Frank Hanneken
8. Grundzüge des Abrechnungswesens als Vertragszahnarzt
Jeanetta Foullon-Matzenauer
Auch bei der Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten kommt grundsätzlich ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag gemäß
§ 630a BGB zustande. Dieses Privatrechtsver-hältnis wird allerdings sehr weitgehend durch sozialrechtliche Normen, insbesondere solche des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V), vorgeformt und eingeschränkt. Be-handlungen im Rahmen der vertragszahnärzt-lichen Versorgung sind grundsätzlich durch das sog. Sachleistungsprinzip geprägt, wonach der gesetzlich Krankenversicherte gegen-über seiner Krankenkasse einen Anspruch auf grundsätzliche kostenfreie gesundheitliche Versorgung und damit auch auf die Gewähr-leistung vertragszahnärztlicher Leistungen haben. Nach Ausweis ihrer Anspruchsberech-tigung durch Vorlage ihrer elektronischen Ge-sundheitskarte haben gesetzlich Krankenversi-cherte daher grundsätzlich Anspruch auf eine zahnmedizinische Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, ohne dass die Behandlungskosten von ihm persönlich ganz oder teilweise zu tragen wären.
Anders als bei der Abrechnung privatzahn-ärztlicher Leistungen nach der GOZ erhalten gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten grundsätzlich keine Rechnung hinsichtlich der bei ihm erbrachten Leistungen,
sondern die Vertragszahnärztin / der Vertrags-zahnarzt rechnet diese Leistungen nach den jeweiligen Vorgaben derjenigen Kassen-zahnärztlichen Vereinigung (KZV), bei der sie / er Mitglied ist, insgesamt ab. Der Leis-tungsabrechnung gegenüber der KZV ist dabei der für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung geltende Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) zugrund-zulegen, der die im Rahmen der vertragszahn-ärztlichen Versorgung zu erbringenden Leis-tungen und deren Bewertung in Punktzahlen beinhaltet. Den Abrechnungen werden die von der Vertragszahnärztin / vom Vertragszahn-arzt insgesamt abgerechneten Punktzahlen zugrunde gelegt, die ggf. differenziert nach einzelnen zahnärztlichen Leistungsbereichen mit den jeweils auf Landesebene vereinbarten Punktwerten multipliziert werden.
Anders als bei der Abrechnung unter Zugrun-delegung der GOZ steht der Vertragszahnärz-tin / dem Vertragszahnarzt aber in der Regel nicht eine ganz bestimmte, feste Vergütung für jede einzelne Leistung zu, sondern diese ergibt sich nach Maßgabe des jeweiligen Ho-norarverteilungsmaßstabes (HVM) ihrer / sei-ner KZV. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die gesetzlichen Krankenkassen mit den KZVen in sog. Gesamtverträgen eine
Gesamtvergü-tung vereinbaren, mit deren Zahlung sämtli-che im jeweiligen Vertragszeitraum erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen abgegolten sind. Nach näherer Maßgabe des Gesamtver-trages sind diese Gesamtvergütungen von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich unabhängig davon zu zahlen, welche Leistun-gen im Abrechnungszeitraum im Einzelnen erbracht und abgerechnet worden sind. Die Höhe der dem einzelnen Vertragszahnarzt / der einzelnen Vertragszahnärztin zustehenden Vergütung hängt daher u. a. auch davon ab, in welcher Relation die, im Abrechnungszeitraum insgesamt abgerechneten Leistungen aller Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte zu der jeweils vereinbarten Gesamtvergütung stehen. Die Höhe der zustehenden Vergütung kann sich zudem noch durch nachträgliche Prüfungsverfahren, so insbesondere der sachlich-rechnerischen Prüfung sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung, reduzieren.
Von diesem grundsätzlichen Verfahren der Leistungserbringung und -abrechnung im Sachleistungssystem existieren allerdings eine Reihe von Ausnahmen. So haben gesetzlich Krankenversicherte im Rahmen des sog. Fest-zuschusssystems bei Zahnersatzversorgungen in der Regel denjenigen Betrag als Eigenbetrag zu tragen und an den Zahnarzt / die
Zahn-ärztin direkt zu entrichten, der den jeweiligen Festzuschuss der Krankenkasse übersteigt.
Zudem haben gesetzlich Krankenversicherte in der Regel bei kieferorthopädischen Be-handlungen einen vorläufigen Eigenanteil zu tragen. Im Rahmen der kieferorthopädi-schen Behandlung besteht darüber hinaus die Möglichkeit, auf der Grundlage einer sog.
Mehrkostenvereinbarung neben den im BE-MA-Z abgebildeten zahnärztlichen Leistungen auch Mehrleistungen und Zusatzleistungen in Anspruch zu nehmen. In beiden Fällen erfolgt die Abrechnung nach GOZ, wobei im Falle von Mehrleistungen derjenige Betrag in Abzug zu bringen ist, der gegenüber der KZV abgerech-net wird. Der Bewertungsausschuss ist gesetz-lich beauftragt, bis zum 31. Dezember 2022 einen Katalog von Leistungen zu beschließen, die als Mehrleistungen vereinbart und abge-rechnet werden können. Gesetzlich geregelt ist zudem die Möglichkeit der gesetzlich Kranken-versicherten, im Rahmen der Füllungstherapie über den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgehende Füllungsformen auf der Grundlage einer sog. Mehrkostenver-einbarung in Anspruch zu nehmen. In diesem Fall rechnet die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt die Füllung als Privatleistung unter Zugrundelegung der GOZ gegenüber der Versicherten / dem Versicherten ab, wobei
8. Grundzüge des Abrechnungswesens als Vertragszahnarzt
Jeanetta Foullon-Matzenauer
er/sie allerdings denjenigen Betrag in Abzug zu bringen hat, den er/sie für die entsprechende Füllung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gegenüber der KZV abrechnet.
Zudem kann jeder gesetzlich Krankenver-sicherte anstelle des Sachleistungsprinzips gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse auch die Kostenerstattung wählen, so dass er in der Folge als Privatpatient in Erscheinung tritt und die ihm gegenüber unter Zugrund-legung der GOZ abgerechneten Leistungen im Wege der Kostenerstattung gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse geltend machen kann. Unter anderem für solche Verfahren können gesetzliche Krankenkassen auch sog.
Wahltarife anbieten, die hierfür besondere Versicherungskonditionen bieten. Darüber hinaus können gesetzliche Krankenkassen mit einzelnen Vertragszahnärztinnen und
Ver-tragszahnärzten oder deren Gemeinschaften sog. Verträge über eine besondere Versorgung nach § 140a SGB V abschließen, in denen un-terschiedlichste Formen der Leistungsgewäh-rung und -abrechnung vertraglich abweichend von den Bestimmungen für die vertragszahn-ärztliche Versorgung geregelt werden können.
Die Vertragszahnärztin und der Vertragszahn-arzt ist zur Versorgung des Versicherten nach den Bestimmungen des mit der Krankenkasse geschlossenen Vertrages berechtigt, wenn der Versicherte seine Teilnahme an der besonderen Versorgung erklärt hat. Schließlich kann auch jeder gesetzlich Krankenversicherte, ganz unabhängig von derartigen Sonderregelungen, jederzeit eine Privatbehandlung in Anspruch nehmen, worüber dann allerdings mit dem Zahnarzt eine entsprechende Vereinbarung geschlossen werden muss.