Gesamtüberleben nach Laserchirurgie alleine oder mit adjuvanter

Die Überlebensrate des gesamten Patientenkollektivs nach transoraler Laser- mikrochirurgie nach Steiner et al. (2003) belief sich nach 5 Jahren auf 52%. Grant et al. (2009) berichteten über eine Fünf-Jahres-Überlebenszeit von 86%, wobei sich zwölf Patienten im T3- und zwei Patienten im T4-Stadium befanden. Als relative Kontraindikation sah man Faktoren, die zu einem unzureichenden endoskopischen Zugang zum Tumor führten. Bei den 44 Patienten, die keine adjuvante Therapie erhielten lag die 5-Jahres Überebensrate bei 86%. Bei den Patienten, bei denen eine Indikation für eine adjuvante Therapie bestand, wiesen die Patienten im Stadium IV eine Gesamtüberlebensrate von 49% auf. Haughey et al. (2011) erreichten eine Drei-Jahres-Überlebensrate von 86%. Chauhan et al. (2014) erreichten ein Gesamtüberleben von 82% nach 19 Monaten. In der vorliegenden Arbeit wurde eine Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 59% nach Kaplan-Meier (Kaplan und Meier 1958) errechnet.

Die ermittelten Stadien-bezogenen Fünf-Jahres-Überlebenszeiten betrugen nach der TLM in kurativer Absicht 70% für die Stadien I und II, 44% für Stadium III und 58% für Stadium IV.

Die Überlebenszeiten befinden sich damit nahe den Ergebnissen von Zhen et al.

(2004) nach konservativer Therapie sowie von Steiner et al. (2013).

Die Resultate in der Literatur zeigten sogar bessere Gesamtüberlebensraten, von 82-86% (Grant et al. 2009, Haughey et al. 2011, Chauhan et al. 2014). Hier zeigten sich jedoch teilweise kurze Follow-ups mit z.B. 19 Monate bei Chauhan et al.

(2014). Die Ergebnisse dieser Studien sowie der vorliegenden Arbeit zeigen, dass mit organerhaltender Lasermikrochirurgie und anschließender adjuvanter Radio(chemo)therapie im Vergleich zur Radikalchirurgie und anschließender adjuvanter Radio(chemo)therapie bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren

46 vergleichbare onkologische Ergebnisse erzielt werden können. Da zur Zeit viele Karzinome konservativ behandelt werden oder mit offener Chirurgie, bietet die transorale Laserchirurgie eine Alternative mit ebenfalls guten onkologischen Ergebnissen.

Die folgende Tabelle 12 fasst die Daten in den Studien bezüglich der lokalen Kontrolle und des Gesamtüberlebens bei Oropharynxkarzinom und Zungengrund-karzinom zusammen.

47 4.2 Fernmetastasen nach primärer Chirurgie

In den letzten Jahren haben Fortschritte in der Therapie Verbesserungen in den onkologischen Ergebnissen erbracht. Doch trotz dieser Fortschritte verblieb die Überlebenszeit für alle Stadien immer noch unter 50%, weil eine Verschiebung von nun selteneren lokoregionären Rezidiven zu häufigeren Fernmetastasen stattfand (Steiner et al. 2003). Fernmetastasen traten in der Studie von Nisi et al. (1998) bei sieben Patienten (13%) von 55 Patienten auf, die eine alleinige offene chirurgische Therapie erhielten und bei vier Patienten (17%) von 24 Patienten, die eine adjuvante Radiotherapie erhielten. Das N-Stadium war nach Nisi et al. (1998) ein signifikanter Prädiktor für das Auftreten von Fernmetastasen. Bei Haughey et al.

(2011) wurde ebenfalls beobachtet, dass Fernmetastasen nur bei Patienten mit befallenen Lymphknoten aufgetreten sind. In der Studie von Steiner et al. (2003) traten Fernmetastasen bei sechs von 48 Patienten (6%) ausschließlich nach Kombinationstherapie auf. Nach alleiniger konservativen Chirurgie berichteten Gourin und Johnson (2001) von einer Rate an Fernmetastasen von 5%. Die Entwicklung von Fernmetastasen war nach Kombinationstherapie mit 24% deutlich höher in der Studie von Zelefsky et al. (1992), in der 51 Patienten mit einem fortgeschrittenen Zungengrundtumor mit konservativer Chirurgie und adjuvanter Strahlentherapie behandelt wurden. In der Studie befanden sich 51 Patienten, 31 davon mit einem Plattenepithelkarzinom des Zungengrundes und 20 Patienten mit einem Tonsillenkarzinom.

Kraus et al. (1993) beobachteten ebenfalls eine Zunahme an Fernmetastasen nach Kombinationstherapie mit einer Rate von 22%. Sie sahen die Ursache darin, dass bei fortgeschrittenen Tumoren eine Kombinationstherapie angewandt wird, welche die lokoregionäre Kontrolle und somit das Überleben verbessert, wodurch jedoch die Anzahl an Fernmetastasen zunimmt.

In den Göttinger Daten wiesen insgesamt zwei Patienten (2%) Fernmetastasen auf.

Dies zeigt, dass die Rate an Fernmetastasen nach Lasertherapie nicht erhöht ist.

48 4.3 Bewertung der funktionellen Ergebnisse in der Literatur

4.3.1 Funktionelle Ergebnisse im Vergleich von konventioneller Chirurgie und primärer Radio(chemo)therapie

Friedlander et al. (2002) untersuchten die funktionellen Ergebnisse bei 26 Patienten, die sich einer primären Operation eines Zungengrundkarzinoms unterzogen. Die meisten dieser Patienten waren in der Lage, in der Öffentlichkeit zu essen, hatten eine verständliche Sprache und einen insgesamt guten funktionellen Status. Patienten, bei denen eine totale Laryngektomie notwendig war, wurden aus der Studie ausgeschlossen.

37% von 48 Patienten entwickelten in der Studie von Nguyen et al. (2007) nach Radiochemotherapie schwere Schluckstörungen. Fünf Patienten starben an Aspira-tionspneumonien, was die unabdingbaren akuten und späten Folgeschäden abhängig von der Höhe der Strahlendosis mit teilweise bemerkenswerten Mortalitätsraten verdeutlicht.

Huang et al. (2008) berichteten ebenfalls über signifikante Schluckstörungen nach einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) bei Oropharynxkarzinomen in den Stadien III und IV. Eine Gastrostomie war in 35% notwendig. Funktionelle Ergebnisse sind in frühen Stadien im Vergleich von Bestrahlung und Chirurgie ähnlich. Je höher das Stadium und desto höher die Dosis, desto mehr muss mit Spättoxizitäten nach Radiotherapie gerechnet werden, die nicht unerheblich sind.

Bei ausgedehnten Resektionen von Pharynx, Tonsillen und Zungengrund können Probleme bezüglich Funktion und Ästhetik und somit Einschränkungen der Lebens-qualität entstehen. Je höher das Stadium, desto mehr muss reseziert werden. Ins-besondere im Oropharynx besteht eine enge anatomische Nähe zu funktionellen Strukturen, welche wichtig für das Sprechen und Schlucken sind. Während funktionelle Ergebnisse in frühen Stadien gut sind, entstehen in fortgeschrittenen Stadien durch ausgedehntere Resektionen häufig Schluck- und Sprechstörungen (Kraus et al. 1993). Die operative Therapie hat jedoch den Vorteil eines korrekten Stagings. Immer schneller und besser können intraoperativ histopathologische Untersuchungen von Schnellschnitten durchgeführt werden. Die histologische Untersuchung ist wichtig für die Entscheidung zugunsten der adjuvanten Therapien (Psychogios et al. 2012). Auch ist zu beachten, dass Rekonstruktionstechniken verbessert sind, z. B. mit der Entwicklung von myokutanen Insellappen und mikrovaskulär anastomosierten Gewebetransplantaten (Remmert 2001).

49 4.3.2 Funktionelle Ergebnisse nach transoraler Laserchirurgie

Die Ergebnisse von Studien zeigen, dass mit organerhaltender Lasermikrochirurgie und anschließender adjuvanter Radio(chemo)therapie in frühen und späten Stadien von Zungengrundkarzinomen gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden können (Grant et al. 2009, Haughey et al. 2011). In der Studie von Steiner et al. (2003) blieb bei 92% der Patienten eine normale Schluckfunktion und bei 88% eine ver-ständliche Sprache erhalten. Laut Umfrageergebnissen zeigte sich eine deutliche postoperative Zufriedenheit mit normaler Ernährung und dem Sprachverständnis.

Es wurden insgesamt 20 Patienten befragt. In der Studie von Camp et al. (2009) erfolgte bei 71 Patienten mit Zungengrundkarzinomen eine transorale Laser-chirurgie mit und ohne adjuvanter Radiotherapie. Fast alle Patienten, die befragt wurden, erfuhren keine Veränderung der Schluckfunktion und 69,6 % behielten ihre Sprechfunktion bei. Bei der Studie von Camp et al. (2009) muss bedacht werden, dass nur Patienten berücksichtigt wurden, die in kurativer Absicht behandelt wurden und bei denen der Tumor resezierbar war. So wurden Patienten mit T1-, T2-, T3- und kleinen T4-Läsionen eingeschlossen. Die Befragungen bezüglich der Funktionen und somit Lebensqualität konnten nur bei 65 Patienten durchgeführt werden, so dass die Ergebnisse nicht das gesamte Patientenkollektiv reflektieren.

Haughey et al. (2011) untersuchten in einer Studie die Resultate nach primärer Laserchirurgie bei fortgeschrittenen Oropharynxtumoren mit Neck-Dissection sowie mit oder ohne adjuvanter Therapie. Obwohl 75% der Patienten eine adjuvante Radiotherapie erhielten, war eine angemessene orale Aufnahme bei fast 90% der Patienten erhalten geblieben. Die funktionellen Ergebnisse in der vorliegenden Studie mit den Göttinger Ergebnissen waren ebenfalls gut bei nur 5 Patienten insgesamt, die aufgrund persistierender Schluckstörungen eine dauerhafte Gastrostomie benötigten. Die Resultate zeigen, dass die Laserchirurgie eine angemessene Therapie bei den Oropharynxkarzinomen ist und zu Recht in der kurativen und palliativen Therapie dieser eingesetzt wird. Eine häufigere Anwendung ist in Betracht zu ziehen. Als klare Indikation gelten T1- und T2-Tumoren. Das primäre Ziel dieser Therapie ist die onkologisch sichere Resektion, die maximale Erhaltung der natürlichen Funktionen sowie die Verbesserung der Lebensqualität. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die transorale Laserchirurgie bei ausgewählten Tumoren, die endoskopisch zugänglich sind, gute funktionelle Ergebnisse hervorbringt, weshalb zu überlegen ist, diese Methode häufiger anzuwenden. Erstrebenswert sind weitere prospektive Studien mit

50 standardisierten Operationsverfahren, um diese Aussage zu untermauern. Die Studie von Haughey et al. (2011) zeigte, dass die Laserchirurgie auch in fortgeschrittenen Stadien von Vorteil sein kann, da die Patienten in den meisten Fällen ihre normalen Funktionen behalten, was nach konventioneller Chirurgie oft nicht der Fall ist. Der größte Nachteil der kombinierten Radiochemotherapie ist die hohe Inzindenz von frühen und späten Toxizitäten trotz verbesserten onkologischen Resultaten (Chauhan et al. 2014) als nach Radiotherapie allein (Pignon et al. 2009).

Aufgrund dieser Toxizität werden prophylaktisch PEG-Sonden eingesetzt, wobei jedoch nach Chauhan et al. (2014) in der Literatur ein Drittel der Patienten diese noch nach drei Jahren besitzen. Die transorale Lasermikrochirurgie bietet eine Therapiealternative mit guten onkologischen Ergebnisse, jedoch mit reduzierter Toxizität.

4.4 Bewertung der Komplikationen in der Literatur

Normales Schlucken erfordert eine koordinierte Bewegung von laryngealer, pharyngealer und ösophagealer Muskulatur (Reiter und Brosch 2012). Durch die Resektion ausgedehnter Karzinome werden diese Abläufe schwerwiegend gestört.

Resultat ist häufig eine ausgeprägte chronische Aspiration mit vitaler Bedrohung. So wie bei der offenen Chirurgie werden in frühen Stadien exzellente funktionelle Ergebnisse mit dem Laser erzielt, die sich aber mit zunehmender Größe des Tumors auch für den Laser verschlechtern (Steiner et al. 2003).

Nicht nur der Erhalt tumorfreier Strukturen ist ein deutlicher Vorteil der TLM gegenüber der radikalen Operation, auch eine geringere Inzidenz postoperativer Komplikationen nach Lasermikrochirurgie im Vergleich zur klassischen, offenen Operation ist beschrieben worden (Steiner et al. 2003). Das gilt z. B. für das Auftreten postoperativer Schluckstörungen mit Aspiration, welche am häufigsten nach ausgedehnter Operation auftraten und als schwere postoperative Komplikation gilt. Diese ist bei der TLM im Vergleich zu herkömmlichen offenen Operationen deutlich seltener zu beobachten (Steiner et al. 2003). So waren die häufigsten Komplikationen bei Chung et al. (2014) Wundinfektionen und Blutungen bei einem Kollektiv von 1426 Patienten, die eine herkömmliche konventionelle Chirurgie erhielten. Des Weiteren berichteten Gourin und Johnson (2001) in einer anderen Studie von über 17 totalen Laryngektomien in Folge eines Aspirationsrisikos nach offener Chirurgie und 4,6 % Fisteln. Demgegenüber zeigte ein Patientenkollektiv

51 von 48 Patienten, welches sich einer transoralen Lasermikrochirurgie unterzogen hatte, in der Nachbeobachtung durch Steiner et al. (2003) nur drei Patienten (6%) mit schweren postoperativen Aspirationen mit Anlage von Gastrostomien.

Pneumonien oder Fisteln traten nicht auf. Die Rate der Schluckfunktionseinbußen erhöhte sich mit der Anwendung einer adjuvanten Behandlung. Kein Patient, der nur operativ behandelt wurde, litt unter persistierenden funktionellen Problemen. In der vorliegenden Studie mit einem Kollektiv von 82 Patienten, die eine TLM erhielten, war ebenfalls keine Fistel als Komplikation aufgetreten. Keiner der Patienten unterzog sich aus funktionellen Gründen einer sekundären Laryngektomie. Bei sieben Patienten (9%) musste eine perkutane endoskopische Gastrostomie angelegt werden. Bei fünf Patienten (6%) musste diese dauerhaft (bis zum Ende des Follow-up oder Tod) aufgrund persistierender Schluckstörungen und Aspirationen verbleiben. Außerdem resultierte aus der Behandlung durch TLM kein aspirationsbedingter registrierter Todesfall.

Weitere Probleme nach chirurgischen Eingriffen waren postoperative Ödembildungen in den oberen Atemwegen und damit in einigen Fällen die Notwendigkeit von Tracheotomien (Kraus et al. 1993, Foote et al. 1993). Dies waren eher seltene Komplikationen nach TLM (Bernal-Sprekelsen et al. 2004, Ambrosch und Steiner 1995).

In Göttingen wurden zwischen August 1986 und Dezember 1994 704 Patienten an einem Oropharynx-, Larynx-, Mundhöhlen- und Hypopharynxkarzinom aller T-Kate-gorien kurativ behandelt. Es wurde untersucht, welche Komplikationen nach einer laserchirurgischen Therapie vorkommen. Nach der Resektion von Oropharynx-karzinomen traten in 6,4% der Fälle Nachblutungen aus dem Resektionsbereich auf (Ambrosch und Steiner 1995).

In der Studie von Steiner et al. (2003) traten nach laserchirurgischen Resektionen in 10% der Fälle Nachblutungen auf. Als Ursache wurde die offene Wunde im Primär-tumorbereich gesehen, welche stark durchblutet wird.

Haughey et al. (2011) berichteten über postoperative Nachblutungen bei sechs von 202 Patienten. Eine tödliche Nachblutung trat insgesamt jedoch nicht auf. Kein Patient benötigte aufgrund einer postoperativen Blutung eine Tracheotomie. In den vorliegenden ausgewerteten Daten meiner Arbeit betrug die Rate an postoperativen Nachblutungen nach transoraler Zungengrundteilresektionen 13% (elf Patienten).

Bei neun Patienten (11%) trat die Nachblutung am Zungengrund auf und bei den

52 restlichen zwei Patienten gab es Nachblutungen im Halsbereich. Aus dieser Komplikation ergab sich kein Todesfall. Die Nachblutungen erforderten am Operationstag eine Blutstillung in Narkose. Diese erfolgte unter dem Pharyngoskop mittels Koagulation und/oder Clipping. Der Vorteil der TLM gegenüber der radikalen offenen Operation war der minimale Blutverlust während des Eingriffs und danach, da der regionale Blutfluss nur geringfügig betroffen war (Steiner et al. 2001), wodurch eine bessere Sicht auf das Operationsfeld und somit eine sichere Resektion des Tumors mit Erhalt von gesundem Gewebe ermöglicht war.

Nicht nur der Funktionserhalt war ein deutlicher Vorteil der TLM im Vergleich zur konventionellen offenen Operation, sondern auch eine geringere Inzidenz postoperativer Komplikationen nach transoraler Laserchirurgie. In der Regel erfolgte keine Tracheotomie, da postoperative Ödeme selbst bei ausgedehnten Resektionen seltener entstanden.

Weitere Vorteile waren geringere postoperative Schluckbeschwerden und geringerer Blutverlust (Steiner et al. 2003).

Die Operationszeit und der postoperative Krankenhausaufenthalt waren erheblich verkürzt. Allgemeine medizinische und chirurgische Komorbidität wurden reduziert und jede notwendige adjuvante chirurgische, radio- oder chemotherapeutische Behandlung konnte ohne Nachteile für den Patienten angewendet werden. Trotz des Schneidens durch den Tumor gab es keine Häufung von Fernmetastasen. Die direkte intraoperative Koagulation von Blutgefäßen, begleitet von der herkömmlichen Koagulation größerer Gefäße, ermöglichte eine blutungsarme Präparation und somit intraoperativ eine bessere Sicht auf das Operationsfeld.

Dadurch war eine genauere und sichere Resektion möglich.

53

5 Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit wird über 82 Patienten berichtet, die aufgrund eines Zungengrundkarzinoms aller T-Kategorien transoral mit einem CO2-Laser in kurativer Absicht operiert wurden. Dies geschah in einem Zeitraum zwischen 1986 und 2011. Die Fünf-Jahres-Überlebenszeit und das rezidivfreie Überleben nach Kaplan-Meier (Kaplan und Meier 1958) betrugen 59% bzw. 69%. Bei 11 Patienten (13%) trat ein Rezidiv auf. Die Ergebnisse zeigen, dass die transorale Lasermikrochirurgie mit adjuvanter Radio(chemo)therapie eine effiziente Therapie- option kleiner und lokal fortgeschrittener Zungengrundkarzinome ist, ohne Funktionsminderung bei gleichzeitig günstigen onkologischen Ergebnissen. Die Komplikationsraten sind im Vergleich zur konventionellen Chirurgie geringer. Die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Zungengrundkarzinomen sollte von einem interdisziplinären Team durchgeführt werden, um eine individuell maximal mögliche Tumorbekämpfung zu erreichen.

54

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