Essverhalten um 4,6 und Schlafstörungen um 3,8. Allerdings erklärte das Modell nur 26,5%
der Varianz.
Patienten mit BE litten häufiger unter Schlafstörungen, Depressionen und abnormales Essverhalten, letzteres hatte den höchsten Vorhersagewert für Binge eating. Die Wahrscheinlichkeit eines abnormalen Essens stieg mit dem Vorliegen von Depressionen und Schlafstörungen. Hervorzuheben ist, dass sich weder die Art, noch die Dosis des DA zwischen Patienten mit und ohne Heißhunger unterschieden.
Impulskontrollstörungen und Dopaminagonistenbehandlung bei Parkinson-Patienten gefunden.
Dopaminagonisten greifen direkt in das dopaminerge Belohnungssystem ein. Teilweise exzessives Belohnung suchendes Verhalten wurde bei Parkinson-Patienten beobachtet und kann verschiedene Ziele haben wie z.B. sexuelle Befriedigung, Spielen, Kaufen aber auch Essen (Ferrara et al. 2008).
Fan et al. (2009) berichteten sogar von einer Dosis-abhängigen Beziehung zwischen dem Auftreten von Impulskontrollstörungen und der Gabe von Dopaminagonisten und L-Dopa.
Dagegen fanden Voon et al. (2006) keinen Einfluss von Dosis und Art der Dopaminagonisten, sahen aber auch eine Assoziation zwischen DA und Impulskontrollstörungen. Auch die Latenz zwischen Beginn der Dopaminagonistenbehandlung und die ersten Symptome der Impulskontrollstörung ist nicht unumstritten. Es werden Intervalle zwischen einigen Monaten (Driver-Dunkley, 2007; Dodd et al. 2005) und Jahren (Giladi et al., 2007) berichtet. Die stärkste Unterstützung für einen Zusammenhang zwischen DA und Binge eating liefern die Beobachtungen von Nirenberg et al (2006). Die Arbeitsgruppe beschrieb sieben Parkinson-Patienten, bei denen im Rahmen der Therapie mit Pramipexol und Ropinirol, vor allem nachts Heißhungerattacken aufgetreten waren. Bei Reduktion der Dosis oder Absetzen des Dopaminagonisten verschwand die Symptomatik fast wieder vollständig (Nirenberg and Waters, 2006).
Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung legen dagegen nahe, dass es entweder keine direkte Beziehung zwischen der Gabe von DA und dem Auftreten von Heißhungerattacken gibt oder dass die Beziehung zwischen beiden komplexer ist. Weder die Art noch die Dosis der DA unterschieden sich zwischen den Patienten mit und ohne Heißhungerattacken. Zudem nahmen 10 Patienten mit Heißhungerattacken keine DA ein.
In der vorliegenden Studie könnte diskutiert werden, dass eventuell doch ein Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der insgesamt erhaltenen Dopaminagonistendosis besteht, da die insgesamt eingenommene Dosis der einzelnen Dopaminagonisten nicht erfasst werden konnte. Dies wäre jedoch nur von Bedeutung, wenn die Gesamtdosis dopaminerger Medikation oder der DA entscheidend wäre für das Auftreten von Impulskontrollstörungen.
Eine solche Hypothese wird von Giladi et al. (2007) unterstützt, die berichteten, dass Impulskontrollstörungen erst Jahre nach Beginn der Einnahme von DA auftreten. Dagegen
Auftreten von Impulskontrollstörungen bereits Monate nach Beginn einer Dopamin-Agonistentherapie berichteten. Da aber nach den Studien von Nirenberg et al. (2005) die Impulskontrollstörungen nach Absetzen des Medikamentes sich rasch zurückbildete, kann angenommen werden, dass die aktuell erfasste Medikation, die zumindest über die letzten 3 Monate konstant war, das entsprechende Suchtverhalten in dieser Zeit ausgelöst haben sollte.
Es mag sein, dass einzelne Patienten gegenüber DA empfindlicher sind als andere und eher Impulskontrollstörungen unter dopaminerger Medikation entwickeln. Lee et al. (2003) schlug den AA Genotyp von DRD3 und den CC Typ von GRIN2B als unabhängige Risikofaktoren für Impulskontrollstörungen bei Parkinson-Patienten vor. Das passt dazu, dass der Non Ergot Dopaminagonist Pramipexol unter besonderem Verdacht steht, Auslöser für zwanghafte Verhaltensweisen zu sein, wie sie bei der pathologischen Spielsucht zu finden sind. Bei Pramipexol kann auf Grund seiner besonders guten Affinität zu D3 Rezeptoren, Wirkungen auf das limbische System vermutet werden, da diese dort vermehrt vorkommen (Dodd et al., 2005).
Als weitere Risikofaktoren für die Entwicklung von Impulskontrollstörungen wurden in einigen Studien das männliche Geschlecht, ein jüngeres Erkrankungsalter, eine positive Alkoholanamnese, sowie ein pathologisches Bedürfnis nach Neuem („novelty seeking“) gesehen. Diese Risikofaktoren konnten in der vorliegenden Studie nicht nachgewiesen werden. Keiner der Patienten mit Heißhungerattacken hatte eine positive Alkoholanamnese, und nur bei sechs Patienten lagen außer den Heißhungerattacken weitere Impulskontrollstörungen vor. Diese hatten vor Manifestation der Parkinsonerkrankung nicht bestanden. Daher stellte sich die Frage, ob psychiatrische Begleiterkrankungen eine Rolle bei der Manifestation von Impulskontrollstörungen spielen.
Als wesentliche Begleiterscheinungen im Rahmen von Essstörungen werden Überlappungen mit weiteren psychischen Störungen der Achse 1 genannt. Besonders häufig fanden sich bei der Binge eating Störung Depressionen, Angststörungen, Borderline-Störungen und Persönlichkeitsstörungen (Yanovski et al., 1993), (Grucza et al., 2007; Reichborn-Kjennerud et al., 2004).
Die Angaben der Lebenszeitprävalenz von Depressionen bei Binge eating Störungen, schwanken zwischen 50% (Spitzer et al., 1993; Tanofsky et al., 1997; Yanovski et al., 1993)
vor (Tandberg et al., 1996), Kriterien der Major Depression erfüllen bis zu 8% der Patienten (Cummings, 1992).
Die Diagnose wird dadurch erschwert, da einige Symptome wie Schlafstörungen, Antriebsstörung und Sexualfunktionsstörungen den nicht-motorischen Symptomen des Morbus Parkinson entsprechen (Cummings, 1992). Depressionen können als eigenständige Erkrankung aber auch als sekundäre Reaktion auf die Parkinson-Syndrome auftreten.
In der vorliegenden Studie gaben 41,9% der Probanden aus der Gruppe mit Heißhungerattacken an, unter Depressionen zu leiden, in der Kontrollgruppe waren es dagegen nur 28,6 %.
Bei Überprüfung mittels der HAD erreichten 27% der Probanden mit Heißhungerattacken einen Cut-off Wert von 9 Punkten, der auf eine Depression hinweist, dagegen aber nur 4,7%
der Kontrollprobanden.
Auch Angststörungen werden in der Literatur als Komorbidität einer Binge eating Störung beschrieben. Diese treten mit einer Lebenszeitprävalenz bei Patienten mit Binge eating in einer Häufigkeit von 30% (Spitzer et al., 1993; Tanofsky et al., 1997; Yanovski et al., 1993) bis 85% (Fichter, 2005) auf.
Die Probanden mit Heißhungerattacken gaben in 35, 1% der Fälle an unter Ängsten zu leiden, in der Kontrollgruppe berichteten 23,3% von Ängsten. In dieser Studie wurden mit Hilfe des Stait Trait Anxiety Testinventars sowohl situationsgebundene, als auch Ängste als Persönlichkeitszug erfasst. Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen der beiden Gruppen.
In der vorliegenden Untersuchung berichteten 40,5% der Patienten mit Heißhungerattacken von Schlafstörungen, wobei es sich in 82% der Fälle um Durchschlafstörungen handelt.
Damit liegen die Angaben dieser Patienten signifikant über der Anzahl der Kontrollgruppe, die nur in 20% der Fälle Schlafstörungen angeben.
Schlafstörungen stellen ein großes Problem bei Parkinson-Patienten dar. Die Umkehrung des Schlaf-Wach Rhythmus kann durch krankheitsbezogene Symptome, wie nächtliche Akinese, schmerzhafte off - Perioden, oder Dystonien verursacht werden.
In der schlaflosen Zeit treten neben anderen Aktivitäten bei 68% der befragten Patienten mit Essstörung, nächtliche Heißhungerattacken auf. Bei Sichtung der Literatur wurde
Parkinson-Patienten auftreten, sondern vielmehr in einer breiten Bevölkerungsgruppe vertreten sind. Es steht allerdings bisher noch in Diskussion, ob es sich beim „nächtlichen Essen“ primär um eine Schlafstörung mit sekundären Essattacken oder eine Essstörung handelt.
Depressionen, ein hohes Angstlevel, ein konfliktreiches Leben und Einsamkeit konnte bei Menschen mit nächtlichen Essattacken vermehrt gefunden werden (Colles et al., 2007; Gluck et al., 2001; Tzischinski and Lazer, 2000). Vetrugno et al. vermuten auf Grund der Wirksamkeit einer dopaminergen Therapie bei nächtlichen Essattacken, als deren Ursache eine Dysfunktion im dopaminergen System (Vetrugno et al., 2006). Provini und seine Arbeitsgruppe konnten in einer doppelblinden Studie nachweisen, dass Pramipexol bei nächtlichen Schlafstörungen den Schlaf verbessert, die nächtliche Aktivität reduziert und dadurch auch das Auftreten von Essattacken eingeschränkt wird (Provini et al., 2005). Dies würde der gängigen Theorie widersprechen, dass die bei Parkinson-Patienten auftretenden Impulskontrollstörungen Nebenwirkung der Dopaminagonisten sind oder Heißhungerattacken nicht mit pathologischem Spielen und Kaufen gleich zu setzen sind.
Nach Provini et al. (2005) hätten Patienten mit Heißhungerattacken eher zu geringe Dosierungen an Dopaminagonisten. Die durchschnittliche Dosis der von den Patienten eingenommenen Dopaminagonisten war eher niedrig, was darauf hinweisen würde, dass die Dosis heraufgesetzt werden sollte. Klinische Erfahrung an zugegebenermaßen Einzelfällen waren jedoch nicht erfolgversprechend.
Zwangsstörungen waren bei den Parkinson-Patienten in beiden Gruppen häufig. Einzig die Kategorie Denken von Worten und Bildern war häufiger bei Patienten mit Heißhungerattacken. Tendenziell zeigten mehr Patienten mit Heißhungerattacken auffällige Skalen, welche auf eine Zwangsstörung hinwiesen, so waren 8 Individuen mit Heißhungerattacken als extrem hoch zwanghaft einzustufen, dagegen nur 2 Patienten aus der Kontrollgruppe.
Die Regressionsanalyse hatte gezeigt, dass das Vorliegen von Essstörungen der beste Prädiktor für Binge eating war.
Probanden mit Heißhungerattacken gaben im Fragebogen zum Essverhalten (FEV) signifikant häufiger an, in von ihnen empfundenen negativen emotionalen Zuständen (wie Einsamkeit, bei Kummer oder Ängstlichkeit) mit dem Essen zu beginnen.
1996 bezeichnete Elredge die Binge eating Störung als „emotional eating“, welche möglicherweise als Kompensationsmechanismus zur Selbstberuhigung und Stimmungsregulation dient (Eldredge and Agras, 1996).
In bisherigen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass Binge eaters einen signifikant höheren „Distress“ empfinden und eine geringere Frustrationstoleranz gegenüber negativer emotionaler Stimmungszustände haben (Kenardy et al., 1996).
Nach Riener et al. zeigen Menschen mit Binge eating eine stärker ausgeprägte Störbarkeit ihres Essverhaltens durch emotionale und situative Auslöser (Riener et al., 2006).
Unangenehme Situationen sind demnach ein Risikofaktor für Essanfälle mit Kontrollverlust (Telch and Agras, 1996). Zudem geben Patienten mit Heißhungerattacken häufiger an, insbesondere abends Hunger zu empfinden. Essstörungen ließen sich anhand der vorliegenden Daten am ehesten durch das Vorliegen von Schlafstörungen und Depressionen vorhersagen, wobei das Modell nur 26% der Varianz erklärte.
Zusammenfassend litten Patienten mit Heißhungerattacken stärker unter Schlafstörungen, Depressionen und abnormalen Essverhalten, wobei ein abnormales Essverhalten am stärksten das Auftreten von Heißhungerattacken beeinträchtigt. Depressionen und Schlafstörungen erhöhten das Risiko für ein abnormales Essverhalten. Jedoch unterschied die Einnahme von DA nicht zwischen beiden Gruppen. Die abschließende Analyse zeigte, dass die psychopathologische Komorbidität zu Störungen des Essverhaltens beitrug und das Risiko für ein Binge eating nicht allein durch die Tatsache der Einnahme von Dopaminagonisten anstieg.
Anhand der vorliegenden Ergebnisse lassen sich Fragen und eine Skalenauswahl zusammenstellen, um Patienten mit erhöhtem Risiko für Binge eating zu identifizieren.
4.1 Methodendiskussion
Die durchgeführten Untersuchungen unterlagen möglichen Einflussgrößen, die sich aus inter- und intraindividuellen Unterschieden aus den Patientenkollektiven ergaben und auch bei der subjektiven klinischen Untersuchung zu finden sind.
1.) Das Patientenkollektiv setzt sich aus Erkrankten aller 4 Stadien nach Hoehn und Yahr zusammen. Zwar zeigte sich kein Unterschied in der Hoehn & Yahr-Einteilung zwischen den Gruppen, dennoch könnte bei einem größeren Patientenkollektiv mit größeren Subgruppen geringere Unterschiede deutlich machen.
2.) Wie bereits erwähnt wurde der Medikamentenstatus der Patienten nur zu einem
Einnahmedauer und Veränderungen in diesem Zeitraum möglich. Die Patienten nahmen die bei Aufnahme bestehende Medikation zwar schon über mindestens 3 Monate ein, aber es können keine Gesamtdosen angegeben werden. So wurde davon ausgegangen, dass die Patienten die Medikamentenkonstellation zu Beginn des stationären Aufenthalts in der Klinik, schon über einen etwas längeren Zeitraum, während der Betreuung durch einen niedergelassenen Neurologen, ohne wesentliche Änderungen eingenommen haben.
Schwierigkeiten ergaben sich bei der Durchführung des Depressionsfragebogens und des State Trait Angst Inventars.
Bei der Kurzform des „Hospital Anxiety and Depression Scale“ hatten die Probanden des Öfteren Schwierigkeiten mit der Beantwortung der Fragen. Während sich bei der klinischen Beobachtung eine deutliche Motivationslosigkeit und sozialer Rückzug zeigte, gaben die Patienten im Fragebogen an, sich zum Beispiel noch so gut beschäftigen zu können wie früher.
Die Diskrepanz, die einige Probanden in den Ergebnissen dieses Testinventars im Vergleich zur klinischen Bobachtung und teilweise auch zur Selbstbeurteilung aufwiesen, legt nahe, dass der HAD bei diesem Kollektiv trotz weiter Verbreitung nicht im ausreichenden Maße Depressivität bei Parkinson-Patienten erfasst und die Fragen eventuell zu allgemein formuliert sind, um den tatsächlichen Grad der Beeinträchtigung zu messen.
Beim State Trait Anxiety Inventar hatten die Probanden sehr häufig Probleme dabei, die Nuancen der einzelnen aufgeführten Adjektive für sich selbst zu unterscheiden (zum Beispiel
„froh“ und „vergnügt“). Deshalb kam es häufig zu Verständnisfragen und es wurde um Interpretationsmöglichkeiten gebeten. Diese konnten aber auf Grund von Verfälschungsmöglichkeiten der Antworten nicht gegeben werden.
Da jedoch die Schwierigkeiten bei beiden Probandengruppen bestanden, dürfte hierdurch kein Bias entstanden sein.
4.2 Zusammenfassende Diskussion der Ergebnisse
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Therapie mit Non Ergot und Ergot Dopaminagonisten offensichtlich nicht der allein entscheidende Faktor für die Entstehung von Heißhungerattacken bei Parkinsonpatienten ist.
Depressionen, Angst und Schlafstörungen sind häufiger bei Parkinsonpatienten mit Heißhungersymptomatik und beeinflussen auch deren emotionales Wohlbefinden und körperliches Unbehagen, welches signifikant schlechter ist, als bei Patienten mit unproblematischem Essverhalten.
Diese psychischen Begleiterkrankungen werden im allgemeinen häufig im Rahmen von Essstörungen diagnostiziert, gehören aber auch zu den typischen nicht motorischen Komorbiditäten, die bei der Parkinsonerkrankung beobachtet werden können.
Unklar ist in diesem Fall, ob Essstörungen die Vulnerabilität für andere psychische Erkrankungen erhöhen, oder ob psychische Erkrankungen Menschen anfälliger für Essstörungen machen.
Zwangssymptome scheinen dagegen unabhängig von der Heißhungersymptomatik vermehrt bei Patienten mit Morbus Parkinson vorzukommen und zeigen sich besonders häufig in den Kategorien „Ordnen“ und „Waschen und Reinigen“.
Risikofaktoren für abnormes Essverhalten sind Depressionen und Schlafstörungen, letztendlich bleibt jedoch unklar, welche pathophysiologischen Veränderungen das Essverhalten bei Patienten mit Morbus Parkinson verursacht. Neben der Erklärung einer unterschiedlichen genetisch bedingten Vulnerabilität gegenüber Dopaminagonisten durch eine unterschiedliche Ausstattung an Dopaminrezeptoren, könnte die Ursache des abnormen Essverhaltens im Serotoninsystem zu suchen sein.
Im zentralen Nervensystem ist Serotonin nur in geringen Mengen vorhanden und hat vor allem Einfluss auf die Stimmungslage (dämpfende Wirkung), auf den Schlaf- Wach- Rhythmus, Schmerzwahrnehmung und auf die Körpertemperatur, sowie die Regelung des zerebralen Blutflusses. Außerdem koordiniert Serotonin unter anderem das Gefüge von Stimmungen und Gefühlen, Impulsivität, Appetit, Sexualität, Schlaf sowie Ängsten und Zwängen.
Nach einer kohlenhydrat-, bzw. fettreichen Mahlzeit kommt es über verschiedene
Serotonin im Gehirn. An den serotonergen Präsynapsen kann dann mehr Serotonin synthetisiert werden. Dieser ansteigende Serotoninspiegel sorgt letztendlich für eine bessere Stimmung (Huether et al., 1998).
Bereits mehrere Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Essverhalten, Psyche und dem Transmitter Serotonin identifizieren. So neigen speziell Patienten mit Depressionen dazu, sich über verstärkte Nahrungsaufnahme vor allem von kohlenhydratreichen Mahlzeiten selbst zu therapieren (Moller, 1992; Wurtman, 1990; Wurtman and Wurtman, 1995).
Bei Patienten mit Depressionen konnten in Studien niedrigere Konzentrationen von Noradrenalin und Serotonin nachgewiesen werden, als dessen Ursache ein genetischer Defekt im Hirnstammkreis für Emotionen angesehen wird (Pezawas et al., 2005). Was auch erklärt, dass zur Therapie von Depressionen mit guter Wirksamkeit Selektive Serotonin–Reuptake-Inhibitoren und SNRIs eingesetzt werden können (Möller et al., 2005).
Möglicherweise ist die Ursache für die Entwicklung von Heißhungerattacken bei Parkinsonpatienten in einem insuffizienten Serotoninkreislauf zu finden, der mit weiteren psychischen Erkrankungen wie Depression, Schlaf- und Angststörungen einhergeht. Eventuell resultieren die Störungen auch durch ein fehlerhaftes Zusammenspiel der Neurotransmittersysteme.