels (sog. triventrikulärer Hydrozephalus). Der 4. Ventrikel bleibt schlank. Im Zuge des Aufstaus kommt es zur transependymalen Liquorabpressung. Dieser Befund stellt sich im CT als hypodenser Saum insbesondere um die Seitenventrikelvorderhörner dar.

In der MRT zeigt sich das Bild abhängig von der verwendeten Sequenz. Besonders sensitiv sind FLAIR-Sequenzen, die bei diesem Befund deutliche periventrikuläre Hyperintensitäten aufweisen.

Grundsätzlich ist der Nachweis eines Hydrozephalus in CT und MRT möglich, jedoch ist das MRT in der Ursachenklärung deutlich €uberlegen. Während die CT nur indirekte Schl€usse auf die Ätiologie zulässt, kann die MRT aufgrund des besseren Weichteilkontrastes auch kleine Raumforderungen z. B. am Aquädukt, zuverlässig detektieren. Zudem ist eine direkte Quantifizierung des Liquorflusses möglich.