Ergebnisorientierung

Die Beurteilung für einen Behandlungserfolg bei der UPS-Therapie umfasst patientenbezogene Aspekte, wie die Wirksamkeit, den Tragekomfort, die Nebenwirkungen und die Umsetzung der Empfehlungen durch den Patienten (Adhärenz). Technische Aspekte zur Beurteilung der Güte der UPS-Behandlung beziehen sich auf die UPS und sind die Passung, die Justier- und Titrationsfähigkeit, die Haltbarkeit, die Umbau-/Reparaturfähigkeit, die hygienischen Eigenschaften und die Materialverträglichkeit.

4.3.1 Patient

4.3.1.1 Wirksamkeit

Über die Art und Notwendigkeit einer schlafmedizinischen objektivierenden Überprüfung des Wirkungsgrades der UPS ist ärztlich zu entscheiden; dieses ist entsprechenden Leitlinien (siehe 2.8) zu entnehmen. Der Zahnarzt verweist den Patienten hierfür zurück an den überweisenden Arzt. Dieser

entscheidet über die Fortführung der UPS-Therapie mit unveränderter UPS-Therapieposition, über die Notwendigkeit einer erneuten Titration für die Bestimmung einer geänderten und wirksamen UPS-Therapieposition oder im Falle einer Non-Response trotz erneuter Titration über einen Abbruch der UPS-Therapie. Ein Therapieerfolg lässt sich im Einzelfall weder mittels Prädiktoren noch weiterer möglicher Einflussfaktoren, wie z. B. durch anthropometrische Parameter vorhersagen.

4.3.1.2 Tragekomfort (Patientenzufriedenheit)

Eine guter Tragekomfort der UPS bedeutet kein oder wenig Druckgefühl an Zähnen, Zahnfleisch oder Spannungsgefühl auf die orofaziale Muskulatur. Sie sollte sich gut einsetzen und abnehmen lassen;

sowohl von dem Patienten selbst als auch von den jeweiligen Hilfskräften im Krankenhaus oder in der Pflege.

4.3.1.3 Nebenwirkungen

Die Anwendung von UPS gilt als nicht-invasives Verfahren. Dennoch können während und nach dem Tragen einer UPS im Schlaf in Abhängigkeit von der UPS-Bauart und von patientenbezogenen Faktoren Nebenwirkungen auftreten^52,54.

Eine sorgfältige Aufklärung über Nebenwirkungen der UPS soll durchgeführt werden und ist wesentliche Bedingung für eine gute Adhärenz des Patienten. Sie muss vor der Entscheidung des Patienten für diese Intervention stehen und im Verlauf der UPS-Therapie rekapituliert werden. Die Evidenz über empfehlenswerte Maßnahmen zur Vermeidung von Nebenwirkungen ist niedrig und von geringer Qualität⁵². Die Aufklärung soll auch Maßnahmen beinhalten, die die Schwere möglicher Nebenwirkungen lediglich abmildern und deren Auswirkungen zeitlich begrenzen.

Nebenwirkungen können reversibel und transient kurzfristig nach Eingliederung der UPS auftreten. So ist initial mit übermäßigem Speichelfluss, in seltenen Fällen mit verstärkter Mundtrockenheit zu rechnen. Der Schienenrand kann zu Irritationen und Entzündungen der Gingiva führen. Auch können in den ersten Nächten die Zähne selbst empfindlich sein. Diese Beschwerden sind nach einer Eingewöhnungsphase schnell rückläufig, bzw. verschwinden nach Korrekturen an der UPS.

Kurz bis mittelfristig kann es auch zu Spannungsgefühlen bis hin zu Schmerzen in der Kaumuskulatur und im Bereich der Kiefergelenke kommen. Diese Beschwerden sind auf die Protrusion des Unterkiefers über mehrere Stunden in der Nacht zurückzuführen. Die Art dieser Beschwerden ähnelt den Symptomen einer klassischen craniomandibulären Dysfunktion (CMD). Im Allgemeinen sind die Schmerzen nach längerer Tragezeit rückläufig. Patienten, die schon vor der UPS-Therapie CMD-Symptome oder Zeichen aufwiesen, erfahren keine signifikante Exazerbation ihrer Beschwerden. Um diese CMD-Beschwerden zu reduzieren oder sogar zu vermeiden, können begleitende Maßnahmen wie Kiefergymnastik, Physiotherapie, der temporäre Einsatz von frontalen Aufbissen oder Medikamenten sinnvoll sein. Auch können bei der UPS-Therapie Geräusche in den Kiefergelenken auftreten, die allerdings meistens transient sind und von allein wieder verschwinden und nach Aufklärung des Patienten nicht weiter behandlungsbedürftig sind.

Irreversible Veränderungen im Bereich der Zähne können Okklusion und Zahnstellung betreffen.

Okklusionsstörungen können sich in einem posterior offenem Biss (POB) zeigen. Nach einer Studie von Perez et al. kam es innerhalb von zwei Jahren Tragezeit der UPS zu einer Inzidenz des POB um fast 18%.

Allerdings nahmen knapp ein Drittel der betroffenen Patienten diese Veränderung selbst gar nicht war.

Im Frontzahnbereich kann es durch Proklination der unteren Zähne und Retroklination der oberen Zähne insgesamt zu einer Verringerung des vertikalen und sagittalen Überbisses kommen⁵⁷. Patienten mit einer Angle-Klasse III sollten aufgrund dieser ungünstigen Nebenwirkungen diesbezüglich besonders aufgeklärt werden. In einigen Fällen können sich die Approximalkontakte der Zähne erweitern, was zu Impaktierung von Speiseresten führt, besonders bei längerer Tragedauer^58,59. Eine Änderung der UPS-Bauart, das Tragen eines Retainers tagsüber oder eine Restaurierung der Zwischenräume können entsprechende Gegenmaßnahmen sein⁵². Frakturen von Zähnen oder Restaurationen können die direkte Folge einer starken Retention oder okklusalen Veränderungen bei einer UPS-Therapie sein. Zahnärztliche Korrekturen an der UPS oder Restaurationen an den Zähnen sind dann ggf. notwendig⁵⁹. Die UPS kann im Verlauf der Behandlung Abplatzungen oder Brüche aufweisen, was meist wiederhergestellt werden kann⁶⁰. Anwendungseinschränkungen einer UPS-Therapie können Allergien, Würgereiz oder Angstzustände sein^61,62.

In wenigen Fällen können Nebenwirkungen, wie z. B. persistierende CMD-Symptome, Änderung der Zahnstellung oder der Okklusion, anhaltende Mundtrockenheit sowie parodontale Probleme zum Abbruch der UPS-Therapie führen. Erheblich häufiger wurde die UPS-Therapie allerdings wegen persistierenden OSA-Symptomen beendet⁶³.

Neben der positiven medizinischen Wirkung der UPS-Therapie auf das OSA und das Schnarchen, konnten auch günstige zahnmedizinische Effekte belegt werden. Es konnte eine Reduktion der Bruxismusepisoden im Schlaf nachgewiesen werden^64,65, was sich wiederum positiv auf die damit assoziierten Zahnhartsubstanzverluste, morgendliche Kopfschmerzen und andere orofaziale Schmerzen ausgewirkt hat^66,67.

4.3.1.4 Umsetzung der Anwendungsempfehlungen

Eine gute Umsetzung der Anwendungsempfehlungen (Adhärenz) korreliert mit einer hohen Zufriedenheit für die betroffenen Patienten als auch ihrer Bettpartner⁶⁸. Die wichtigsten Gründe für eine niedrige Adhärenz sind die subjektiv empfundenen Nebenwirkungen und die fehlende Wirksamkeit; meistens in Bezug auf die Reduktion des Schnarchens^62,69. Ein Abbruch der UPS-Behandlung korreliert nicht mit der Schwere der OSA⁶⁹.

Um ihre Wirksamkeit entfalten zu können sollte die UPS im Schlaf möglichst viel getragen werden. In Analogie zu den CPAP-Kriterien für eine „häufige Nutzung“ bedeutet dies mindestens 4 Stunden in der Nacht und mindestens 5 Tage in der Woche⁷⁰.

4.3.2 Unterkieferprotrusionsschiene (UPS)

4.3.2.1 Passung

Eine UPS hat eine gute Passung, wenn sie angenehm spannungsfrei auf den Zahnreihen anliegt und ein Verschieben der Zähne durch Sekundärverblockung minimiert. Der Aufbiss von Ober- und Unterkieferschiene sollte flächig sein, regelmäßig überprüft und gegebenenfalls bedarfsgerecht korrigiert werden. Sie sollte eine gute Retention auf den Zahnreihen gewährleisten, damit sie sich im Schlaf nicht löst und dadurch ihre Wirksamkeit verliert.

4.3.2.2 Justier- und Titrationsfähigkeit

Die Fähigkeit zur Nachjustierung der UPS definiert sich aus folgenden Kriterien^32,71:

1. Die Protrusion des Unterkiefers kann in kleinen Schritten von maximal einem Millimeter nachjustiert werden.

2. Die UPS sollte ausgehend von der Startposition eine Nachjustierung in der Sagittalen nach anterior von mindestens 5 mm ermöglichen, um die Wirksamkeit günstig beeinflussen zu können.

3. Die UPS sollte ausgehend von der Startposition eine Nachjustierung in der Sagittalen nach posterior von einem Millimeter ermöglichen, um bei eventuell auftretenden Beschwerden den Vorschub reduzieren zu können.

4. Die mittels Titration eingestellte Therapieposition sollte im Laufe der Therapiephase von der UPS stabil gehalten werden, d. h. sich nicht durch den Gebrauch oder Reinigung von selbst verstellen. Der Zahnarzt soll in der Lage sein dies regelmäßig zu prüfen.

5. Die Nachjustierung soll durch den Zahnarzt erfolgen, weil ansonsten dentale oder medizinische Nebenwirkungen einer falschen, durch den Patienten selbst vorgenommenen Titration, möglicherweise nicht oder nicht rechtzeitig erkannt werden⁷².

4.3.2.3 Haltbarkeit, Umbau- und Reparaturfähigkeit

Die Integrität der UPS sollte je nach Risikoprofil alle 6-12 Monate überprüft werden. Die Lebensdauer einer UPS ist abhängig von der UPS-Bauart, der Passung und patientenbezogenen Faktoren, wie z. B.

Schlafbruxismus. Im Fall eines Bruchs oder von Veränderungen im Gebiss, sollte die UPS möglichst reparatur- und umbaufähig sein, um eine vorzeitige Erneuerung zu vermeiden. Im Einzelfall ist dies allerdings nicht zu vermeiden.

4.3.2.4 Hygienefähigkeit

Um eine mikrobielle Besiedlung der UPS und die damit einhergehenden Geruchsbelästigung und Infektionsgefahren zu minimieren, sollten die UPS geeignete Oberflächen und möglichst wenig Plaqueretentionsnischen aufweisen. Die Patienten sollen anhand von Schaumodellen und den passenden Hilfsmitteln in die richtige Pflege ihrer UPS eingewiesen werden.

4.3.2.5 Materialverträglichkeit

Die verwendeten UPS-Materialen sollen sicher anzuwenden und biokompatibel sein und die grundlegenden Anforderungen der europäischen Medizinprodukteverordnung erfüllen. Im Falle von Unverträglichkeiten oder Allergien sollte den Patienten Alternativen angeboten werden oder auf andere Therapien hingewiesen werden.

Empfehlung/Statement 5 Kapitel 4.3

a) Eine Aufklärung über die Nebenwirkungen der UPS-Therapie und mögliche Maßnahmen zu ihrer Reduzierung oder Vermeidung soll vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden.

Abstimmung: 8/0/0 (ja, nein, Enthaltung)

Starker Konsens

b) Statement: Ein gutes Management von Nebenwirkungen ist bei der UPS-Therapie wesentlich, um eine Behandlungsadhärenz und eine klinische Wirksamkeit zu erreichen.

Abstimmung: 8/0/0 (ja, nein, Enthaltung)

Starker Konsens

c) Die UPS sollte in kleinen Schritten von bis zu einem Millimeter nachjustierbar sein und die mittels Titration eingestellte Therapieposition stabil halten.

Abstimmung: 7/0/1 (ja, nein, Enthaltung)

Starker Konsens

Expertenkonsens

Im Dokument L E I T L I N I E N Z A H N M E D I Z I N (Seite 20-25)