3. Zusammenfassung
3.3 Ergebnisse
Insgesamt wurden 653 Patienten (249 Männer; 404 Frauen) mit einer distalen Radiusfraktur telefo-nisch zu einer radiologischen Nachuntersuchung eingeladen. Das mittlere Alter betrug 53 Jahre (Intervall, 18-80). In die Studie eingeschlossen wurden nach den Einschlusskriterien 200 Handgelenke von 191 Patienten aus einem Zeitraum von Mai 2010 bis November 2011. Aus diesem Studienkollek-tiv wurden die 101 Handgelenke (51%) mit einer begleitenden PSU-Fraktur für die weitere radiologi-sche Evaluation selektiert. Diese Gruppe bildete die Grundlage für die Analyse der knöchernen Hei-lung der PSU-Frakturen.
Für die Evaluation der Spontanheilung mussten im weiteren Verlauf aus letztgenannter Gruppe 17 Handgelenke auf Grund unvollständiger oder nicht auszuwertender Röntgenbilder ausgeschlossen werden. Zwei weitere Handgelenke wurden auf Grund einer Osteosynthese des PSU aus der Studie ausgeschlossen. Dementsprechend konnte die Analyse der Spontanheilungsrate des PSU mit einer Studiengröße von 82 Handgelenken (75 rechte, 7 linke) durchgeführt werden. Eine Heilung des PSU erfolgte in 38 der eingeschlossenen Handgelenke (46,3%).
Die in dieser Studie gewonnenen Daten zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen der initialen Dislokation des PSU (Tab. 1) und der späteren Heilungswahrscheinlichkeit (p = 0,022) (Abb.
3). Dabei ergab sich ein Grenzwert von 2,4 mm, ab dem die Heilungsrate der PSU-Frakturen signifi-kant (p = 0,05) abnimmt (Abb. 4).
Durchschnitt größter Abstand Durchschnitt kürzester Abstand Heilungswahrscheinlichkeit
Basisfrakturen 3,07 (Intervall, 0-22,40) mm 2,06 (Intervall, 0-20,40) mm Spitzenfrakturen 3,32 (Intervall, 0-7,87) mm 1,81 (Intervall, 0-5,36) mm
Total 3,14 (Intervall, 0-22,40) mm 1,96 (Intervall, 0-20,40) mm P = 0,022 Tab. 1. Initialer Abstand des PSU-Fragments
Im Rahmen der Untersuchung des Einflusses der Frakturmorphologie des distalen Radius auf die Heilungswahrscheinlichkeit des PSU zeigte sich eine signifikant erhöhte Inzidenz begleitender PSU Frakturen in komplizierteren Radiusfrakturen (p = 0,03 AO 23-C vs. AO 23 A; p = 0,07 AO 23-C vs. AO 23-B). Bezogen auf den Einfluss auf die Heilung des PSU konnte kein signifikanter Unterschied zwi-schen den einzelnen Gruppen der distalen Radiusfraktur festgestellt werden (p = 0,72) (Tab. 2).
Klassifikation Handgelenke PSU-Fraktur ohne PSU-Fraktur Anteil der PSU-Frakturen (%)
AO
23-A 30 11 19 36,7
23-B 34 11 23 32,4
23-C 136 79 57 58,1
Total 200 101 99 50,5
Frykman
I 10 10
II 11 11 52,4
III 26 26
IV 11 11 29,7
V 31 31
VI 27 27 46,6
VII 32 32
VIII 52 52 61,9
Total 200 99 101 50,5
Tab. 2. Inzidenz der distalen Radiusfraktur klassifiziert nach AO- und Frykman
Zur Validierung des prognostischen Wertes der neuen Studienklassifikation wurde diese mit der bereits etablierten Klassifikation nach Fernández verglichen. Insgesamt befanden sich nach der Studienklassifikation 36 der Frakturen (43,9%) an der PSU-Spitze (Gruppe I), 56 der PSU-Frakturen (66,7 %) an der PSU-Basis (Gruppe II). Von den Basisfrakturen heilten mit 27 (48,2 %) ähnlich viele wie von den Spitzenfakturen mit 11 aus 26 (42,3 %). Vergleicht man nun alle sechs Unterkategorien der neuen Studienklassifikation (Tab. 3) hinsichtlich ihrer prognostischen Aussagekraft so konnte kein signifikanter (p = 0,49) Unterschied in der Frakturheilung gezeigt werden. Eine identische Verteilung und Heilungsrate zeigte sich bei der Klassifikation der PSU-Frakturen nach der Fernández-Klassifikation. Auch der Vergleich der Heilungsraten in den einzelnen Untergruppen (Tab. 3) dieser Klassifikation erbrachte keine signifikanten (p = 0,69) Unterschiede.
Gaulke IA IB IC IIA IIB IIC
Heilung (Handgelenke) 7 3 1 16 3 8
Pseudarthrose (Handgelenke) 10 3 2 14 10 5
Insgesamt (Handgelenke) 17 6 3 30 13 13
Fernández IA IB IIA IIB IIIB
Heilung (Handgelenke) 11 0 1 25 1
Pseudarthrose (Handgelenke) 15 1 2 26 0
Insgesamt (Handgelenke) 26 1 3 51 1
Tab. 3. Verteilung der PSU-Frakturen nach Gaulke- und Fernándezklassifikation
In vorliegender Studie konnte ein signifikant erhöhtes Auftreten begleitender PSU-Frakturen bei komplizierten distalen Radiusfrakturen (Typ 23-C nach AO, bzw. VII oder VIII nach Frykman) nachge-wiesen werden. Diese Beobachtung hatten auch Bombaci et al. [22] gemacht, ohne die Frage zu beantworten, ob die Schwere der distalen Radiusfraktur die Heilungsrate des PSU beeinflusst. Es konnte durch diese Arbeit gezeigt werden, dass im Gegensatz zum gehäuften Auftreten keine signifi-kant schlechtere Heilung des PSU bei komplizierten distalen Radiusfrakturen zu erwarten ist.
Aus diesen beiden Ergebnissen ließ sich schlussfolgern, dass die Frakturmorphologien sowohl des distalen Radius als auch des PSU nicht für valide Vorhersagen über die Heilungswahrscheinlichkeit des PSU geeignet sind.
Die Limitation der Arbeit lag im retrospektiven Studiendesign, welches einen unbeabsichtigten Selek-tions-Bias zur Folge gehabt haben könnte, da die Patienten selbst entscheiden konnten, ob sie an der Studie teilnehmen oder nicht. Zudem wurde nach der Reposition der distalen Radiusfraktur die verbliebende Dislokation des PSU nicht erneut gemessen, wodurch die Beziehung zwischen Disloka-tion und Heilungsrate verfälscht worden sein könnte. Aufgrund der hohen Anzahl von Frakturtypen konnte kein „Matching“ der Untergruppen erfolgen. Zudem waren die gebildeten Untergruppen klein und von unterschiedlicher Größe.
3.5 Schlussfolgerungen
Insgesamt zeigen die Ergebnisse der Studie, dass ein Zusammenhang zwischen initialer Dislokation des PSU und der späteren Heilung besteht. Dieser Grenzwert liegt bei 2.4 mm. Der gefundene objek-tive Wert kann helfen, die Entscheidung zur chirurgischen Intervention zu stellen.
4. Literaturverzeichnis
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5. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abb. 1. Fraktur der PSU-Spitze (potentiell stabil); Gaulke IB ... 11
Abb. 2. Fraktur der PSU-Basis (potentiell instabil); Gaulke IIB ... 11
Abb. 3. Häufikeitsverteilung der PSU-Fraktur ... 12
Abb. 4. Zusammenhang zwischen initialer PSU-Dislokation und späterer Heiung ... 12
Tab. 1. Initialer Abstand des PSU-Fragments ... 13
Tab. 2. Inzidenz der distalen Radiusfraktur klassifiziert nach AO- und Frykman ... 14
Tab. 3. Verteilung der PSU-Frakturen nach Gaulke- und Fernándezklassifikation ... 14
6. Erklärung gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 6 und 7 PromO
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingerichtete Disser-tation mit dem Titel „Die Heilung des Processus Styloideus Ulnae als Funktion der Frakturmorpho-logie in konventionellen Röntgenbildern” in der Klinik für Unfallchirurgie unter Betreuung von Priv.-Doz. Dr. med. Ralph Gaulke und den in der Publikation genannten Koautoren durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden.
Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Be-treuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel noch nicht erworben habe.
Die Ergebnisse der Studie wurden im Mai 2013 in der Online-First Version des „Skeletal Radiology“
veröffentlicht.
Hannover, den 13.11.2013
Hendrik K. Meyer
8. Danksagung
An erster Stelle möchte ich mich bei Priv-Doz. Dr. med. Ralph Gaulke bedanken. Mit seiner Idee zu dieser Studie legte er den Grundstein meiner Doktorarbeit, betreute die Arbeit über den gesamten Zeitraum persönlich und stand mir stets gleichwohl motivierend als auch wegweisend zur Seite. Ohne seine Anleitung und Supervision wäre diese Arbeit nicht zu realisieren gewesen. Danken möchte ich ihm außerdem für die Unterstützung beim Verfassen und der Veröffentlichung der Publikation.
Darüber hinaus hat diese Arbeit meinen Wunsch nach einer weiteren Laufbahn in Orthopädie und Unfallchirurgie weiter bestärkt.
Der zweite Dank gilt dem gesamten Team der unfallchirurgischen Poliklinik der MHH, Hiba Assaid, Nicole Schwarz und Marlis Marquardt, die uns trotz eines ohnehin schon vollen Terminkalenders jederzeit mit logistischer Unterstützung unter die Arme griffen und uns die Koordination der Patien-ten sehr erleichterPatien-ten.
Bedanken möchte ich mich auch bei allen Koautoren der Publikation, ohne die die erfolgreiche Veröf-fentlichung dieser Studie nicht hätte verwirklicht werden können.
Ein ganz besonderer Dank gilt meinem Kommilitonen, Kollegen, aber vor allem Freund, Stefan Krä-mer. Als Zweitautor dieser Publikation leistete er mit seiner Mitarbeit in der Patientenrecherche, der radiologischen Datenerfassung sowie- analyse einen großartigen Beitrag zu dieser Studie und hatte darüber hinaus stets ein offenes Ohr für alle Probleme. Er stand und steht mir jederzeit motivierend und aufbauend zur Seite.
Als letztes möchte ich mich bei meinen Eltern Karin und Bernd Meyer und meiner Freundin Katharina Gerken bedanken, die mit konstruktiver Kritik und moralischer Unterstützung ihren Anteil am Erfolg dieser Arbeit haben.