Baselineuntersuchung - Effekte eines körperlichen Trainingsprogrammes auf die diastolische Funk

8 Anhang

8.3 Baselineuntersuchung

Studienleitung: Prof. Dr. B. Pieske/ Dr. F. Ed el mann – U nive rsität Göttingen (0551 39 89 25 30551 39 19 127 :pieske@med.uni-goettingen.de Studienkoordination: Dr. F. Edelmann – Universi tät Götti ngen (0551 39 26 58 30551 39 19 127 :fedelmann@med.uni -goetti ngen.de Datenmanagem ent: ZSSB (Koor dinier ungszentrum für Klinische Studien Lei pzi g) (0341 97 16 261/262 30341 97 16 259 :zssb-dm@kksl .uni -lei pzi g.de

Dra

Händigen Sie dem Patienten / der Patientin die Broschüre zur Befragung der Lebe nsqualitätau s und lassen Si e die Fragen vollständig von ihm / ihr ausfüllen. Vergessen Sie bitte nicht, zuvor die Kopfzeile au f Seite 1 (Stud-PID, Anlass undDatum der Befragung) auszufüllen!

Körperliche Untersuchung – Bitte me ssen, nicht erfragen!

Körpergröße d d d cm Gewicht d d dkg

Blutdruck d d d / d d d mm Hg Herzfrequenz d d d/ min

(sitzend, nach 10 min Ruhe) systolisch / diastolisch (sitzend, nach 10 min Ruhe)

Umfang Taille d d d cm Umfang Hüfte d d dcm

Soziodemographische Angaben

Geschlecht mmännlich mweiblich Geburtsdatum _ _ / 1 9 _ _

M M J J J J

Ethnische Zugehörigkeit: mkaukasisch (“Weiße”) mandere Anzahl noch lebender leiblicher Angehöriger: Eltern: ____

Geschwister: ____

Kinder: ____

Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz

Belastungsdyspnoe mja mnein mnicht erhoben

Ruhedyspnoe mja mnein mnicht erhoben

Periphere Ödeme mja mnein mnicht erhoben

Halsvenenstauung mja mnein mnicht erhoben

Pulmonale Rasselgeräusche mja mnein mnicht erhoben Hepatojugulärer Reflux mja mnein mnicht erhoben

Orthopnoe mja mnein mnicht erhoben

paroxysmale nächtliche Dyspnoe mja mnein mnicht erhoben nächtlicher Husten mja mnein mnicht erhoben Müdigkeit / Leistungsschwäche mja mnein mnicht erhoben

Nykturie mja mnein mnicht erhoben

wenn ja, wie oft: ca. ___ _ x / Nacht

3. Herzton mja mnein mnicht erhoben

Hepatomegalie mja mnein mnicht erhoben

Aszites mja mnein mnicht erhoben

Lungenödem (laut Krankenakte) mja mnein mnicht erhoben Pleuraerguss (laut Krankenakte) mja mnein mnicht erhoben Röntgen-Thorax-Befunde (wenn aktuell erhoben)

Lungenstauung mja mnein mnicht erhoben

Lungenödem mja mnein mnicht erhoben

Pleuraerguss mja mnein mnicht erhoben

Kardiomegalie mja mnein mnicht erhoben

Anhang 3a: Erhebungsbogen für die Baselineuntersuchung mit adminis-trativen Daten sowie Symptomen der Herzinsuffizienz

Dra

Erstdiagnose der HI (Jahr) _ _ _ _ qunbekannt

NYHA-Klasse (derzeit) mI mII mIII mIV

Klassifikation nach Lokalisation:mRechts-HI nach Funktion: msystolische HI

mLinks-HI mdiastolische HI

mglobale HI msystolische+diastolische HI

munbekannt munbekannt

Anamnestische Angaben

In den letzten 12 Monaten fanden wegen Herzinsuffizienz statt:

Kontakte zum Hausarzt (Anzahl): ____

Kontakte zum Kardiologen (Anzahl): ____

Krankenhausaufenthalte (Anzahl): ____

Stationäre Reha- / Kuraufenthalte (Anzahl): ____

Weitere anamnestische Angaben aus den letzten 12 Monaten:

Krankenhausaufenthalte aus anderen Ursachen: ____

Anzahl der Tage im Krankenhaus insgesamt: ____

Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Anamnese und Vorbefunde)

Diabetes mellitus mja mn ein/unbekannt

Hypertonie mja mn ein/unbekannt

(oder Therapie mit Blutdrucksenker aus diesem Grund)

Hyperlipidämie mja mn ein/unbekannt

(oder Therapie mit Lipidsenker aus diesem Grund)

Hyperurikämie mja mn ein/unbekannt

(oder Therapie mit Harnsäuresenker aus diesem Grund)

Schlafapnoesyndrom mja mn ein/unbekannt

Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr

bei leiblichen Eltern, Geschwistern oder Kindern mja mn ein/unbekannt

Rauch er mja mEx-Rauch er àclean seit wann: _ _ _ _ (Jahr) mnein

(≥6 Mon. cl ean) (ni emal s geraucht)

àwenn ‚ja‘ oder ‚Ex-Raucher‘: ______ pack years(1 pack year = 20 Zig./d für ei n Jahr)

Alkoholkonsum ____ dpw

(Bi tte durchschnittl ich e Menge pro Woch e angeben.) (dpw = dri nks per week; 1 drink = 0,25 l Bier oder 0,1 l Wei n oder 2 cl Spi rituose n)

Bisherige kardiovaskuläre Interventionen

Koronare Revaskularisation mja mnein munbe kannt BV Schrittmacher mja mne in munb ekannt

(PTCA / Stent / andere PC I) (Resynchroni sation)

Periphere Revaskularisa tion mja mnein munbe kannt Implantierter Defibrilla tor mja mne in munb ekannt

(PTA N ier enarterie, Caroti den, Extremitätengefäße, Aortenstent)

Bypass-OP mja mnein munbe kannt Assist-Devices mja mne in munb ekannt Sonstige Gefäß-Operation mja mnein munbe kannt Herztransplantation mja mne in munb ekannt

(Thrombendarterektomie Carotiden, Bypass-OP bei PAVK, Rese kti on eines Ao rtenaneurysmas, u.a.)

Herzklappen-OP mja mnein munbe kannt Reani mation / Defibrillationmja mne in munb ekannt RV Schrittmacher(VVI, D DD) mja mnein munbe kannt andere: _____ _________________________________

(z.B. Septum-Mye ktomi e, Septum-Emboli sation, An eur ysmektomie, Reduktionsp lastik)

BASELINE

Anhang 3b: Erhebungsbogen für die Baselineuntersuchung mit anam-nestischen Daten zur Herzin-suffizienz sowie zu kardiovaskulären Risikofaktoren.

Dra wenn ja: Angina pectoris mja mnein munbekannt

in Ruhe mja mnein munbekannt mit Nitrogebrauch mja mnein munbekannt Zustand nach Myokardinfarkt mja mnein/unbekannt

Primäre Herzklappenerkrankung mja mnein/unbekannt Kardiomyopathie (primäre H erzmuskeler kranku ng) mja mnein/unbekannt

wenn ja: Form mdila tative mhypertrophe

mrestri ktive mARVC (arrhythmogene rechtsventr. CM)

mande re munbekannt

familiär mja mnein munbekannt

entzündlich mja mnein munbekannt

toxisch mja mnein munbekannt

Als Hauptursache der Herzinsuffizienz wird angesehen: (bitte nur eine Alternative ankreuzen)

mkoronare Herzkrankheit mHypertonie mprimäre Herzklappenerkrankung mangeborener Herzfehler mKardiomyopathie mandere Ursache

mnicht eindeutig bestimmbar mnicht zutreffend (keine Herzinsuffizienz diagnostiziert)

Aktuelle Nebendiagnosen (Anamnese und Vorbefunde)

PAVK mja mnein/unbekannt

wenn ja: Fontaine-Stadium* mI mIIa mIIb mIII mIV akuter ischämischer Verschluss mja mnein munb ekannt

Extremitätengefäß (Arm , Bein, etc.) mja mnein munbekannt sonstiges Gefäß mja mnein munbekannt thromboembolisch mja mnein munbekannt Cerebrovaskuläre Erkrankung mja mnein/unbekannt

(z.B. Schl aganfal l, TIA)

wenn ja: Ätiologie: mthromboembolisch mhämorrhagisch mun bekannt

Diagnose : mTIA mPRIND mApople x mun bekannt

Zustand nach Synkope mja mnein/unbekannt

COPD mja mnein/unbekannt

Primäre pulmonale Hypertonie mja mnein/unbekannt

Depression mja mnein/unbekannt

HIV-Infektion mja mnein/unbekannt

chron. Hepatitis B od. C mja mnein/unbekannt

Leberzirrhose mja mnein/unbekannt

Malignom mja mnein/unbekannt

Weitere anamnestische Angaben nur bei Frauen:

Menopause (Jahr) _ _ _ _ qkeine Angabe, da prämenopausal

*Fontaine -Klassifikation der arteriellen Verschlusskrankheit_

Stadium I: objektivierbare Stenosen oder Verschlüsse ohne klinische Symptome

Stadium II: belastungsabhängige Schmerzen, die sich in Ruhe zurückbilden (C laudicatio intermittens) II a: schmerzfreie Wegstrecke > 200m II b: schmerzfreie Wegstrecke < 200m Stadium III: Ruheschmerz

Stadium IV: ischämische Gewebedefekte + Ruheschmerz

Anhang 3c: Erhebungsbogen für die Baselineuntersuchung mit anam-nestischen Daten zu kardio-vaskulären Erkrankungen.

Dra (ggf. bitte Datum des ältesten Wertes angeben) Labordiagnostik (Blut)

(aktuell)

Messwert Einheit (Auswahl aus Vorgaben) andere Einheit Referenzbereich (unterer-oberer Normwert) und andere Angaben zur Methode

Hämoglobin __________mmmol/l mg/dl m_________

Leukozyten __________m10⁹/l = 10⁶/ml m________

Hämatokrit __________m% m________

Thrombozyten __________m10⁹/l m________

Kreatinin (Serum) __________mµmol/l=nmol/ml mmg/dl m_________

Natrium __________mmmol/l m_________

Kalium __________mmmol/l m_________

Gesamtcholesterin __________mmmol/l mmg/dl m_________

LDL-Cholesterol __________mmmol/l mmg/dl m________ Methode: mgemessen mberechnet HDL-Cholesterol __________mmmol/l mmg/dl m________ Methode: mgemessen mberechnet Harnsäure __________mµmol/l=nmol/ml mmg/dl m_________

HbA_1C(nur bei Diabetikern)__________m%

TSH basal __________mµU/ml = mU/l m________

Datum der HKU _ _ / _ _ / 2 0 _ _

LV-EDP* d d mmHg qnicht erhoben

Koronare Herzkrankheit: mkeine

mKoronarsklerose (alle Stenosen <5 0%)

m1-Gefäß-KHK (Stenosen ≥50% in 1 Gefäß, aber keine Hauptstammstenose ≥50%) m2-Gefäß-KHK (Stenosen ≥50% in 2 Gefäßen, aber keine Hauptstammstenose ≥50%) m3-Gefäß-KHK (Stenosen ≥50% in 3 Gefäßen, aber keine Hauptstammstenose ≥50%) mHauptstammstenose (Steno se ≥50% im Ha uptstamm)

munbekannt

Biopsie entnommen: mja mnein munbekannt Rechtsherzkatheter durchgeführt:mja mnein munbekannt

*Abkürzungen: LV-EF Ejek tionsfraktion LV-EDP enddiastolischer Druck

Anhang 3d: Erhebungsbogen für die Baselineuntersuchung mit anam-nestischen Daten zu kardio-vaskulären Erkrankungen sowie wichtigen laborchemischen Werten.

Dra

Aktuelle Medikation (regelmäßige Einnahm e)

Kardiovaskuläre Medikamente: Antidiabetika:

ACE - Hemmer mja mnein Insulin mja mnein

AT₁- Rezeptorantagonisten mja mnein Orale Antidiabetika mja mnein

β-Blocker mja mnein

Thiazide mja mnein

Schleifendiuretika mja mnein pulmonale Medikamente:

Aldosteron-Antagonisten mja mnein Orale Substanzen mja mnein

andere Diuretika mja mnein Inhalativa mja mnein

Herzglykoside mja mnein

Nitrat (Dauermedikation) mja mnein andere Medikation:

Ca-Antagonisten mja mnein Antidepressiva mja mnein

Antiarrhythmika mja mnein Schlaf- / Beruhigungsmittel mja mnein

Allopurinol mja mnein

Lipidsenker:

Statine mja mnein nur bei Frauen:

andere Lipidsenker mja mnein orale Kontrazeptiva mja mnein postmenopausale Hormonemja mnein Antikoagulantien:

ASS mja mnein

andere Plättchenhemmer mja mnein Sonstige: mja mnein

Vit. K-Antagonisten mja mnein andere Antikoagulantien mja mnein

PZN-Nr. der eingenommenen Medikamente:

PZN-Nr. / ggf. Medikam entennam e Anzahl Tabletten / Tropfen pro Tag Medikament 1 à ___________________________________ à d d, d d

Medikament 2 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 3 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 4 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 5 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 6 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 7 à ___________________________________ à d d, d d Medikament 8 à ___________________________________ à d d, d d

(z.B. Schmerz-, Beruhi gungsmittel, Immunsu ppressiva )

Anhang 3e: Erhebungsbogen für die Baselineuntersuchung zur aktuellen Medikation des Patienten.

Dra Aorta d dmm qnicht gemessen

(i n Klappenebene)

LVEF * d d% →Methode: mSimps on biplan mSimpson monoplan mvisuell (nach Sim pson oder visuell) Vena cava inferior gestaut mja mnein Diastolische Funktion qnicht beurteilt

Systolischer Fluss d d dcm/s Diasto lischer Fluss d d dcm/s qkeine Aussage möglich

Atrialer Rückfluss d d dcm/s qkeine Aussage möglich

Flow-propagation-time (Vp) _{d d d}cm/s

Grad der diastolischen Funktionsstörung nach KNHI TP7 _d Klappenstatus

Mitralklappe mnativ moperiert

Mitralinsuffizienz mkeine mleicht mmittel mschwer Mitralstenose mkeine mleicht mmittel mschwer Aortenklappe mnativ moperiert

Aorteninsuffizienz mkeine mleicht mmittel mschwer Aortenstenose mkeine mleicht mmittel mschwer Pulmonalklappe mnativ moperiert

Pulmonalinsuffizienz mkeine mleicht mmittel mschwer Pulmonalstenose mkeine mleicht mmittel mschwer Trikuspidalklappe mnativ moperiert

Trikuspidalinsuffizienz mkeine mleicht mmittel mschwer Gemessener Gradient über Trikuspidalklappe d d mmHg

LAES ( qu er) linksatrialer endsystolischer

Durchmesser (parasternal/LAX) LA ES ( ap. , q uer ) linksatrialer endsystolischer

Durchmesser (apikal, quer) LA ES ( ap. , lä ngs ) linksatrialer endsystolischer

Durchmesser (apikal, längs)

Anhang 3f: Erhebungsbogen für die bei der Baselineuntersuchung erhobenen Echokardiographiebe-funde.

Dra

(bei klinisch stabilen Patienten max. 3 Monate alt, sonst aktuell)

Herzfrequenz d d d / min patholog. Q-Zacken mja mnein diskordante T-neg. mja mnein Patholog. Sokolow-Index mja mnein maximale Belastungsdauer d d d sec

Blutdruck (Ruhe) d d d / d d dmmHg Blutdruck (maximal) d d d / d d d mmHg

systolisch / diastolisch sys tolisch / diastolisch

Herzfrequenz (Ru he) _{d d d} / min Herzfrequenz (maximal) d d d / min peak VO₂ _{d d}, _dml / kg / min

anaerobe Schwelle erreicht bei d d d Watt

ATVO2 d d, _dml / kg / min

V_E/ VCO₂slope _{d d}, _d

Borg-score d d

Abbruchgrund: qAllgemeine Erschöpfung qDyspnoe qAngina pectoris qRR-Entgleisung

Dra

CRF ausgefüllt/: _ _ / _ _ / 2 0 _ _ _____ ____________________ ___ ________________

bestätigt T T M M J J J J Name (in Druckbuchstaben) Unterschrift

Stopkriterien qallgemeine Erschöpfung qAngina pectoris qClaudicatio qDyspnoe qandere: ______________________

Im Dokument Effekte eines körperlichen Trainingsprogrammes auf die diastolische Funktion und die Leistungsfähigkeit bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz (Seite 56-63)