Studienmedikation gezeigt bzw. in schwankenden Ergebnissen der erhobenen Parameter. Nach Entfernung der Pumpen zeigten sich optisch keine größeren Unterschiede in der Füllung dieser. Auch kam es nicht zu großen Schwankungen bei den erfassten Parametern.
anderen Einflüssen. Wobei deutlich zu erkennen war, dass die Patienten nach Ende der Applikation der Studienmedikation wieder volle Kraft im M. Quadriceps femoris erreichten.
Die Messung der passiven Bewegungsumfänge blieb davon unberührt, da zum Zeitpunkt der zweiten Physiotherapie, bei welchem die Bewegungsumfänge ermittelt wurden, die Studienmedikation noch appliziert wurde.
4.3.1 Bewegungsumfang
Wie Alford zeigte sich auch bei uns bei den passiven Bewegungsumfängen des Kniegelenks kein signifikanter Unterschied. Der Einfluss der kontinuierlichen peripheren Analgesie scheint demnach keinen entscheidenden Vorteil zu bringen.
Anzumerken ist, demnach aber, dass es im Sinne der Qualitätssicherung zur Maximierung des Therapieerfolgs bei den hier untersuchten Patienten Nachbehandlungsschemata angewendet wurden, nach welchen eine maximale passive Flexion von 90°
erlaubt war. Über Unterschiede in höheren Bereichen kann demnach für den hier untersuchten Zeitraum keine Aussage getroffen werden.
Fraglich ist, ob dieses überhaupt sinnvoll wäre und man damit nicht das Therapieziel gefährden würde.
4.3.2 Motorische Blockade
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der motorischen Blockade zwischen den drei Gruppen.
Hinsichtlich der Tatsache, dass es keine Unterschiede zwischen Ropivacain und Levobupivacain gab, bestätigte sich in unserer Studie, dass was auch in anderen Studien mehrfach gezeigt worden ist, dass bei der kontinuierlichen Analgesie in den hier angewendeten Dosierungen keine signifikante Unterschiede zu finden sind.
Es zeigte sich aber in der LB-Gruppe auch in der Prüfung durch die Physiotherapeutinnen die Tendenz zur größeren motorischen Blockade am 1. postoperativen Tag. Auch in deren Benotung ist eine
solche Tendenz erkennbar. Die LB-Gruppe erzielte sowohl in der motorischen Beurteilung als auch in der Benotung des Therapiefortschritts tendenziell schlechtere Werte als die beiden anderen Gruppen.
.
Interessant sind aber die Befunde der PL-Gruppe. Es finden sich zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede in der motorischen Blockade zu den beiden anderen Gruppen.
Am 1. postoperativen Tag haben in der PL-Gruppe immerhin 12,5 % und am 2. postoperativen Tag 9,5 % der PL-Gruppe keinen Kraftgrad 3 nach Janda erreicht. Über die Ursachen lässt sich nur spekulieren.
Eine Erklärung wäre eine z.B. schmerzbedingte Hemmung des M.
quadriceps femoris.
In Untersuchungen von Mizner et al. wurde nach totaler Kniearthroplastie (Knie-TEP) im Vergleich zur präoperativen Untersuchung ein Abfall der freiwilligen Muskelanspannung einen Monat postoperativ gefunden, welcher sich aber nicht mit einer schmerzbedingten Hemmung erklären ließ, da es in den Untersuchungen, bei maximaler Anspannung zu keinem Anstieg der Schmerzwerte kam, die mittels einer numerischen Schmerzskala ermittelt wurden. Im weiteren Verlauf kam es nach 3 Jahren zu einer Besserung der Befunde.42
Ebenso zeigte sich in einer 1998 von Suter et al. veröffentlichten Studie, dass es sechs Wochen nach Arthroskopien wegen eines Schmerzsyndroms des vorderen Knies zu einer Reduzierung der Schmerzen kam. Zusätzlich dazu war auch die Muskelkraft reduziert.
In dieser Untersuchung waren diese Befunde nach 6 Monaten nicht mehr nachweisbar. 43
Mizner et al. zogen dabei den Schluss, dass eine ausreichende postoperative Schmerztherapie diese Phänomen nicht behebt. Eine schmerzbedingte Hemmung wäre demnach keine adäquate Erklärung. Es scheint sich dabei um ein möglicherweise häufiger auftretendes postoperatives Ereignis zu handeln, dessen Ursache
Es ist aber zu erwähnen, dass bei uns sowohl Patient als PhysiotherapeutIn für das Studienmedikament verblindet waren, so dass ein gewisser Plazeboeffekt nicht ausgeschlossen werden kann.
Interessant ist der signifikante Abfall der Patienten mit einem Kraftgrad <3 nach Janda in der LB-Gruppe vom 1. zum 2.
postoperativen Tag. Gerade deshalb, weil dieser Abfall in den beiden anderen Gruppen nicht so deutlich ausfiel. Eine Erklärung hierfür kann auch wiederum nur spekulativ sein. Eine mögliche Ursache könnte darin liegen, dass Patienten der LB-Gruppe, bei denen vor der Physiotherapie aufgrund der motorischen Blockade Unsicherheit bestand, sich nach der Physiotherapie sicherer im Umgang mit ihrer Mobilisierung fühlten, so dass sie häufiger aufstanden oder das Bein häufiger trainierten. Dies könnte durch Lageänderung zu anderen Verteilungsmustern des Lokalanästhetikums geführt haben, so dass sie am Tag darauf einen größeren Kraftgrad erreichten. Bei den beiden anderen Gruppen wäre dieser Effekt nicht ganz so ausgeprägt, da sie ja ohnehin tendenziell unter weniger motorischer Beeinträchtigung litten und die vermuteten Unsicherheiten dementsprechend nicht so häufig aufgetreten wären.
4.3.3 Sensibilität
Bei der Betrachtung des zeitlichen Verlaufes der Sensibilität am medialen Oberschenkel (Abbildung 3.4) fällt auf, dass 20 Stunden postoperativ ca. 50% keine volle Sensibilität entfaltet hatten. Fraglich ist, wie dies zustande kommt, da die Wirkdauer des initial applizierten Ropivacain ca. 3-6h beträgt.
Es könnte sich um ein minimale Restwirkung handeln. Bei Betrachtung der Tatsache, dass sich Patienten aufgrund des geschienten hochgelagerten Beines in Rückenlage befanden und der Tatsache, dass der mediale Oberschenkel von den weiter medial/posterior verlaufenden Nervenfasern versorgt wird, wäre eine minimale Restdosis eher dort als am frontalen Oberschenkel zu erwarten. Weiterhin ist es nicht auszuschließen ist, dass es sich dabei um einen Messfehler handelt. Letztendlich wären zur weiteren
Abklärung dieses Befundes weitere Untersuchung nötig um eine abschließende Beurteilung abgeben zu können.
4.3.4 Bewertung der Physiotherapeuten
Es ist zu erwähnen, dass die beiden Gruppen mit kontinuierlicher Analgesie (Verumgruppen) zusammengefasst sowohl am ersten und am zweiten Tag tendenziell schlechtere Benotungen durch die Physiotherapie erhielten. Am 1. postoperativen Tag lag der p-Wert mit 0.06 nur minimal über dem Signifikanzniveau von 5%.
Zum einen ist dazu zu erwähnen, dass die LB-Gruppe sowohl am 1.
und am 2. postoperativen Tag tendenziell schlechtere Bewertungen erhielt und demnach dieser Gesamtwert beider Verumgruppen eher dieser zu schulden ist.
Zum anderen ist zu erwähnen, dass natürlich wesentlich mehr Patienten mit kontinuierlicher Analgesie in die Auswertung einflossen als solche mit Single-Shot-Blockade, so dass die Vergleichbarkeit in dieser Konstellation nur eingeschränkt gegeben ist.
Bei genauer Betrachtung des Studiendesigns wird klar, dass der Vergleich beider Gruppen mit kontinuierlicher Analgesie mit der Single-Shot-Gruppe(PL-Gruppe) in dieser Form nicht sinnvoll ist, da die Single-Shot Applikation mit Ropivacain erfolgte und somit ein direkter Vergleich mit der kontinuierlichen Levobupivacainapplikation als Vergleich zwischen den beiden Applikationsverfahren nicht zulässig ist.
Eine Betrachtung der PL-Gruppe und der RP-Gruppe wäre demnach als Vergleich der beiden Applikationsformen sinnvoll. In dieser zeigte sich kein Unterschied.
Es ist weiterhin erwähnenswert, dass die Unterschiede am 2.
postoperativen Tag nicht mehr so stark differierten, wie am 1.
4.3.5 Schlaf
Wir fanden bezüglich der subjektiven Schlafqualität keine signifikanten Unterschiede.
Bezüglich der Schlafquantität zeigt sich, dass die Patienten mit kontinuierlicher Analgesie mit Levobupivacain und Ropivacain in der 1. postoperativ Nacht signifikant seltener erwachten. An den darauffolgenden Tagen zeigte sich diesbezüglich kein Unterschied.
Interessant ist dabei, dass sich die bessere Schlafquantität nicht auf die subjektiv empfundene Schlafqualität auswirkt. Die Diskrepanz zwischen objektiver Schlafquantität und subjektiver Schlafqualität ist ein Ergebnis über dessen Ursache sicherlich nur spekuliert werden kann. Ursächlich könnten z.B. sein, dass eine Operation sicherlich eine Ausnahmesituation im Leben darstellt, welche mit Schmerz verbunden ist. Daher könnte in das Urteil des Patienten möglicherweise ein Erwartungswert für eine gestörte Schlafqualität eingeflossen sein, der wenn erfüllt, nicht zwangsläufig zu einer schlechteren Bewertung geführt hätte.
Wobei es in diesem Zusammenhang erwähnenswert ist, dass sowohl die RP-Gruppe als auch die LB-Gruppe die Schmerztherapie nach der 1. postoperativen Nach signifikant besser bewertete als die PL-Gruppe. Wir kommen damit bezüglich der Schlafquantität zu einem ähnlichen Ergebnis wie Ilfeld und Enneking, dass sich eine kontinuierliche Analgesie im Vergleich mit einer systemischen Analgesie bzw. einer Single-Shot-Analgesie zumindest in der ersten postoperativen Nacht positiv auf das Schlafverhalten des Patienten auswirkt.
Ein weiterer interessanter Befund ist, dass sich in der 2.
postoperativen Nacht keine Unterschiede in der Schlafquantität fanden, obwohl zu diesem Zeitpunkt noch Studienmedikation appliziert wurde. Dies kann dadurch bedingt sein, dass zu diesem Zeitpunkt sich die Schmerzen nicht mehr im relevanten Ausmaß bemerkbar gemacht haben.
4.3.6 Zufriedenheit mit der Schmerztherapie
Am morgen des 1. postoperativen Tages zeigten sich die Patienten der RP-Gruppe signifikant zufriedener als die Patienten der PL-Gruppe. Da nur diese beiden Gruppen den direkten Vergleich zwischen den beiden Applikationsverfahren (Single-Shot vs.
Kontinuierliche Analgesie) erlauben, ist dies zunächst ein interessanter Befund. Auch in Hinsicht auf das seltenere Erwachen.
Da es aber nur zu diesem Zeitpunkt einen signifikanten Unterschied gab, stellt sich die Frage nach der Relevanz. Zur weiteren Abklärung wären weitere Untersuchungen sinnvoll.
Des weiten fanden sich zunächst Hinweise, dass Faktoren wie die Schmerzen einen Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit mit der Schmerztherapie haben könnten. In der weiteren statistischen Untersuchung konnte dies nicht bestätigt werden. Auch ein Zusammenhang der Gesamtzufriedenheit mit der Schmerztherapie und der Schlafqualität bzw. Schlafquantität oder eine mögliche Behinderung durch die motorische Blockade konnte statistisch nicht gefunden werden.
Demnach scheinen auch andere Faktoren eine Rolle zu spielen, über die sich nur spekulieren lässt. Zum einen könnte das klinische Setting und die Verfügbarkeit von Rescue-Medikation einen Einfluss gehabt haben. Weitere Einflussmöglichkeiten, wäre die im Rahmen der Studie erfolgte mindestens dreimalig erfolgte Schmerzvisite. Aber auch die neg. Einwirkungen wie die Störung durch die intravenöse Opioid-PCA mit der damit verbunden permanenten Infusion könnte zu dem Ergebnis beigetragen haben.
Letztendlich scheinen bei den Patienten dieser Studie weitere als die erfassten Parameter in deren Bewertung der Schmerztherapie eingeflossen zu seien.