Effets de facteurs de perturbation au niveau de la circulation peripherique de la presentation

Pour le premier point: une chute rapide de la valeur du pH foetal est de toute maniere un signe d'alarme serieux, qui est Pexpression d'une Hypoxie foetale aigue et constitue l'indication d'un acte d'urgence. Pour limiter, du moins partiellement, le danger, et dans la mesure ou il est presque toujours en rapport etroit avec l'activite uterine, il va de soi d'entreprendre immediatement une Inhibition des contractions uterines. De cette maniere, le temps necessaire a la preparation de Intervention est franchi dans de meilleures conditions.

Quand surviennent des ralentissements variables, accompagnes ou non d'une chute du pH, il convient de modifier la position de la patiente. Quelquefois des complications inh rentes au cordon peuvent etre tra i tees de maniere non chkurgicale.

En cas de chute lente du pH, dans la zone pre-patholo-gique, une Intervention est egalement indiquee, si toutefois cette tendance persiste en l'absence d'une acidose mater-nelle. Dans certains de ces cas une Inhibition des con-tractions peut egalement etre recommandee, avant dedecider d'intervenir. En fait, la preoccupation essentielle n'est pas ici de differer l'intervention, mais de limiter au cas ou le traitement medical est suivi d'un succes durable. II est important de ne pas entreprendre cette Inhibition tem-poraire a partir de valeurs trop abaissees du pH.

Son meilleur domaine d'indication se situe entre des valeurs de pHqu40 comprises -entre 7,27 et 7,23. Dans un certain nombre de ces cas, il est possible, apres la reprise

des contractions, de s'attendre a la poursuite du travail sans nouvelle chute du pH. Dans les cas ou le pH a in-discutablement tendance chuter, nous recommandons depuis des annds de se decider a intervenir dans la zone prd-pathologique (pH 7,24 a 7,20). De cette maniere, et compte tenu de la duree de l'intervention, une hypoxie et une acidose dangereuses doivent pouvoir etre evitees.

Pour le deuxidme point: une acidose d'origine mater-nelle ne semble pas representer pour le foetus le meme danger que l'inondation d'ions acides d'origine endogene.

Un inconvenient possible de l'acidose d'origine maternelle est la diminution des reserves en bases. En compen-sation, existe la possibilite que l'acide lactique transferd de la mere au foetus puisse servir a ce dernier de source d'energie complementaire. Le metabolisme foetal n'est que peu entrave par l'augmentation d'aciditd en provenance de la mere. De ce fait la consommation globale en oxygfcne diminue. L'administration de bases a la mere destinde a remonter le pH peut conduire chez le foetus a une diminution de la Po2. Une acidose foetale d'origine maternelle peut etre diagnostiquee de la maniere la plus simple par une determination concomitante du pHqu40 chez la mere et chez le foetus. Une mesure du pH chez la mere devrait toujours se faire quand les valeurs du pH foetal descendent au-dessous de 7,30. Si la valeur du zlpHqu40 entre mere et foetus est de 0,05 au moins, il s'agit chez le foetus d'une acidose metabolique d'origine maternelle. Une teile Situation n'oblige pas a terminer l'accouchement d'une maniere aussi imperative que la menace d'hypoxie foetale. Le tab. III donne une idee de la frequence des cas d'acidose d'origine maternelle.

Pour le troisieme point: les rares perturbations qui surgissent dans la circulation peripherique et qui peuvent donner Heu a une erreur d'appreciation de l'acidose foetale sont surtout celles qui peuvent se recontrer dans une importante bosse sero-sanguine. En fait la tendance plus interventioniste de l'obstetrique actuelle diminue grandement la frequence du travail prolonge et par con-sequent celle des grosses bosses sero-sanguines. Le tab. IV montre notre propre frequence au cours des dernieres annees. En presence d'une forte bosse sero-sanguine, les valeurs de pH inferieures a 7,25 doivent faire prendre le cardiotocogramme comme moyen de diagnostic complementaire. Si le rythme cardiaque ne montre pas de modifications franchement suspectes, il n'est pas necessaire d'intervenir. II faut le faire par contre en presence de modifications suspectes, parce qu'il n'y a pas d'autre possibilite de diagnostic.

En cas de suspicion d'erythroblastose la conduite du travail beneficiera des mesures du pH, comme chez tout foetus menace d'hypoxie. Si une 6rythroblastose grave est soupgonnee, il est recommande des le ddbut du travail d'ajouter aux mesures du pH des examens hematolo-giques et serolohematolo-giques chez le foetus. Si Γόη constate ainsi, par exemple, une andmie de moins de 12 g% Hb, et si le test de Coombs est positif, il conviendrait de prdvoir des ce moment une exsanguino-transfusion pour les premieres minutes apres la naissance.

Des troubles du mdtabolisme dnergdtique sont craindre quand surgit une hypoglycdmie foetale. Des

100

Saling et al., The present Situation of clinical monitoring of the fetus during labor valeurs de moins de 30 g% seront de toute maniere

suspcctes et devraient etre traitees par perfusions de serum glucose ä 10% ä la m£re.

Quelles patientes devraient etre surveillees ä Paide des methodes modernes ?

Amnioscopie d'admission: depuis des annees nous avons pris l'habitude de faire une amnioscopie d'admission a toute patiente admise ä la clinique en debut de travail.

Cardiotocographie: la solution la meilleure sera de surveiller ainsi tout accouchement, y compris celui ne presentant pas de risques previsibles. Ainsi pourraient etre reconnues a temps, sur l'enregistrement, presque toutes les complications aigues, et parmi lesquelles les complications funiculaires sont de loin la cause dominante.

Micro-analyse sanguine foetale: eile est comme eile l'a toujours ete uniquement destinee ä des cas qui en justifient l'indication, et essentiellement ceux oü les modifications du rythme cardiaque fönt suspecter une Hypoxie.

Les avantages et dangers des methodes modernes de surveillance clinique:

Amnioscopie d'admission: aucun inconvonient qui puisse peser dans la balance.

Cardiotocographie: renregistrement externe du rythme cardiaque foetal se fait le plus souvent en decubitus dorsal.

Ceci conduit f requemment a un syndrome de compression de la veine cave et si cette complication n'est pas re-connue ä temps et traitee par la mise en decubitus lateral, il en resulte d'inütiles interventions pour terminer Pac-couchement. Dans des cliniques qui n'utilisent que ren-registrement du rythme cardiaque foetal surviennent des erreurs de diagnostic dans un certain nombre de cas.

L'utilisation permanente des moniteurs augmente no-tablement les depenses courantes, soit du fait des re-parations, soit par la consommation importante de papier d'enregistrement.

Analyses sanguines foetales: les prelevements sanguins au niveau de la presentation sollicitent davantage l'in-tendance. Le risque supplementaire pour le foetus que constitue l'hemorragie ou Finfection de la zone d'in-cision, peut etre evite par une technique satisfaisante et reduit ä un minimum qui ne pese plus dans la balance.

Mots-cles: Acceleration, amnioscopie, amnioscopie d'admission, bradycardie, Cardiotocographie, contraction uterine, enregistrement de la frequence cardiaque foetale, foetus, erythroblastose, micro-analyses sanguines foetales, ralentissement (r. variable, r. tardif, r. combine).

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