Bekämpfung von MRSA/MRSP in Kleintierkliniken

Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius among cats admitted to a veterinary teaching hospital

5 Bekämpfung von MRSA/MRSP in Kleintierkliniken

Aufgrund der hohen Widerstandsfähigkeit von Staphylokokken auch in der unbelebten Umgebung (HEUCK et al. 1995) wie z.B. Türklinken, Tische, Oberflächen, medizinische Geräte und Instrumente, Kittel und Schutzhandschuhe des Personals etc., besteht die Gefahr des Persistierens Methicillin-resistenter Staphylokokken in Kleintierkliniken und -praxen. Der bedeutendste Übertragungsweg für Mikroorganismen in der Klinik und damit auch für nosokomiale Infektionen sind die Hände, wobei aber jeglicher Kontakt zwischen Mensch-Tier, Tier, Tier-Mensch zu einer Übertragung führen kann (WALTHER und GROBBEL 2009).

Durch das Robert Koch-Institut wurde eine „Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ (ROBERT KOCH-INSTITUT 1999) herausgegeben. In diesen Empfehlungen sind detaillierte Anweisungen zu räumlich-funktionellen Anforderungen an die Unterbringung von MRSA-besiedelten Patienten, zum Schutz vor Kontamination, zur Desinfektion und Reinigung, zur Abfallentsorgung und zu Eingriffen an Patienten gegeben. Zudem enthält das Dokument Empfehlungen zum Screening, der Sanierung von MRSA-Trägern, zur Aufhebung der Isolierung, zu Maßnahmen bei Verlegungen und Transporten innerhalb des Krankenhauses, zu zusätzlichen Maßnahmen bei Verlegung in andere Krankenhäuser bzw. Einrichtungen und zu Maßnahmen bei der Entlassung. Aufgrund der ähnlichen Situation, nämlich dass Methicillin-resistente Staphylokokken, insbesondere MRSP, auch im Bereich von Kleintierkliniken zu Problemen mit dem Charakter nosokomialer Infektionen führen können (PERRETEN et al. 2010) ist es sinnvoll, die oben genannten Empfehlungen des Robert Koch-Instituts auf die speziellen Bedürfnisse in Kleintierkliniken anzupassen.

An Kleintierkliniken angepasste Empfehlungen könnten analog zu den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts folgende Punkte beinhalten:

1. Schulung des Personals

2. Einführung von Hygienebeauftragten

3. enger Kontakt zu infektiologisch erfahrenen Tierärzten 4. interdisziplinärer Kontakt mit Human-Infektiologen

5. räumlich getrennte Unterbringung MRSP- / MRSA-kolonisierter Tiere 6. Kohortenisolierung ist möglich

7. strikte Einhaltung der Händehygiene (auch bei Benutzung von Einmalhandschuhen)

8. Kittelwechsel beim Betreten der (Isolier-)Station. Der Kittel verbleibt auf der Station und wird über geeignete Wäschesäcke entsorgt

9. Einmalhandschuhe sind erforderlich und sind auf der Station bzw. im Vorraum als Abfall zu entsorgen

10. Transporte bzw. Verlegungen sind zu vermeiden 11. tägliche Flächendesinfektion

12. Wischdesinfektion aller Kontaktflächen von am Tier benutzten Geräten (Köpfe von Ultraschallgeräten etc.) nach Einsatz

13. Phonendoskope, Thermometer etc. sind patientenbezogen zu verwenden und unmittelbar nach Gebrauch zu desinfizieren

14. Desinfektion der am Patienten benutzten Instrumente (Scherköpfe, Scheren, Klemmen,…)

15. Entsorgung der Abfälle gemäß eines Hygieneplans

16. Durchführung diagnostischer und kleinerer therapeutischer Eingriffe auf der Station

17. Vermeidung elektiver und invasiv-diagnostischer Maßnahmen, wenn möglich 18. Operation MRSP- / MRSA-kolonisierter / -infizierter Tiere in dafür vorgesehenen

OP-Einheiten, bzw. jeweils am Ende des OP-Programms. Duchführung von Desinfektionsmaßnahmen unmittelbar nach dem Eingriff gemäß den

„Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen operativen Eingriffen“(RKI 1998)

Des Weiteren sollten Screeningmaßnahmen auch für Kleintierkliniken etabliert werden. Diese könnten wie folgt aussehen:

1. Routinemäßige Untersuchung von Patienten oder medizinischem Personal auf Methicillin-resistente Staphylokokken (MRS) nicht notwendig.

2. Screening von Patienten (Nasen-/ Rachen-Tupfer und Perinealtupfer) bei:

• Wiederaufnahme mit bekannter MRS-Anamnese

• Bei Aufnahme von Patienten aus Einrichtungen mit bekanntem endemischen MRS Vorkommen

• Bei gehäuftem Nachweis von MRS mehrerer Patienten (>2), in zeitlichem und räumlichem Zusammenhang ist Genotypisierung anzustreben. Bei klonaler Identität Screening aller Patienten der betroffenen Einheit sowie des Personals 3. Maßnahmen bei Entlassung:

• Entlassung von Patienten, wenn klinischer Zustand es zulässt, ungeachtet ggf.

vorhandener Kolonisierung mit MRS

• Information und Beratung des weiterbehandelnden Tierarztes über sinnvolle hygienische Maßnahmen im Vorfeld

• Aufklärung von Patientenbesitzern z.B. mittels Informationsblatt

Ein solcher Maßnahmenkatalog ist geeignet, in Verbindung mit weiteren Maßnahmen, wie der sorgfältigen Abwägung des Einsatzes von Antibiotika und der regelmäßigen Resistenztestung, die Verbreitung von MRS einzudämmen. Ähnliche Empfehlungen bzw. Forderungen wurden auch von anderen Autoren diskutiert (WALTHER 2007, RUSCHER 2010), die bezüglich der einzuleitenden Maßnahmen zu denselben Schlüssen kamen. Da diese Studien allerdings an eingesendetem Probenmaterial durchgeführt wurden, ließen sich dort keine Hinweise auf Risikofaktoren ermitteln. Die in diesen Studien geführte Diskussion beruhte ausschließlich auf der Annahme, dass beim Kleintier die gleichen Risikofaktoren bedeutsam sind wie in der Humanmedizin. Im Vergleich dazu finden sich in den vorliegenden Untersuchungen klare Hinweise, dass auch beim Kleintier der Einsatz

von Antibiotika und der vorhergehende Aufenthalt in Tierkliniken als mögliche Risikofaktoren einzustufen sind.

Vor dem Hintergrund der Annäherung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren in der Kleintiermedizin an die Humanmedizin, mit dem Effekt der Zunahme an geriatrischen, immunsupprimierten und mehrfach operierten Patienten und damit einer längeren Verweildauer in Tierkliniken verbunden mit häufigerem Antibiotikaeinsatz, bekommt die Kontrolle von nosokomialen Infektionen in Kleintierkliniken in den kommenden Jahren eine zunehmende Bedeutung.

Abschließend lässt sich sagen, dass über die Problematik methicillin- bzw.

multiresistenter Staphylokokkenspezies in Kleintierkliniken auf breiter Basis aufgeklärt werden muss. Die Untersuchung von Abstrichen und die Resistenztestung von gewonnenen Isolaten muss bei Infektionen, wie z.B. Pyodermien oder Wundheilungsstörungen, bei denen Staphylococcus spp. in der Regel eine bedeutende Rolle spielen, zur Routine in der tierärztlichen Praxis werden. Die in dieser Studie ermittelten Daten zeigen, dass Indizien für Hauptrisikofaktoren die antibiotische Behandlung von Tieren und Klinikaufenthalte sind. Daraus folgt, dass effektive Präventionsmaßnahmen, wie z.B. Eingangsuntersuchungen von Risikopatienten in Kleintierkliniken (Surveillance-Programme) in Zukunft notwendig sein werden, um gezielte Interventionsprogramme zu etablieren. Zudem sollte die Notwendigkeit jeder antibiotischen Therapie bei jedem einzelnen Tier sorgfältig abgewogen werden. Nicht zuletzt ist die enge Kooperation mit der Humanmedizin unumgänglich, da kaum ein anderes Gebiet den „One Health“-Gedanken derzeit so wiederspiegelt wie die interdisziplinäre Bekämpfung resistenter Bakterien (WALTHER und GROBBEL 2009). Interdisziplinäre Studien, wie sie hier vorliegen, fördern das Verständnis für das jeweilig andere Fachgebiet und können neue Ansätze bei der Entwicklung von Bekämpfungsstrategien bringen. Dieses sollte bei zukünftigen Studien berücksichtigt werden.

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Zusammenfassung

6 Zusammenfassung

Ulrike Nienhoff

Untersuchungen zu Vorkommen und Verbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Methicillin-resistenten Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) bei Hund und Katze

Von September 2007 bis Januar 2009 wurden Hunde und Katzen, die in der Klinik für Kleintiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover vorgestellt wurden, auf das Vorkommen von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Methicillin-resistenten Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) untersucht. Hierzu wurden bereits im Wartebereich Tupferproben aus dem Nasen-/ Rachenraum, vom Perineum und, wenn vorhanden, von Wunden und Hautinfektionen entnommen. Ein Fragebogen für Hintergrundinformationen zu jedem Tier und dessen Besitzer wurde auf freiwilliger Basis ausgefüllt. Die MRSA- und MRSP-Isolate wurden einer eingehenden Analyse unterzogen. Mögliche Risikofaktoren für MRSP-Trägerschaft bei Hunden wurden durch einfaktorielle Kontingenztafeln und CART-Analyse ermittelt.

Die MRSA Isolate wurden mittels Multi-Locus Sequenz Typisierung (MLST), spa Typisierung und Makro-Restriktionsanalyse mit den Restriktionsenzymen SmaI und ApaI charakterisiert. Darüber hinaus wurden mit Hilfe einer PCR-Methode die SCCmec Typen bestimmt und auf das Vorhandensein der PVL Toxin-Gene lukS-PV und lukF-PV untersucht. Die MRSP Isolate wurden mittels SCCmec Typisierung und PFGE charakterisiert. Bei MRSP-Isolaten von Katzen wurde zusätzlich die spa und die dru Typisierung durchgeführt. Die Resistenzbestimmung erfolgte im Mikrodilutionsverfahren gemäß CLSI Standard.

Im ersten Fallbericht trug ein gesunder Hund ein MRSA Isolat (ST398, t034) welches nicht mittels SmaI, aber mit ApaI typisierbar war. Der Stamm war PVL negativ, trug eine SCCmec Typ V Kassette und war resistent gegenüber β-Laktamen, Erythromycin, Clindamycin und Tetracyclin. Der Besitzer des Hundes, ein

Fachtierarzt für Schweine, zeigte eine nasale Kolonisation mit einem Stamm, der die gleichen Charakteristika zeigte. Im zweiten Fallbericht konnte bei einem Hund ein MRSA Isolat (ST225, t014) im Nasen/Rachenraum nachgewiesen werden. Das Isolat war PVL negativ, trug eine SCCmec Typ II Kassette und war resistent gegenüber β-Laktamen, Erythromycin, Clindamycin und Enrofloxacin. Der Hund hatte regelmäßigen Kontakt zu der 85 Jahre alten Schwiegermutter der Patientenbesitzerin, welche im selben Haushalt wohnte und aufgrund eines infizierten Dekubitus am Fuß ambulante Pflege erhielt. Ein MRSA Isolat mit gleichen Charakteristika konnte aus dem Dekubitus der alten Frau isoliert werden.

Unter den 814 beprobten Hunden wurden drei (0,4%) MRSA-Träger und 60 (7,4%) MRSP Träger identifiziert. Alle MRSP Isolate beherbergten die SCCmec Gen-Kassette des Typs II-III und zeigten eine ausgeprägte Resistenz gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen. 15 verschiedene PFGE-Muster konnten identifiziert werden. Die Hauptfaktoren im Zusammenhang mit MRSP-Trägertum waren vorangegangene stationäre Aufenthalte und antibiotische Behandlung innerhalb der letzten sechs Monate vor Beprobung.

Bei den untersuchten Katzen wurde MRSP weniger häufig gefunden (3/131; 2,3%).

Alle sechs Isolate der drei Katzen trugen eine SCCmec Gen-Kassette des Typs II-III und konnten dem spa-Typ t02 zugeordnet werden. Die Isolate wurden zur weiteren Charakterisierung einer dru-Typisierung unterzogen. Es konnte gezeigt werden, dass sich feline MRSP-Isolate mit dieser Methode typisieren lassen. Alle Isolate gehörten zum dru-Typ dt9a. Auch die MRSP Isolate der Katzen zeigten zahlreiche Resistenzen gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen. Die Isolate derselben Katze zeigten jeweils identische PFGE-Muster.

Das Auftreten von MRSA bei Hunden in dieser Studie war gering. Die beiden Fallberichte zeigen, dass MRSA Stämme verschiedener Sequenztypen scheinbar leicht zwischen Menschen und deren Haustieren zu übertragen sind. Das Auftreten von MRSP bei Hunden im Rahmen dieser Arbeit war höher, bei Katzen jedoch gering. Die Daten aus den Untersuchungen bezüglich MRSP demonstrieren, dass die Hauptindizien für Risikofaktoren für eine Kolonisierung mit MRSP bei Hunden vorangegangene stationäre Aufenthalte und antibiotische Behandlung sind. Aus

diesem Grund sollten Hygienemaßnahmen in Tierarztpraxen und Kliniken höchste Priorität haben und die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie sollte für jeden einzelnen Patienten sorgfältig geprüft werden.

Summary

7 Summary

Ulrike Nienhoff

Studies on occurrence and spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) in dogs and cats

During Sep 2007 – Jan 2009, dogs admitted to the Small Animal Clinic of the University of Veterinary Medicine Hannover, Germany, were screened for the presence of resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP). Swabs were taken from the nose and the pharyngeal region as well as from the perineum and also from possible skin infections of dogs and cats before they entered the clinic. A questionnaire for background information on the sampled pet and the pet owner was completed on a voluntary basis. The MRSA isolates of the two cases for which sufficient background data were available and 85 MRSP isolates were subjected to molecular analysis. A first screening for possible risk factors for MRSP carriage was performed by means of unifactorial contingency tables and CART analysis.

The MRSA isolates were characterized by multilocus sequence typing (MLST), spa typing, as well as macrorestriction analysis with SmaI and ApaI. Moreover, the isolates were subjected to PCR-directed SCCmec typing and detection of the PVL toxin genes lukS-PV and lukF-PV. The MRSP isolates were characterized by SCCmec typing and PFGE. Isolates from cats were also subjected to spa and dru typing. The antimicrobial susceptibility status was determined by broth microdilution according to CLSI standards.

In case 1, a healthy dog carried an MRSA isolate (ST398, t034) which was non-typeable by SmaI but non-typeable by ApaI. The strain was PVL negative, carried a SCCmec type V cassette and was resistant to β-lactam antibiotics, erythromycin, clindamycin, and tetracycline. The dog owner, a specialist veterinarian in swine diseases, showed nasal colonization by a strain which showed the same

characteristics. In case 2, a dog was positive for an MRSA isolate (ST225, t014).

The isolate was PVL negative, harboured a SCCmec type II cassette and was resistant to β-lactam antibiotics, erythromycin, clindamycin, and enrofloxacin. The dog had regular contact to the dog owner’s 85-year-old mother-in-law who lived in the same household and received nursing care at home because of an infected decubital ulcer on her foot. An MRSA isolate, indistinguishable from that of the dog,

Im Dokument Untersuchungen zu Vorkommen und Verbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Methicillin-resistenten Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) bei Hund und Katze (Seite 68-92)