A. In den folgenden Fragen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes.
Die Fragen ermöglichen es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen.
1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht
Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?
ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt 2. mittelschwere Tätigkeiten, (z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln)
3. mehrer Treppenabsätze steigen
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu
Hause? ja nein
4. Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
5. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun.
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu
Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? ja nein 6. Ich habe weniger geschafft als ich wollte.
7. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten.
8. Inwieweit waren Sie bedingt durch Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?
überhaupt nicht etwas mäßig ziemlich sehr
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist.
Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen …
immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie
9. … ruhig und gelassen?
10. … voller Energie?
11. … entmutigt und traurig?
12. Wie oft haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
immer meistens manchmal selten nie
immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie
13. Wie oft hatten Sie in der vergangenen Woche Schwierigkeiten beim Nachdenken und Problemlösen, z.B. Pläne zu machen, Entscheidungen zu treffen, neue Dinge zu lernen?
14. Wie oft hatten Sie in der vergangenen Woche Schwierigkeiten bei Tätigkeiten, die Konzentration und Denken erfordern?
15. Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche durcheinander und haben mit mehreren Dingen gleichzeitig angefangen?
16. Wie oft haben Sie in der vergangenen Woche etwas vergessen, z.B. Verabredungen, was gerade passiert ist oder wo Sie etwas hingelegt haben?
17. Wie oft hatten Sie in der vergangenen Woche Probleme, über längere Zeit hinweg aufmerksam zu sein?
18. Wie oft haben Sie in der vergangenen Woche langsam auf Dinge reagiert, die gesagt oder getan wurden?
B. Dieser Teil des Fragebogens enthält 21 Gruppen von Aussagen.
Bitte lesen Sie jede Gruppe sorgfältig durch. Suchen Sie dann die eine Aussage in jeder Gruppe heraus, die am besten beschreibt, wie Sie sich in dieser Woche einschließlich heute gefühlt haben und kreuzen Sie diese Aussage an. Falls mehrere Aussagen in einer Gruppe gleichermaßen zutreffen, können Sie auch mehrere Ziffern markieren.
Lesen Sie auf jeden Fall alle Aussagen in jeder Gruppe, bevor Sie Ihre Wahl treffen.
1.
2.
3.
4.
5.
Ich bin nicht traurig.
Ich bin traurig.
Ich bin die ganze Zeit traurig und komme nicht davon los.
Ich bin so traurig oder unglücklich, dass ich es kaum noch ertrage.
Ich sehe nicht besonders mutlos in die Zukunft.
Ich sehe mutlos in die Zukunft.
Ich habe nichts, worauf ich mich freuen kann.
Ich habe das Gefühl, dass die Zukunft hoffnungslos ist, und dass die Situation nicht besser werden kann.
Ich fühle mich nicht als Versager.
Ich habe das Gefühl, öfter versagt zu haben als der Durchschnitt.
Wenn ich auf mein Leben zurückblicke, sehe ich bloß eine Menge Fehlschläge.
Ich habe das Gefühl, als Mensch ein völliger Versager zu sein.
Ich kann die Dinge genauso genießen wie früher.
Ich kann die Dinge nicht mehr so genießen wie früher.
Ich kann aus nichts mehr eine echte Befriedigung ziehen.
Ich bin mit allem unzufrieden oder gelangweilt.
Ich habe keine Schuldgefühle.
Ich habe häufig Schuldgefühle.
Ich habe fast immer Schuldgefühle.
Ich habe immer Schuldgefühle.
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ich habe nicht das Gefühl, gestraft zu sein.
Ich habe das Gefühl, vielleicht bestraft zu werden.
Ich erwarte, bestraft zu werden.
Ich habe das Gefühl, bestraft zu sein.
Ich bin nicht von mir enttäuscht.
Ich bin von mir enttäuscht.
Ich finde mich fürchterlich.
Ich hasse mich.
Ich habe nicht das Gefühl, schlechter zu sein als alle anderen.
Ich kritisiere mich wegen meiner Fehler und Schwächen.
Ich mache mir die ganze Zeit Vorwürfe wegen meiner Mängel.
Ich gebe mir für alles die Schuld, was schief geht.
Ich denke nicht daran, mir etwas anzutun.
Ich denke manchmal an Selbstmord, aber ich würde es nicht tun.
Ich möchte mich am liebsten umbringen.
Ich würde mich umbringen, wenn ich die Gelegenheit hätte.
Ich weine nicht öfter als früher.
Ich weine jetzt mehr als früher.
Ich weine jetzt die ganze Zeit.
Früher konnte ich weinen, aber jetzt kann ich es nicht mehr, obwohl ich es möchte.
Ich bin nicht reizbarer als sonst.
Ich bin jetzt leichter verärgert oder gereizt als früher.
Ich fühle mich dauernd gereizt.
Die Dinge, die mich früher geärgert haben, berühren mich nicht mehr.
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
Ich habe nicht das Interesse an Menschen verloren.
Ich interessiere mich jetzt weniger für Menschen als früher.
Ich habe mein Interesse an anderen Menschen zum größten Teil verloren.
Ich habe mein ganzes Interesse an anderen Menschen verloren.
Ich bin so entschlussfreudig wie immer.
Ich schiebe Entscheidungen jetzt öfter auf als früher.
Es fällt mir jetzt schwerer als früher, Entscheidungen zu treffen.
Ich kann überhaupt keine Entscheidungen mehr treffen.
Ich habe nicht das Gefühl, schlechter auszusehen als früher.
Ich mache mir Sorgen, dass ich alt oder unattraktiv aussehe.
Ich habe das Gefühl, dass Veränderungen in meinem Aussehen eintreten, die mich hässlich machen.
Ich finde mich hässlich.
Ich kann so gut arbeiten wie früher.
Ich muss mir einen Ruck geben, bevor ich eine Tätigkeit in Angriff nehme.
Ich muss mich zu jeder Tätigkeit zwingen.
Ich bin unfähig zu arbeiten.
Ich schlafe so gut wie sonst.
Ich schlafe nicht mehr so gut wie früher.
Ich wache 1 bis 2 Stunden früher auf als sonst, und es fällt mir schwer, wieder einzuschlafen.
Ich wache mehrere Stunden früher auf als sonst und kann nicht mehr einschlafen.
Ich ermüde nicht stärker als sonst.
Ich ermüde schneller als früher.
Fast alles ermüdet mich.
Ich bin zu müde, um etwas zu tun.
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18.
19.
Ich esse absichtlich weniger, um abzunehmen:
20.
21.
Mein Appetit ist nicht schlechter als sonst.
Mein Appetit ist nicht mehr so gut wie früher.
Mein Appetit hat sehr stark nachgelassen.
Ich habe überhaupt keinen Appetit mehr.
Ich habe in letzter Zeit kaum abgenommen.
Ich habe in letzter Zeit mehr als 2 Kilo abgenommen.
Ich habe in letzter Zeit mehr als 5 Kilo abgenommen.
Ich habe in letzter Zeit mehr als 8 Kilo abgenommen.
JA NEIN
Ich mach mir keine größeren Sorgen um meine Gesundheit als sonst.
Ich mache mir Sorgen über körperliche Probleme wie Schmerzen, Magenbeschwerden oder Verstopfung.
Ich mache mir so große Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass es mir schwer fällt, an etwas anderes zu denken.
Ich mache mir so große Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass ich an nichts anderes mehr denken kann.
Ich habe in letzter Zeit keine Veränderung meines Interesses an Sex bemerkt.
Ich interessiere mich weniger für Sex als früher.
Ich interessiere mich jetzt viel weniger für Sex.
Ich habe das Interesse an Sex völlig verloren.
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C. Zu den nachfolgenden Aussagen bitten wir Sie um Angaben, die im Zusammenhang mit Ihrer gegenwärtigen Situation stehen. In den Aussagen wird nicht zwischen Betreuung und Pflege unterschieden. Mit dem Wort „Pflege“ ist beides gemeint.
Kreuzen Sie zu jeder Aussage den Kreis an, der für Sie am ehesten zutrifft.
Beantworten Sie bitte jede Frage!
stimmt genau stimmt überwiegend stimmt ein wenig stimmt nicht
1. Ich fühle mich morgens ausgeschlafen.
2. Durch die Pflege hat die Zufriedenheit mit meinem Leben gelitten.
3. Ich fühle mich oft körperlich erschöpft.
4. Ich habe hin und wieder den Wunsch, aus meiner Situation
„auszubrechen“.
5. Ich vermisse es, über die Pflege mit anderen sprechen zu können.
6. Mir bleibt genügend Zeit für meine eigenen Interessen und Bedürfnisse.
7. Ich fühle mich vom Pflegebedürftigen manchmal ausgenutzt.
8. Ich kann außerhalb der Pflegesituation abschalten. .
9. Es fällt mir leicht, dem Pflegebedürftigen bei den notwendigen Dingen zu helfen (z. B. beim Waschen und Essen).
10. Ich empfinde mich manchmal nicht mehr richtig als „ich selbst“.
11. Die von mir geleistete Pflege wird von anderen entsprechend anerkannt.
12. Mein Lebensstandard hat sich durch die Pflege verringert.
13. Ich habe das Gefühl, dass mir die Pflege aufgedrängt wurde.
14. Die Wünsche des Pflegebedürftigen sind meiner Meinung nach angemessen.
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stimmt genau stimmt überwiegend stimmt ein wenig stimmt nicht 15. Ich habe das Gefühl, die Pflege „im Griff“ zu haben.
16. Durch die Pflege wird meine Gesundheit angegriffen.
17. Ich kann mich noch nach Herzen freuen.
18. Wegen der Pflege musste ich Pläne für meine Zukunft aufgeben.
19. Es macht mir nichts aus, wenn Außenstehende die Situation des Pflegebedürftigen mitbekommen.
20. Die Pflege kostet viel von meiner eigenen Kraft.
21. Ich fühle mich „hin und her gerissen“ zwischen den Anforderungen meiner Umgebung (z. B. Familie) und den Anforderungen durch die Pflege.
22. Ich empfinde den Kontakt zu dem Pflegebedürftigen als gut.
23. Wegen der Pflege gibt es Probleme mit anderen Familienangehörigen.
24. Ich habe das Gefühl, ich sollte mal wieder ausspannen.
25. Ich sorge mich aufgrund der Pflege um meine Zukunft.
26. Wegen der Pflege leidet meine Beziehung zu Familienangehörigen, Verwandten, Freunden und Bekannten.
27. Das Schicksal des Pflegebedürftigen macht mich traurig.
28. Neben der Pflege kann ich meine sonstigen Aufgaben des täglichen Lebens meinen Vorstellungen entsprechend erledigen.
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5
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D.
Nachstehend folgen nun einige Aussagen von Betroffenen über das Leben mit einem kranken Angehörigen.
Bitte kreuzen Sie für jede Aussage an, in wieweit diese zum momentanen Zeitpunkt auf Ihre Familie zutrifft.
trifft ganz zu trifft weitgehend zu trifft weitgehend nicht zu trifft überhaupt nicht zu 1. Die Krankheit verursacht der Familie finanzielle Probleme.
2. Durch Termine im Krankenhaus geht Arbeitszeit verloren.
3. Ich muss meine Arbeitszeit verkürzen, weil ich mich um meinen kranken Angehörigen kümmern muss.
4. Um die medizinischen Kosten decken zu können, ist zusätzliches Einkommen nötig.
5. Ich habe wegen der Krankheit meines Angehörigen aufgehört zu arbeiten.
6. Aufgrund der Krankheit meines Angehörigen können wir keine weiten Reisen unternehmen.
7. Die Leute in der Nachbarschaft behandeln uns anders wegen der Krankheit meines Angehörigen.
8. Wegen der Krankheit meines Angehörigen habe ich wenig Lust auszugehen.
9. Es ist schwer, eine zuverlässige Person zu finden, die auf meinen kranken Angehörigen aufpasst.
10. Manchmal muss ich meine Absicht auszugehen wegen der Krankheit meines Angehörigen in letzter Minute ändern.
11. Wegen der Krankheit meines Angehörigen sehe ich meine Familie und meine Freunde seltener.
12. Wir stehen uns wegen der gemeinsamen Erfahrung als Familie näher.
13. Manchmal frage ich mich, ob ich meinen kranken Angehörigen ‚anders’ als einen gesunden Angehörigen behandeln soll.
14. Meine Verwandten sind sehr verständnisvoll und haben mir immer sehr geholfen.
15. Meine anderen Angehörigen (z.B. Kinder) und ich besprechen die Probleme meines kranken Angehörigen gemeinsam.
16. Ich versuche meinen Angehörigen so zu behandeln, als wäre er gesund.
17. Die Pflege meines kranken Angehörigen nimmt so viel Zeit in Anspruch, dass ich kaum noch Zeit für die anderen Familienmitglieder habe.
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Nachstehend folgen nun einige Aussagen von Betroffenen über das Leben mit einem kranken Angehörigen.
Bitte kreuzen Sie für jede Aussage an, in wieweit diese zum momentanen Zeitpunkt auf Ihre Familie zutrifft.
trifft ganz zu trifft weitgehend zu trifft weitgehend nicht zu trifft überhaupt nicht zu 18. Die Verwandten mischen sich ein und glauben, besser zu wissen, was für
meinen kranken Angehörigen gut ist.
19. Unsere Familie muss aufgrund der Krankheit meines Angehörigen auf einige Dinge verzichten.
20. Aufgrund der Krankheit meines Angehörigen bin ich ständig übermüdet und angespannt.
21. Ich lebe von einem Tag auf den anderen und plane nicht für die Zukunft.
22. Niemand versteht, mit welcher ungeheuren Belastung ich fertig werden muss.
23. Die Fahrten ins Krankenhaus bedeuten eine Belastung für mich.
24. Dadurch, dass ich lernen muss mit der Krankheit meines Angehörigen fertig zu werden, komme ich auch mit mir selbst besser zurecht.
25. Ich mach mir Sorgen, was in Zukunft mit meinem Angehörigen sein wird (wenn ich nicht mehr da bin).
26. Manchmal habe ich das Gefühl, unser Leben ist eine Achterbahn: völlig am Boden, wenn mein Angehöriger akut erkrankt ist, und obenauf, wenn sein Gesundheitszustand stabil ist.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !
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