4.1. Abgrenzungen und Berechnungsmethode der Fallkosten
Grundlage für die Ermittlung der Fallkosten stellt die Betriebsbuchhaltung gemäss REKOLE® dar.
Diese setzt sich zusammen aus dem Handbuch REKOLE® – betriebliches Rechnungswesen im Spital - sowie den Entscheiden der Fachkommission Rechnungswesen & Controlling (REK), die nicht in der jeweils aktuellsten Ausgabe des Handbuchs abgebildet sind.
Folgende Angaben zu Abgrenzungen und zur Berechnungsmethode der Fallkosten heben die aus Sicht der SwissDRG AG wichtigsten Punkte hervor (ohne Anspruch auf Vollständigkeit).
Kostenträgermethode
Bei der Ermittlung der Fallkosten wird von der SwissDRG AG die REKOLE® Kostenträgermethode verlangt.
Anlagenutzungskosten (ANK)
Die SwissDRG AG verlangt, dass die ANK nach der in REKOLE® beschriebenen Methode kalkuliert werden. Die Eckwerte und Regeln zur Ermittlung der Anlagenutzungskosten nach REKOLE®.
Die Anlagenutzungskosten entsprechen den gesamten Kosten, die mit der Nutzung der Anlagen verbunden sind und entsprechen den Konten 442, 444 und 448 im H+ Kontenrahmen. Die Kalkulation der ANK pro Fall muss den effektiven Ressourcenverbrauch der Anlagenutzung widerspiegeln.
Innerhalb der Gemeinkosten sind die ANK separat in den entsprechenden Kostenkomponenten auszuweisen, d.h. pro Variable werden einmal die Gemeinkosten exkl. ANK und einmal die ANK der gleichen Variable ausgewiesen.
Vollkosten (gemäss REKOLE®)
Die Kliniken liefern die Daten aller stationären Fälle,2 welche im Erhebungsjahr aus der Klinik ausgetreten sind und Vollkosten aufweisen. Kosten werden insbesondere nicht als Vollkosten betrachtet, wenn:
• bei Überliegern die Kosten der Behandlungen, die vor der Erhebungsperiode stattgefunden haben, nicht auf den Fall verrechnet wurden.
• der Aufenthalt über die Erhebungsperiode hinaus geht (Austritt ausserhalb der Erhebungsperiode).
• ein Teil der Honorare oder der Leistungen von Dritten nicht auf den Fall verrechnet wurde (z.B. Arztrechnung bei der Erstellung der Kostenträgerrechnung noch nicht vorhanden, usw.).
Anrechenbare Kosten
Die Fallkosten sollen lediglich Kosten der im KVG-Leistungskatalog dargestellten Leistungen enthalten. Der KVG-Leistungskatalog ist auch für die UVG, IV und MV gültig.
2 Für die Definition der stationären Fälle siehe Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung.
Als nicht anrechenbar werden jene Kosten definiert, welche keine dem KVG-Leistungskatalog entsprechenden Leistungen darstellen. Somit sind Kosten zu Lasten der Patienten,3 patientenfremde Kosten,4 Primärtransporte oder weitere nicht rückerstattete Leistungen aus den Fallkosten auszuscheiden. Zudem müssen die Kosten der gemeinwirtschaftlichen Leistungen (siehe Art. 49. al. 3 KVG) aus den Fallkosten ausgeschieden werden. Dies betrifft z.B. die Kosten der universitären Lehre und Forschung.
Arzneimittel/ Medikamente und Blutprodukte
Medikamente und Blutprodukte sollen wann immer möglich als Einzelkosten verrechnet werden (siehe REKOLE®). In jedem Fall aber jene, deren Gesamtkosten 200 Franken pro Fall überschreiten.
Die Unterscheidung zwischen 1) Arzneimitteln (v101)
2) Blut und Blutprodukten (v102)
im H+ Konto 400 „Arzneimittel (inkl. Blut und Blutprodukte)“ ist bei der Kalkulation der Tarifstruktur sehr hilfreich, weshalb diese Unterscheidung wann immer möglich vorzunehmen ist. Sollte dies nicht möglich sein, werden die Kosten für Medikamente und Blutprodukte in der Kostenkomponente v101 erfasst. Dies muss im Fragebogen so vermerkt sein.
Eine Liste, wie die entsprechenden Produkte zu erfassen sind, ist im Anhang A dieser Dokumentation enthalten.
Implantate und medizinisches Material
Dasselbe gilt für Implantate und medizinisches Material. Diese sollen wann immer möglich als Einzelkosten verrechnet werden (siehe REKOLE®). In jedem Fall aber jene, deren Gesamtkosten von 200 Franken bzw. 50 Franken bei Implantaten inkl. Osteosynthese-Material pro Fall überschreiten (REK Entscheid 15_004).
Die Unterscheidung zwischen
1) medizinischem Material (v103) 2) Implantaten (v104)
im H+ Konto 401 Material, Instrumente, Utensilien, Textilien ist bei der Kalkulation der Tarifstruktur sehr hilfreich, weshalb diese Unterscheidung wann immer möglich vorzunehmen ist. Sollte die Unterscheidung nicht möglich sein, werden die Kosten für Implantate und medizinisches Material in der Kostenkomponente v104 erfasst. Dies muss im Fragebogen so vermerkt sein.
Eine Liste, wie die entsprechenden Produkte zu erfassen sind, ist im Anhang A dieser Dokumentation enthalten.
Universitäre Lehre und Forschung (uLuF)
Gemäss den gesetzlichen Bestimmungen (KVG Art. 49 Abs. 3 und VKL, Art. 7) dürfen die Kosten der universitären Lehre und Forschung nicht als Bestandteil der OKP-relevanten Fallkosten definiert
3 Z.B. Fernsehen, Mineralwasser, usw.
4 Z.B. Cafeteria oder weitere Leistungen an das Personal oder an Dritte
werden. Diese Kosten entsprechen gemeinwirtschaftlichen Leistungen und werden – in der Kostenträgerrechnung der Spitäler - auf spezifische Kostenträger verrechnet. In den übermittelten Fallkosten dürfen demzufolge keine Kosten für universitäre Lehre und Forschung enthalten sein.
Zudem ist eine Verrechnung dieser Kosten auf den administrativen Fall gemäss REKOLE® nicht zulässig.
Die SwissDRG Kostenkomponenten v430 und v431 des REKOLE®-Formats müssen aus diesem Grund leer bleiben (siehe Anhang D). Sollten die Fallkosten eines Spitals dennoch die Kosten für universitäre Lehre und Forschung enthalten, nimmt das Spital keine Anpassung vor und dokumentiert dies bei der Datenlieferung im Fragebogen an der entsprechenden Stelle.
Fälle der privaten und halbprivaten Liegeklasse
Die Fälle werden unabhängig der Liegeklasse (im Rahmen des Spitalaufenthaltes belegte Liegeklasse, Variable 1.3.V02 Klasse) geliefert. Das heisst, es werden allgemeine, halbprivate und private Fälle übermittelt. Fälle, welche gemäss der Variable 1.3.V02 der Medizinischen Statistik als halbprivat oder privat erfasst sind, werden grundsätzlich für die Weiterentwicklung der Tarifstruktur verwendet.
Voraussetzung dafür ist aber, dass die Fallkosten um die liegeklassebedingten Mehrkosten bereinigt werden (z.B. private Honorare der Spitalärzte, Anteil der privaten Honorare der Belegärzte, usw.).5 Spitäler werden gebeten, dies vor der Datenlieferung zu erledigen. Ist dies nicht der Fall, muss die SwissDRG AG einen approximativen Abschlag vornehmen, was zu Ungenauigkeiten und im Extremfall zu Fallausschlüssen führen kann. Aus diesem Grund empfiehlt die SwissDRG AG den Spitälern, die entsprechenden Anpassungen bereits vor dem Hochladen der Daten vorzunehmen. Die Anpassung muss entsprechend im Fragebogen zur Datenlieferung dokumentiert werden.
Arzthonorare
Gemäss REKOLE® werden die Honorare nach Art des behandelnden Arztes verrechnet:
• Honorare der Spitalärzte (H+ Konto 380) → Komponente v107
• Honorare der sozialversicherungspflichtigen Belegärzte (H+ Konto 381) → Komponente v108
• Honorare der nicht sozialversicherungspflichtigen Belegärzte (Teil des H+ Kontos 405, der Honorare enthält) → Komponente v106
Stroke Unit
Gemäss REK Entscheid 15_003 (siehe Webseite H+) müssen Kosten für die anerkannten Stroke Center/Units in der Kostenkomponente v240 bzw. v241 gebucht werden.
5 Für die Bereinigung der Liegeklasse bedingten Mehrkosten, siehe ITAR_K, Integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung.
4.2. Fallkostendatei gemäss REKOLE® Kostenträgerausweis (FK-Datei, obligatorisch seit Daten 2018)
Das Format der Fallkostendatei entspricht dem Kostenteil des Kostenträgerausweises REKOLE®, wird jedoch von der SwissDRG AG zwecks besserer Aufbereitung in einem eigenen Format erhoben (Erweiterte Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität). Das Format der Fallkostendatei nach REKOLE® ist bereits seit Erhebung 2018 verbindlich.
Für die unterjährige Datenlieferung 2018 (Daten 2018) ist folgendes Format der Kostendaten zugelassen:
• Eine Zeile in der Fallkostendatei entspricht einem Fall
• Fallkostendatei enthält pro Fall 80 Variablen (73 Variablen + 7 Reservefelder)
• Datenjahr im 1. Feld
• Fallnummer (= Primärschlüssel) im 2. Feld. Dies entspricht der Variable 4.6.V01 in der Medizinischen Statistik). Hier sind keine Doppelnennungen und keine leeren Felder erlaubt.
• 71 Variablen mit den anrechenbaren Kosten, davon:
o 11 Kostenkomponenten mit den Einzelkosten (v101-v111);
o 60 Kostenkomponenten mit den Kosten der leistungserbringenden Kostenstellen gemäss REKOLE® (v200-v421, v440-v441). Zu jeder Kostenkomponente sind einmal die Gemeinkosten exklusive der ANK und einmal der Anteil der ANK für diese Komponente anzugeben.
Für eine erfolgreiche Lieferung der Daten an die SwissDRG AG muss die Datei die Mindestanforderungen gemäss Anhang C erfüllen. Eine detaillierte Beschreibung der Variablen befindet sich im Anhang D.