Unter der Voraussetzung, der hier erhoben Score spiegelt klinisch relevante Verhältnisse wider, die auch über längere Zeiträume konstant bleiben, ist bei einer Übertragung der Ergebnisse auf den Menschen folgendes anzunehmen: Mit der Einführung alternativer Werkstoffe anstelle der üblichen Baumwolltücher ließen sich die Adhäsionsbildung vermindern und die negativen Operationsfolgen minimieren. Dadurch wären die Lebensqualität der betroffenen Patienten verbessert und die postoperative iatrogene Morbiditäts- und Letalitätsrate gemindert. Bedeutungsvoll ist auch die Kostenersparnis, sowohl für die einzelne Klinik als auch für die Volkswirtschaft. Die einzelne Klinik darf mit einem komplikationsärmeren postoperativen Verlauf rechnen. Auf die Gesundheitskassen kommen seltener die Folgekosten der oft erst Jahre später symptomatisch werdenden Adhäsionen zu.
Genaue Zahlen zum Einsparungspotenzial beim Ersatz der Baumwolltücher durch alternatives Material waren nicht zu ermitteln. Gama Wipe 120®-Tücher sind noch sehr teuer, denn sie werden zur Zeit nur in sehr sensiblen Bereichen, z.B. der Chipindustrie, eingesetzt, wo der Bedarf
verhältnismäßig gering ist und hierdurch die Kosten eher eine geringe Rolle spielen. Bei einem Einsatz in der Klinik wäre, wegen der zu erwartenden hohen Stückzahl, ein wesentlich niedrigerer Preis zu erwarten. Weil sich die Materialkosten bisher nicht kalkulieren lassen und der Grad der Adhäsionsminderung beim Menschen unklar ist, können hier noch keine konkreten ökonomischen Aussagen gemacht werden. Jedoch lassen die jährlichen Kosten, die durch postoperative
Verwachsungen entstehen, Einsparungsmöglichkeiten im dreistelligen Millionenbereich vermuten.
In jedem Fall ist eine wissenschaftliche Prüfung am Menschen wünschenswert. Ebenso
wünschenswert ist eine Kooperation mit den Herstellern von Geweben. Hierdurch ließen sich die Materialien eventuell noch mehr auf medizinische Bedürfnisse hin optimieren.
Während die Saugeigenschaften bereits optimal erscheinen, könnten Eigenschaften wie Weichheit und Faserglätte zur Oberflächenschonung, aber auch die Abriebneigung noch verbessert werden.
Schließlich bleibt zu sagen, dass die verschiedenen Ansätzen zur Vermeidung von Adhäsionen, wie sie sowohl in dieser als auch in anderen Arbeiten verfolgt wurden, immer nur zu einer
Reduktion, nicht aber zur einer völligen Vermeidung geführt haben. Ob je eine Methode gefunden
wird, die nebenwirkungsarm eine vollständige Unterdrückung der Entstehung von postoperativen Verwachsungen bewirkt, bleibt zu bezweifeln. Eines jedoch scheint zumindest für die nähere Zukunft sicher: Um eine möglichst geringe Zahl von postoperativen Verwachsungen zu erreichen, ist eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen. Das heißt für den Chirurgen im klinischen Alltag, sich nicht auf eine einzelne Maßnahme zur Adhäsionsvermeidung zu verlassen, sondern sich der Komplexität und Kompliziertheit der Adhäsionsprophylaxe stets bewusst zu sein.
Anhang
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Darstellung eines herkömmlichen Bauchtuches bei einer Vergrößerung von 1:100 18 Abbildung 2: Mikrostruktur des Gamma Wipe-Gewebes (Vergrößerung 1:200). 20 Abbildung 3: Gefäßklemme (DIETHRICH Micro Bulldog Clamp C2 der Firma Miltex) 22 Abbildung 4: Box-Plot der Rangverteilungen des erreichten Adhäsionsscores in allen 5 Gruppen 24 Abbildung 5: Box-Plot der Rangverteilungen des Adhäsionsscores in Gruppen 2 und 3 26 Abbildung 6: Box-Plot der Rangverteilungen des Adhäsionsscores in den Gruppen 2 und 4 27 Abbildung 7: Box-Plot der Rangverteilungen des Adhäsionsscores in den Gruppen 3 und 5 28 Abbildung 8: Lintpartikel bei einer Vergrößerung von 1:200 29 Abbildung 9: Lintpartikel bei einer Vergrößerung von 1:1000 30 Abbildung 10: Gama Wipe 120® bei einer Vergrößerung von 1:200 31 Abbildung 11: Gama Wipe 120® bei einer Vergrößerung von 1:1000 32 Abbildung 12: Gama Wipe 120® bei einer Vergrößerung von 1:1000 32 Abbildung 13: Adhäsion am Magen mit Fremdköpereinschluss vom Polyestertyp 1:100 34 Abbildung 14: Adhäsion am Magen mit Fremdkörpereinschluss 1: 400 34 Abbildung 15: Fremdkörpereinschluss vom Polyestertyp aus Abb.14, geringe Belichtung 1:400 35 Abbildung 16: Adhäsion mit zahlreichen doppelbrechenden Fremdkörperpartikeln 1:20 36 Abbildung 17: Fremdkörpereinschlüsse mit den sie umgebenden Lymphozyten und lokal
verdichtetem Bindegewebe 1:100 37
Abbildung 18: Fremdköpereinschlüsse in einer Verwachsung am Ileum 1:40 38 Abbildung 19: Fremdkörperriesenzelle mit eingeschlossenem Baumwollpartikel 1:400 38 Abbildung 20: Längsanschnitt einer Baumwollfaser mit der sie umgebenden Riesenzelle 1:400 39 Abbildung 21: Faser aus Abb.20 bei geringer Belichtung, deutlich als Lint zu identifizieren 1:400 39 Abbildung 22: Ausschnitt aus einem humanen Bridenpräparat mit Fremdkörpermaterial 1:200 40 Abbildung 23: Fremdkörpermaterial aus Abb. 22 bei schwächerer Belichtung, nun deutlich als
Baumwollpartikel zu identifizieren 1:400 40
Abbildung 24: Übersichtsaufnahme Ratte mit eröffnetem Abdomen 41
Abbildung 25: Ausschnitt mit Belegen auf Leber, Milz und Magen 42
Abbildung 26: weißliche Belege auf Coecum und Ileum 42
Abbildung 27: weißliche Belege und Einschlüsse im Omentum sowie auf dem Coecum 43
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Nach Myllärniemi et al 1967, Studie Kaninchen, n pro Gruppe =10 [27] 11 Tabelle 2: Ansätze zur Adhäsionsprophylaxe nach K.-H. Treutner und B. Risberg [52,55] 17 Tabelle 3: Scoring-System nach Moreno, E. und Zühlke, H.V.[30,31] 23
Tabelle 4: Mittelwert des Adhäsionsscores pro Gruppe 23
Tabelle 5: Darstellung der Mittleren Ränge (nach Kruskal-Wallis, p = 0,037) 25 Tabelle 6: Mittlere Ränge der Gruppen 2 und 3 (nach Mann-Whitney p = 0,037) 25 Tabelle 7: Mittlere Ränge der Gruppen 2 und 4 (nach Mann-Whitney P < 0,005) 26 Tabelle 8: Mittlere Ränge der Gruppen 3 und 5 (nach Mann-Whitney P < 0,93) 27
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Danksagung
Ich danke zuvörderst meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Joachim Wit für die Überlassung des Themas und die uneingeschränkte und freundschaftliche Hilfe bei der Durchführung dieses Projektes.
Ebenfalls gilt mein Dank:
Herrn Stephan Kraft und OA Dr. med. Mario Rüdiger für die Idee der Adhäsionsunterdrückung mittels Perfluorcarbon.
Frau OÄ Dr. med. Petra Degenhardt für ihren chirurgischen und tierexperimentellen Beistand.
Frau OÄ Dr. Nanette Sarioglu aus dem paidopatologischen Institut der Charité für die tatkräftige Unterstützung bei der Aufarbeitung und Auswertung der histologischen Präparate.
Frau Dr. Ingeborg Küchler, Mitarbeiterin des Biometrischen Institutes der Charité für die Überprüfung der statistischen Aussagen dieser Arbeit.
Der Tierschutzbeauftragten Frau Dr. Claudia Fehrenberg für ihre stets freundliche und kompetente Hilfe bei Fragen im Umgang mit Versuchstieren.
PD Dr. Winfried Barthlen für seinen Rat und seine aufbauenden Worte.
Sissy Mewes für ihren Beistand im Kampf mit der Bürokratie.
Ich danke besonders meinem Freund Christian Wit, für seine hilfreichen Hände und Ideen bei der Umsetzung des experimentellen Teils der Arbeit.
Ich danke sehr meiner Liebsten, ohne deren Geduld und Motivation diese Arbeit wohl nicht zu einem Abschluss gefunden hätte.
Schließlich danke ich meinen Eltern. Ohne ihre Liebe und Förderung hätte ich mir die großen Wünsche meines Lebens nicht erfüllen können.
Lebenslauf
Geburtstag: 15.11.1975 Geburtsort: Berlin Eltern: Jutta und Manfred Grund
S c h u l b i l d u n g
1982 bis 1990 Polytechnische Oberschule Ernst Busch im damaligen Ostteil Berlins 1990 bis 1995 1.Gymnasium von Pankow Carl-von-Ossietzky
Z i v i l d i e n s t
1995 bis 1996 Sozialpädiatrisches Zentrum II des Virchow Klinikums
H o c h s c h u l b i l d u n g
1996 2 Semester an der Biologischen Fakultät der HU zu Berlin 1997 bis 2004 Studium der Medizin an der Charité
Jun. bis Okt.2004 Arzt im Praktikum in der Hepatologie (Leitung Prof. Hopf) der Gastroenterologischen Abteilung der Inneren Medizin der Charité (Leitung Prof. Bertram Wiedenmann)
seit Okt. 2004 Assistenzarzt in der Hepatologie (Leitung Prof. Hopf) der
Gastroenterologischen Abteilung der Inneren Medizin der Charité (Leitung Prof. Bertram Wiedenmann)