Heilbehandlung im Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung
3.3.1 Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland mit Ausnahme von Psychotherapie Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bei Inanspruchnahme eines Primärarztes oder
eines Facharztes, wenn die versicherte Person von einem Primärarzt zur Mit-/Weiterbehandlung an diesen überwiesen wurde, ersetzt
zu 100 %.
Zur ambulanten Kurbehandlung siehe Nr. 3.5.8.1.
1 Primärärzte
Als Primärärzte gelten ausschließlich - praktische Ärzte,
- hausärztlich tätige Internisten, - Fachärzte für Allgemeinmedizin,
- Fachärzte für Frauen-, Augen- oder Kinderheilkunde, - Not- oder Bereitschaftsärzte
- sowie Ärzte, gleich welcher Fachrichtung, die über einen vom Versicherer zur Verfügung gestellten Service für Telemedizin telefonisch oder digital kontaktiert werden.
Hebammen/Entbindungspfleger sind Primärärzten gleichgestellt.
2 Überweisungen durch Primärärzte
Die Überweisung ist zusammen mit der Facharztrechnung einzureichen und muss das Überweisungsdatum, die Diagnose und die aufzusuchende Fachrichtung enthalten. Sie gilt bis zum Abschluss der angeratenen Behandlung, längstens für 6 Monate ab dem Überweisungsdatum. Für die über diesen Zeitraum hinaus notwendige Facharztbehandlung ist eine erneute Überweisung des Primärarztes vorzulegen.
Wird ein weiterer Arzt derselben Fachrichtung in Anspruch genommen, ist vor dem Arztwechsel eine erneute Überweisung durch den Primärarzt einzuholen und zusammen mit
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der Rechnung dieses neuen Facharztes vorzulegen. Hinsichtlich dieser Überweisung gilt im Übrigen der vorherige Absatz entsprechend.
3 Facharzt ohne Überweisung
Bei Inanspruchnahme eines Facharztes ohne Überweisung durch einen Primärarzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ersetzt zu 75 %.
3.3.2 Heilbehandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden ersetzt
zu 75 %, in einem Vertragsstaat des EWR jedoch mindestens die Leistungen, die in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen gewesen wären, aber nicht mehr als die tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.
3.3.3 Vorsorgemaßnahmen
1 Vorsorgeuntersuchungen
Abweichend von § 4 Nr. 2 e) Teil II AVB/KK 2013 sind Aufwendungen für ambulante Vorsorgeuntersuchungen nach in der Bundesrepublik Deutschland gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) ohne Berücksichtigung der darin genannten Altersgrenzen erstattungsfähig
innerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 100 %, außerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 75 %, in einem Vertragsstaat des EWR jedoch mindestens die Leistungen, die in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen gewesen wären, aber nicht mehr als die tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.
2 Schutzimpfungen
Aufwendungen für Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) nach dem neuesten Stand empfohlen werden, sind erstattungsfähig innerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 100 %, außerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 75 %, in einem Vertragsstaat des EWR jedoch mindestens die Leistungen, die in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen gewesen wären, aber nicht mehr als die tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.
3.3.4 Arzneimittel und Verbandmaterial
Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Arzneimittel und Verbandmaterial werden ersetzt zu 100 %.
In Ergänzung zu § 4 Nr. 2 b) Satz 2 Teil II AVB/KK 2013 sind auch Nährstofflösungen zur enteralen und parenteralen Ernährung sowie medikamentenähnliche Nährmittel, die zur Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zwingend erforderlich sind, erstattungsfähig.
3.3.5 Heilmittel
Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Heilmittel werden ersetzt
zu 75 %.
In Ergänzung zu § 4 Nr. 2 c) Teil II AVB/KK 2013 sind auch medizinisch notwendige ergotherapeutische und podologische Behandlungen erstattungsfähig.
3.3.6 Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte 1 Sehhilfen
sind, abweichend von § 4 Nr. 2 d) Satz 6 Teil II AVB/KK 2013, unabhängig von der Anzahl erstattungsfähig
zu 100 %, maximal 300 EUR innerhalb von jeweils drei Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn.
2 Sonstige Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte
In Erweiterung von § 4 Nr. 2 d) Satz 6 Teil II AVB/KK 2013 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung medizinisch notwendiger Hilfsmittel Körperersatzstücke, Behandlungs- und Kontrollgeräte ohne Begrenzung der Anzahl ersetzt
zu 75 %.
3.3.7 Heilpraktiker
Die erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung durch Heilpraktiker einschließlich von diesen verordnete Arzneimittel/Verbandmaterial werden ersetzt
zu 75 %, maximal 750 EUR je Kalenderjahr.
3.3.8 Psychotherapie, ambulante Entziehungsmaßnahmen
Die erstattungsfähigen Aufwendungen ambulanter Psychotherapie (Entziehungsmaßnahmen siehe Nr. 3.3.8.1 und 3.3.8.2) werden ersetzt
zu 75 %.
1 Ambulante Entziehungsmaßnahmen
Erstattungsfähig sind nach Maßgabe von § 5 Nr. 2 Teil II AVB/KK 2013 die Aufwendungen für ärztliche bzw. Leistungen von Psychologischen Psychotherapeuten für ambulante Entziehungsmaßnahmen maximal bis zum Regelhöchstsatz der jeweils geltenden Gebührenordnung und für die Dauer von jeweils bis zu 24 Monaten
zu 75 %.
2 Ambulante Nachsorge nach stationären Entziehungsmaßnahmen
Aufwendungen für ärztliche Leistungen bzw. Leistungen von Psychologischen Psychotherapeuten im Rahmen einer nach Beendigung einer stationären Entziehungsmaßnahme medizinisch notwendigen ambulanten Nachsorgebehandlung sind für die Dauer von bis zu 6 Monaten und maximal bis zum Regelhöchstsatz der jeweils geltenden Gebührenordnung erstattungsfähig
zu 75 %.
3.4 Zahnärztliche Heilbehandlung
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden ersetzt für 3.4.1 Zahnbehandlung
inklusive professioneller Zahnreinigung und sonstiger Maßnahmen für Zahnprophylaxe nach dem Abschnitt der Gebührenordnung für Zahnärzte, der prophylaktische Leistungen regelt,
innerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 100 %, außerhalb der Bundesrepublik Deutschland
zu 75 %, in einem Vertragsstaat des EWR jedoch mindestens die Leistungen, die in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen gewesen wären, aber nicht mehr als die tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.
3.4.2 Zahnersatzmaßnahmen
zu 75 %, wenn dem Versicherer vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde und der Versicherer hierzu eine Kostenzusage erteilt hat, ansonsten nur zur Hälfte des vorgenannten Erstattungssatzes.
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Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen, Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Implantate, implantatgetragener Zahnersatz einschließlich implantologischer Leistungen, Inlays, Onlays, Verblendungen und die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Gnathologie.
3.4.3 Kieferorthopädische Maßnahmen
bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres der versicherten Person
zu 75 %, wenn dem Versicherer vor Beginn der kieferorthopädischen Maßnahme ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde und der Versicherer hierzu eine Kostenzusage erteilt hat, ansonsten nur zur Hälfte des vorgenannten Erstattungssatzes.
Die Altersgrenze entfällt für kieferorthopädische Maßnahmen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.
3.5 Stationäre Heilbehandlung (einschließlich stationärer Psychotherapie)
Die erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung sowie Entbindung oder Fehlgeburt werden ersetzt
zu 100 % bei Unterkunft im Zwei- oder Mehrbettzimmer einschließlich gesondert berechneter ärztlicher Leistungen.
Abweichend von § 4 Nr. 4 Teil II AVB/KK 2013 sind Aufwendungen für stationäre Heilbehandlung auch dann erstattungsfähig, wenn sie nicht nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet sind.
3.5.1 Stationäre Entziehungsmaßnahmen
Bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung sind nach Maßgabe von § 5 Nr. 2 Teil II AVB/KK 2013 die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (keine privatärztliche Behandlung oder gesondert berechenbare Unterkunft - Wahlleistungen) für Maßnahmen mit einer Dauer von bis zu 8 Wochen erstattungsfähig
zu 100 %.
Ein Ersatzkrankenhaustagegeld wird nicht gezahlt.
3.5.2 Ersatzkrankenhaustagegeld bei Verzicht auf bestimmte Leistungen