Beurteilung der Durchführbarkeit

bessere Unterscheidungsfähigkeit zwischen nierengesund und nierenkrank ermitteln, als für Kreatinin.

Filler et al (1999) und Stickle et al. (1998) konnten an insgesamt 441 Kindern eine Gleichwertigkeit beider Methoden nachweisen.

Eine interessante Studie veröffentlichten Keevil BG et al. (1998). Sie untersuchten interindividuelle und intraindividuelle Unterschiede zwischen Cystatin C und Kreatinin.

Hier zeigten sich für Serum-Kreatinin eine interindividuelle Varianz von bis zu 93%

und eine intraindividuelle Varianz von nur 7%. Umgekehrt waren die Ergebnisse für Cystatin C. Die interindividuelle Varianz betrug 25%, die intraindividuelle Varianz 75%.

Für die Praxis bedeutet dies, dass Cystatin C zwar ein guter Screening-Parameter sein könnte, was die vorherigen Studien teilweise auch nachweisen konnten, allerdings ist Cystatin C für Verlaufskontrollen beim einzelnen Patienten ungeeignet.

Kreatinin dagegen hat wegen der hohen interindividuellen Varianz wenig geeignete Screening-Eigenschaften, was sich im so genannten „kreatininblinden" Bereich verdeutlicht. Laut Schwartz et al. liegt der Referenzbereich für sieben- bis dreizehn-jährige Kinder zwischen 0,3 und 1,0 mg/dl.

Beispielsweise könnte ein sieben jähriges Kind, das vor einem Jahr nierengesund war und damals ein niemals bestimmtes Serum-Kreatinin von 0,3 mg/dl gehabt hat, jetzt ein Serum-Kreatinin von 0,9 mg/dl haben ohne als niereninsuffizient aufzufallen. Dabei hat sich im Verlauf die GFR auf ein Drittel der Ausgangsleistung reduziert. Aufgrund der geringen intraindividuellen Varianz ist dagegen die Verlaufskontrolle beim bekannten nierenkranken Kind sehr geeignet.

Ein Vorschlag für die klinische Praxis, um die diagnostische Sensitivität zur Erkennung einer eingeschränkten GFR zu erhöhen, wäre die kombinierte Durchführung einer Cystatin-C-Bestimmung sowie der Ermittlung der Schwartz-Clearance.

Proben-gewinnung sowie Probleme des Handlings der Proben bis zur weiteren Verarbeitung im Labor dargestellt.

5.8.1 Beurteilung der Durchführbarkeit der Single-Injection-Inulin-Clearance (CIn)

Die Single-Injection-Inulin-Clearance bedeutet für den Patienten eine starke Belastung, für Pflegepersonal und betreuende Ärzte einen großen Zeitaufwand.

Die Untersuchung muss zumindest tagesstationär erfolgen, besser allerdings unter stationären Bedingungen. Vor allem für die kleinen Patienten ist der Klinikaufenthalt über Nacht ein großer Einschnitt in den gewohnten Alltag. Da die Kinder oft kein Krankheitsgefühl haben, ist die vierstündige Bettruhe während der Untersuchung nur schwer einzuhalten.

Die Untersuchung erfordert zwei Venenpunktionen sowie 12 Blutentnahmen über eine Venenverweilkanüle. Bei den meist schlechten Venen der nephrologischen Patienten ist auch das Aspirieren des Blutes oft nur mit Manipulationen der Kanüle möglich, was den Patienten ebenfalls belastet. In einzelnen Fällen musste die Verweilkanüle sogar ein zweites Mal gelegt werden.

Das gewonnene EDTA-Blut sollte innerhalb von zwei Stunden abzentrifugiert werden.

Falls die Labormitarbeiter diese Arbeit nicht leisten können, muss der betreuende Arzt dies während der weiterlaufenden Untersuchung tun, so dass die Zeiten der Blut-entnahme schwer einzuhalten sind.

Die anschließende laborchemische Analyse des Plasmas ist teuer, zeitaufwendig und benötigt ein gut ausgestattetes Labor sowie einen Computerplatz mit installierter Spezialsoftware. Im Durchschnitt dauert die laborchemische Untersuchung pro Patient etwa drei Stunden.

5.8.2 Beurteilung der Durchführbarkeit der 24-h-Kreatinin-Clearance (CCr24-h)

Die 24-h-Kreatinin-Clearance kann mit Einschränkung ambulant erfolgen. Die Untersuchung erfordert eine venöse Blutentnahme sowie einen 24-h-Sammelurin. Die Untersuchung ist für den Patienten, wenn sie ambulant erfolgt, wenig belastend.

Belastet sind hier eher die Eltern, die sich mühsam um die Gewinnung des Sammelurins kümmern müssen. Selbst bei erfahrenen Eltern kommt es immer wieder vor, dass die erste Portion des Sammelurins nicht verworfen wird und es so zu falschen Ergebnissen

kommt. Bei Kindern, die ständig oder auch nur teilweise eine Windel benötigen, ist die Methode nicht durchführbar. Die Gewinnung des Urins durch geklebte Urinbeutel ist selten korrekt. Bei kleineren Kindern ist nicht sicher gewährleistet, dass die Urinportion bei gleichzeitigem Stuhlgang sicher aufgefangen werden kann.

Unter stationären Bedingungen mit erfahrenem Pflegepersonal ist die korrekte Urinsammlung annähernd gesichert. Wobei auch hier besondere Umsichtigkeit durch Pfleger und Schwestern gefordert ist.

Grundproblem ist in erster Linie die Urin-Sammelmenge. Geht z.B. bei einer Gesamt-urinmenge von 1500 ml nur eine Urinportion von etwa 300 ml verloren, könnte die GFR um 20% zu niedrig berechnet werden.

5.8.3 Beurteilung der Durchführbarkeit der Kurz-Zeit-Methode (CCrKZM)

Im Unterschied zur CCr24-h ist die CCrKZM für die Kinder mehr belastend. Zwei Venenpunktionen sind notwendig, falls nicht eine rückläufige Venenverweilkanüle angelegt ist.

Vor Beginn der Studie schien das zeitgenaue Wasserlassen das größte Problem bei dieser Methode zu sein. Erstaunlicherweise waren die Kinder ausnahmslos sehr kooperativ. Die Miktion erfolgte innerhalb von plus/minus 10 Minuten um die erwünschten 90 Minuten. Großer Vorteil bei dieser Methode ist die genaue Urinsammlung, sofern sie stationär oder tagesklinisch durchgeführt wird. Als Heimmethode ist sie aufgrund der mehreren getrennt voneinander zu verarbeitenden Proben nicht geeignet.

Problematisch im klinischen Alltag ist die Hydrierung der Kinder, ohne die die zeitgerechte Urinsammlung nicht möglich ist. Wird die Vorwässerung zu knapp vor Beginn der Untersuchung begonnen, liegt noch kein „steady state“ vor. Es kann so zu massiven Schwankungen des Urinflusses kommt. Bei Patient 12 betrug die erste 95-minütige Urinsammlung ein Volumen von 220 ml, bei der zweiten Sammlung nach ebenfalls 95 Minuten betrug das Volumen 630 ml.

Deshalb sollte in zukünftigen Protokollen die Hydrierung moderat sein und bereits zwei Stunden vor Beginn der Urinsammlungen starten.

Insgesamt ist die Betreuung durch Pflegepersonal aufwendig. Sowohl die Überwachung der adäquaten Hydrierung vor und während der Untersuchung, als auch die Verarbei-tung der Urinportionen, das getrennte Messen, Abfüllen, Beschriften und Versenden ist

im klinischen Alltag kaum präzise durchzuführen. Leicht kann es zu Verwechslung oder unsachgemäßer Beschriftung und Dokumentation kommen, was die gesamte Unter-suchung verfälschen würde.

5.8.4 Beurteilung der Durchführbarkeit der Formelberechnung nach Schwartz (CCrSchw)

Die CCrSchw ist für Patienten, Personal und auch aus ökonomischer Sicht die unproblematischste Methode. Eine Blutentnahme sowie das Messen der Körperlänge reichen aus, um die GFR zu bestimmen. Die Untersuchung kann ohne Einschränkung ambulant erfolgen. Insbesondere besteht bei dieser Methode die geringste Fehler-möglichkeit, da nur zwei Werte erhoben werden müssen. Die problematische Urinsammlung mit den bereits weiter oben beschriebenen Fehlerquellen ist nicht notwendig.