Gruppe der Patientinnen mit niedrigem Stresscore und hohem Urgescore

Bei den 69 Patientinnen mit niedrigem Stresscore und hohem Urgescore waren folgende Diagnosegruppen am häufigsten vertreten.

34 Patientinnen hatten eine Belastungsinkontinenz, 21 Patientinnen davon mit alleiniger Belastungsinkontinenz. 11 Patientinnen hatten eine Dranginkontinenz, darunter 6 Patientinnen mit einer überaktiven Blase und 13 Patientinnen eine Mischinkontinenz.

10 Patientinnen hatten einen Descensus genitalis und eine Patientin hatte weder eine Harninkontinenz noch einen Descensus.

Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe

Häufigkeit Prozent (gerundet)

keine gynäkologische Erkrankung

1 1,45

Belastungsinkontinenz 34 49,28

Dranginkontinenz 11 15,94

Mischinkontinenz 13 18,84

Descensus genitalis 10 14,49

Gesamt 69 100

Tabelle 5: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit niedrigem Stressscore und hohem Urgescore in Prozent.

Diagramm 14: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit niedrigem Stressscore und hohem Urgescore in Prozent.

keine gyn. Erkrankung

Belastungsinkontinenz

Dranginkontinenz

Mischinkontinenz

Descensus genitalis

5 DISKUSSION

In der vorliegenden Arbeit untersuchten 215 Patientinnen ergaben sich nach Vergleich der Stress und Urgescore nach Gaudenz aus den Feldern UI1 und MR1 mit den Ergebnissen der urodynamischen Untersuchung folgende Ergebnisse.

Mit einer Sensitivität von 15% und Spezifität von 94% für Patientinnengruppe mit Belastungsinkontinenz und einer Sensitivität von 37% und Spezifität von 69% für Patientinnengruppe mit Dranginkontinenz liegen die Werte unter den von Gaudenz 1979 angegebenen Werten.

In der Veröffentlichung von Gaudenz 1979 mit Vorstellung des Fragebogens [48]sagt dieser aus: Zitat: „ Bei einem Urgescore zwischen 13 und 26 und einem Stressscore zwischen 0 und 6 ist die Wahrscheinlichkeit 97%, dass es sich um eine motorische Urgeinkontinenz handelt.“

und „ Umgekehrt ist es wahrscheinlich, es mit einer Urethralinsuffiziens zu tun zu haben 87%, wenn der Stressscore zwischen 13 und 26 und der Urgescore zwischen 0 und 6 ist.“.

Auch bei anderen nachfolgend genannten Autoren wurden diese Werte nicht erreicht.

In der Studie von Pfersmann Ch. et al von 1986 [51] an 420 Patientinnen wurde der Gaudenzfragebogen zur Anamneseerhebung benutz, um die Aussagekraft von Anamnese und klinischen Stresstest in der Inkontinenzdiagnostik vor gynäkologischen Operationen zu überprüfen. In dieser Studie konnte für den Fragebogen bei der Frage nach einer Belastungsinkontinenz (in den Felder UI1 oder UI2)

eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von 54% erreicht werden. Für die Dranginkontinenz lagen die Sensitivität bei 81% und die Spezifität bei 69%.

Häusler G. et al [50] untersuchte insgesamt 1938 Patientinnen im Zeitraum von 1988 – 1993.

Die Ergebnisse der urodynamischen Abklärung wurden mit den ermittelten Gaudenz-Scores verglichen. Für die Erfassung einer Belastungsinkontinenz konnte eine Sensitivität von 56%

und eine Spezifität von 43% ermittelt werden. Für die Dranginkontinenz eine Sensitivität von 62% und Spezifität von 56%.

58

1984 veröffentlichte Voigt R. [65] Resultate von 217 Patientinnen mit Harninkontinenz. Es wurde die Übereinstimmung des Stress- und Urgescore mit den Ergebnissen der urodynamischen Untersuchung verglichen. Dabei ergaben sich in dieser Studie für das Vorliegen einer Belastungsinkontinenz eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 53% und für die Dranginkontinenz eine Sensitivität von 67% und Spezifität von 77%.

Eine Studie der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Urologie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Beck L. [64]benutzte 1986 nur den Stressscore von über 13, um den Stellenwert des Gaudenzfragebogens für den Vorhersagewert einer Belastungsinkontinenz zu bestimmen, der dann bei 56% lag. Sie folgerte dann daraus, dass der Gaudenzfragebogen keine bessere Aussage erlaubt als die natürliche Wahrscheinlichkeit für eine Belastungsinkontinenz.

In der vorliegenden Arbeit zeigt sich, dass nur 15 % der Patientinnen mit Belastungsinkontinenz durch den Fragebogen richtig erkannt wurden, dass aber 94% als richtig negativ erkannt wurden.

Der positive Vorhersagewert liegt durch den Fragebogen bei 80% für die Belastungsinkontinenz.

Für die Patientinnen mit Dranginkontinenz ist in der vorliegenden Arbeit nur ein prädiktiver Wert von 20% erreicht worden, bei allerdings etwas höherer Sensitivität. Der prädiktive Wert erscheint niedrig, dabei muss man aber beachten, dass die Dranginkontinenz an sich eine geringe Häufigkeit in der gesamten Patientinnengruppe hatte.

Als mögliche Fehlerquellen in dem untersuchten Patientinnenkollektiv könnte das fehlende Sprachverständnis oder die Beeinflussung durch die dolmetschende Hilfspersonen sein.

Der Gaudenzfragebogen bietet die Möglichkeit einer standardisierten Anamneseerhebung. Er ist im deutschen Sprachraum entwickelt. Das setzt jedoch auch ein entsprechendes Sprachverständnis voraus. Wenn man den hohen Anteil von Migranten bei den untersuchten Patientinnen berücksichtigt ist anzunehmen, dass diese Vorraussetzung häufig nicht gegeben war. Andererseits ist gerade ein Fragebogen für diese Patientinnen geeignet sich auf die Fragen zur Anamneseerhebung vorzubereiten oder gegebenenfalls dabei Hilfe in Anspruch zunehmen.

Andrerseits können durch dieVerneinung einiger für die Dranginkontinenz typischen Fragen automatisch hohe Stresspunkte vergeben werden. [66]

In der Patientinnengruppe mit niedrigem Stresscore und hohem Urgescore, der ja eigentlich auf eine Dranginkontinenz hinweisen soll, fanden sich auch zu 48,2 % Belastungsinkontinenzen.

Da es sich hier um eine Patientinnengruppe handelt, die im Rahmen einer präoperativen Vorbereitung oder bei Therapieversagen die Untersuchungen erhielten, ist anzunehmen, dass die Beschwerden der Patientinnen schon länger bestanden und die Patientinnen im Rahmen der Erkrankung durch das veränderte Miktionsverhalten eine Drangkomponente entwickelt hatten.

Andererseits können aber auch husteninduzierte Detrusorkontraktionen eine Stresssymptomatik vortäuschen.

Die Verwendung des Gaudenzfragebogens als einziges Mittel in der Diagnostik der Harninkontinenz wäre deswegen nicht empfehlenswert.

Dies gilt jedoch nicht nur für den Gaudenzfragebogen. Auch andere Symptomfragebögen und Lebensqualitätassesments korrelieren im unterschiedlichen Ausmaß mit den Ergebnissen der Urodynamik. [44,69,70,72]

Deshalb wurden von der 2.International Consultation on Urinary Incontinence 2001 Fragebögen mit unterschiedlichen Empfehlungsgraden versehen. Empfehlungsgrad A bedeutet, dass der Fragebogen valide, reliabel und veränderungssensitiv ist. Dies muss für alle drei Qualitäten bewiesen sein.

Empfehlungsgrad B bedeutet, dass der Fragebogen valide und reliabel ist und auf diese zwei Kriterien hin überprüft wurde.

Empfehlungsgrad C bedeutet, dass der Fragebogen valide, reliabel oder sensitiv sein könnte.

Der Gaudenzfragebogen erhielt den Empfehlungsgrad C.

Bezugnehmend zur vorliegenden Arbeit bei dem als vergleichende Methode die urodynamische Untersuchung herangezogen wurde besteht nur eine geringe Validität des Fragebogens bezogen auf die Harninkontinenz. Die Sensitivität ist mit 15% für die Belastungsinkontinenz und mit 37% für die Dranginkontinenz ebenfalls gering.

Da es inzwischen andere getestete Symptomfragebögen gibt kann man bei Bedarf aus einer Vielzahl von Fragebögen auswählen, die die Empfehlungsklasse A haben. [44]

Bisher gibt es jedoch keine deutsche Version eines reinen Symptomfragebogens.

60

Zum jetzigen Zeitpunkt hat sich das Vorgehen nach einem Stufenprogramm bewährt, bei dem zunächst die nicht invasive Diagnostik wie ausführliche Anamnese, Miktionstagebuch, Bewertung des Leidensdruckes, klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik wie Sonographie und ggf. Röntgendiagnostik.

Dabei ist der Gebrauch von Symptom- und Lebensqualitätfragebögen reizvoll, da diese eine kostengünstige, von den Patientinnen selbst durchführbares nicht invasives diagnostisches Mittel zur Diagnosestellung von Erkrankungen des unteren Harntraktes darstellt.

Im Rahmen dieses Stufenprogramms liegt die Relevanz des Gaudenzfragebogens. Er Erfasst die Miktionsanamnese und enthält auch eine Frage zur Lebensqualität.

Der Gebrauch von Fragebögen erscheint auch sinnvoll, da diese im Gegensatz zur urodynamische Untersuchung nicht teuer, arbeits- und zeitaufwendig für den Untersucher ist.

Ziel ist es auch der Patientin eine belastende diagnostische Maßnahme zu ersparen und nur die notwendige Diagnostik zu betreiben, die die Ursachen Ihrer Beschwerden klärt. [18]

Die urodynamische Untersuchung zum Beispiel wird laut einer Studie mittels Fragebogen von Gorton E. von den meisten Frauen (45%) zwar gut akzeptiert. Jedoch wurden 42% der Frauen durch die Untersuchung moderat bis schwer verängstigt und beunruhigt. 40% der Frauen fühlten sich moderat bis schwer unangenehm berührt. Als schmerzhaft empfand die Untersuchung

27% der Frauen während und nach der Untersuchung 13% der Frauen. [54 ]

Die Indikationsstellung zur invasiven Urodynamik wird von den verschiedenen Fachgesellschaften unterschiedlich bewertet.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und die Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion in der DGGG empfiehlt als Expertenmeinung ( Evidenz level 4) vor operativer Harninkontinenztherapie die Durchführung einer Zystometrie, Dokumentation der Pathomorphologie durch beispielsweise bildgebende Diagnostik und Überprüfung der Blasenentleerung. Als im Einzelfall nützliche Untersuchung gilt das Harnröhrendruckprofil, Vasalva Leak Point Pressure, die Uroflowmetrie, Video-Urodynamik, Urethro-Zystoskopie und die Ausscheidungsurographie.

[2]

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und die Deutsche

und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (Österreich), dem Arbeitskreis Blasenfunktionsstörungen

der österreichischen Gesellschaft für Urologie und der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie (Schweiz) empfiehlt vor geplanter Decensusoperation oder bei gleichzeitiger Harninkontinenzoperation die Durchführung einer urodynamischen Untersuchung. [61]

Die deutsche Gesellschaft für Urologie empfiehlt des weiteren die Durchführung einer invasiven urodynamischen Untersuchung bei nicht erfolgreichem konservativen Therapieversuch einer Harninkontinenz, bei gleichzeitig bestehender Detrusor-Sphincter-Dysfunktion, V.a. neurogene Inkontinenz , iatrogen ausgelöste Inkontinenz, Rezidiv- und Mischinkontinenz oder Vorliegen einer Kombination Obstruktion und Inkontinenz. [16]

Gleichzeitig ist es trotz Bemühungen der Standardisierung der verschiedenen urodynamischen Messverfahren innerhalb der Fächer und Fachgesellschaften [58,59] es nicht gelungen, reproduzierbare Messergebnisse zu erhalten. Die Ursachen dafür sind vielfältig wie: breite statistische Streuung der urodynamischen Messparameter, trotz differenzierter Auswertung zahlreicher Messpunkte in der Urethra, keine ausreichend hohe Signifikanz im Vergleich zur Harninkontinenzsymptomatik, Einfluss der Untersuchungsposition auf urodynamische Messparameter [52], sowie zahlreiche Artefaktmöglichkeiten und Messfehler.[55,56,57]

So dass laut Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society (ICS) derzeit der klinische Nutzen der urethralen Druckmessungen unklar ist. [58]

Der Inkontinenz Fragebogen nach Gaudenz wird trotz kritischer Diskussionen und laut Häusler,G. [41] geringer Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz und des Empfehlungsgrades C der International Consultation on Incontinence im deutschem Sprachraum weiterhin genutzt. [10,68]

Der Gaudenzfragebogen gilt als praktikables Instrument zur Anamneseerhebung und einfach zu handhabende Orientierungshilfe im Rahmen der Stufendiagnostik bei der Harninkontinenz.

Er kann als diagnostisches Instrument genutzt werden, um qualitativ zwischen einer vermutlich bestehenden Belastungsinkontinenz und einer Dranginkontinenz zu unterscheiden.

Das heißt eine hoher Stressscore geht wahrscheinlich mit einer Urethralinsuffiziens einher, ein hoher Urgescore gibt Hinweise für eine Dranginkontinenz.[48] Wohl wissend, dass das veränderte Miktionsverhalten bei einer Belastungsinkontinenz zu einer Drangsymptomatik

62

führen kann. Gaudenz betonte aber auch, dass sein Fragebogen eine urodynamische Untersuchung nicht ersetzen kann und soll. [48] Zu dem Zeitpunkt als der Fragebogen entwickelt wurde gab es nur in wenigen Zentren einen urodynamischen Messplatz.

Der Fragebogen war als Hilfe für die Auswahl der Patientinnen gedacht, die eine urodynamische Messung erhalten sollten. [50,63]

Autorengruppe Fallzahl Vergleichstest Sensitivität für Belastungs-inkontinenz

Spezifität für Belastungs-inkontinenz

Sensitivität für Drang-inkontinenz

Spezifität für Drang-inkontinenz

Vorhersagewert Belastungs-inkontinenz

Vorhersage- wert Drang-inkontinenz

Gaudenz R. 1979 155 urodynamische

Untersuchung 87% 97%

Voigt R. 1984 217 urodynamische

Untersuchung 77% 53% 67% 77%

Pfersmann Ch. 1986 471 klinischer

Stresstest 82% 54% 81% 69%

Beck L. 1986 542 urodynamische

Untersuchung 56%

Häusler G. 1994 1938 urodynamische

Untersuchung 56% 43% 62% 56%

vorliegende Arbeit 215 urodynamische

Untersuchung 15% 94% 37% 69%

Tabelle 6: Übersicht der Vergleichsstudien

64

6 ZUSAMMENFASSUNG

In der vorliegenden retrospektiven Querschnittsstudie hatten 311 Patientinnen im Rahmen einer Stufendiagnostik eine urodynamische Messung in der Spezialsprechstunde des Kontinenz- und Beckenbodenzentrums im Vivantes Klinikum Neukölln erhalten.

Von diesen Patientinnen hatten 215 Patientinnen einen Gaudenzfragebogen ausgefüllt und sich anschließend einer urodynamischen Untersuchung unterzogen.

Ziel war es herauszufinden, inwieweit eine Signifikanz zwischen den Punktescores des Gaudenzfragebogens zu den Untersuchungsergebnissen der urodynamischen Untersuchung bestehen und welche Bedeutung er im Rahmen der Stufendiagnostik der Harninkontinenz hat.

In der vorliegenden Arbeit wurde die Nullhypothese für die Belastungsinkontinenz abgelehnt, für die Dranginkontinenz hingegen bestätigt.

Es konnte gezeigt werden:

1. dass bei einem Stressscore von 13-26 und einem Urgescore von 0-6 der positive Vorhersagewert für eine Belastungsinkontinenz bei 80% lag.

2. dass zur Erkennung einer Dranginkontinenz der Gaudenzfragebogen im untersuchten Patientinnengut nicht geeignet war. Es ließ sich keine Signifikanz des Punktescores der für eine Dranginkontinenz spricht, im Vergleich zu urodynamischen Untersuchung feststellen.

Die Bedeutung des Gaudenzfragebogens liegt somit in seiner Anwendung im Rahmen der Anamneseerhebung. Er kann als praktikables Instrument zur Anamneseerhebung und einfach

zu handhabende Orientierungshilfe im Rahmen der Stufendiagnostik der Harninkontinenz verwendet werden.

Durch ihn ist es möglich die Miktionsanamnese und den Leidensdruck der Patientin zu erfassen.

Er kann ferner als diagnostisches Instrument genutzt werden, um qualitativ zwischen einer vermutlich bestehenden Belastungsinkontinenz und einer Dranginkontinenz zu unterscheiden.

Instrument vor einer operativen Intervention zu verwenden.

Im Rahmen der Qualitätsverbesserung wäre es prinzipiell empfehlenswert, zukünftig

Fragebögen zur Harninkontinenz in den Kontinenz- und Beckenbodenzentren zu verwenden, die von der International Consultation on Urinary Incontinence einen Empfehlungsgrad A oder B erhalten haben.

66

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V VERZEICHNIS VON TABELLEN,ABBILDUNGEN,ÜBERSICHTEN UND GRAPHIKEN

Tabelle 1: Inkontinenzfragebogen nach Gaudenz

Tabelle 2: Sensitivität, Spezifität, Prävalenz, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert, Effizienz

Tabelle 3: Sensitivität, Spezifität, Prävalenz, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert, Effizienz

Tabelle 4: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit hohem Stresscore und niedrigem Urgescore in Prozent

Tabelle 5: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit niedrigem Stressscore und hohem Urgescore in Prozent

Tabelle 6: Übersicht der Vergleichsstudien

Abbildungen

Abbildung 1: Einteilung der Stress- und Urgescore erfolgt in die Felder MR 1-4 oder UI 1-2.

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Graphiken

Diagramm 1: Altersgruppenverteilung Diagramm 2: Migrationshintergrund

Diagramm 3: Häufigkeit der Diagnose Belastungsinkontinenz Diagramm 4: Altersverteilung der Belastungsinkontinenz

Diagramm 5: 95%Konfidenzintervall der Urgepunkte in der Patientinnengruppe mit Belastungsinkontinenz

Diagramm 6: Häufigkeit der Diagnose Dranginkontinenz Diagramm 7: Altersverteilung der Dranginkontinenz

Diagramm 8: 95% Konfidenzintervall der Urgepunkte in der Patientinnengruppe mit Dranginkontinenz

Diagramm 9: Häufigkeit der Diagnose Mischinkontinenz Diagramm 10: Altersverteilung der Mischinkontinenz

Diagramm 11: 95% Konfidenzintervall der Urgepunkte in der Patientinnengruppe mit Mischinkontinenz

Diagramm 12: Altersverteilung der Harninkontinenzformen in Prozent

Diagramm 13: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit hohem Stressscore und niedrigem Urgescore in Prozent

Diagramm 14: Häufigkeitsverteilungen von anderen urogynäkologischen Diagnosen in der Patientinnengruppe mit einem niedrigem Stressscore und hohem Urgescore in Prozent

VI LEBENSLAUF

Der Inhalt des Lebenslaufes ist aus datenschutzrechtlichen Gründen in der elektronischen Version der Dissertationsschrift nicht enthalten.

VII DANKSAGUNG

Ich danke Herrn Priv.-Dozent Dr.med. Uwe Torsten für die Erteilung des Themas, für seine Unterstützung meines Promotionsvorhabens und seine engagierte Betreuung der Arbeit.

Ich danke Herrn Bernd Schicke für die freundliche Beratung und fachkundige Hilfe bei der statistischen Auswertung der Daten.

Ich danke meiner Familie, insbesondere Toralf Hennicke für die große Unterstützung während der gesamten Zeit.

Im Dokument Untersuchungen zur Validität des Gaudenzfragebogens in der Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz (Seite 60-83)