Aufgrund der steigenden Prävalenz des metabolischen Syndroms in der Bevölkerung und den damit verbundenen Mehrkosten im Krankensystem gibt es hinsichtlich der Prävention einen erhöhten Bedarf an Forschung. Im klinischen Alltag, zur Optimierung
der Therapie und zur Beurteilung des postoperativen Outcomes reichen die Parameter des metabolischen Syndroms beim alternden Menschen nicht aus. Wichtig ist es, den Patienten als Ganzes zu betrachten, personalisierte Medizin, d.h. den Patienten nicht nach dem numerischen, sondern nach seinem biologischen Alter zu beurteilen.
Weiterhin sollten das soziale Umfeld und die Anzahl der Komorbiditäten mitberücksichtigt werden.
In Hinblick auf den demographischen Wandel sind weitere Studien, die sich mit geriatrischen Patienten bzw. geriatrischen onkologischen Patienten beschäftigen, erforderlich.
Für die Zukunft wäre die Etablierung eines international standardisierten und in den Alltag integrierten (komprimierten) geriatrischen bzw. geriatrisch onkologischen Assessments zur verbesserten Auswertung und Vergleichbarkeit der Daten zweckmäßig.
Ziel des Assessments sollte es sein, den geriatrischen Patienten früh zu erfassen, um die präoperative Vorbereitung als auch das postoperative Outcome zu verbessern.
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Anlage
Activities of daily living Score [28]
ADL
Barthel-Index (Hamburger Einstufungsmanual)
1. Essen Punktzahl
a. Unabhängig, Sie benutzen Geschirr und Besteck 10 b) Sie brauchen Hilfe, z.B. beim Schneiden 5
c) Sie sind völlig hilfsbedürftig 0
1. Bett-Stuhl-Transfer (Auf- und Umsetzen)
a. Völlig unabhängig hin und zurück, Sie benötigen keinerlei Hilfe 15 b. Minimale Hilfe oder Hilfsbereitschaft 10 c. Aufsetzen im Bett möglich, für Transfer benötigen Sie Hilfe 5
d. Bettlägerig (Sie können sich nicht alleine aufsetzen) 0 1. Waschen
a. Sie waschen sich das Gesicht, kämmen, rasieren oder schminken
sich völlig selbständig 5
b. Sie brauchen Hilfe 0
1. Toilettenbenutzung
a. Unabhängig 10
b. Sie brauchen Hilfe (z.B. bei Kleidung, Reinigung) 5 c. Sie können die Toilette/den Nachtstuhl nicht benutzen 0
1. Baden
a. Sie baden oder Duschen ohne jede Hilfe 5
b. Sie brauchen Hilfe 0
1. Gehen auf Ebene oder Rollstuhlfahren
a. 50m unabhängiges Gehen (eventuell mit Gehhilfe) 15
b. 50m Gehen mit Gehwagen 10
c. Für Rollstuhl-Fahrer: Sie bewegen sich in der Wohnung mit
personeller oder Gehhilfe oder selbständig mit dem Rollstuhl 5 d. Sie können sich auch mit Hilfe nicht fortbewegen 0
1. Treppensteigen
a. Unabhängig über 1 Etage 10
b. Sie brauchen Hilfe oder Supervision 5 c. Sie können auch mit Hilfe keine Treppen steigen 0
1. Ankleiden
a. Unabhängig, inklusive Schuhe anziehen 10 b. Hilfebedürftig, Sie kleiden sich teilweise selbst 5
c. Völlig hilfebedürftig 0
1. Stuhlinkontinenz
a. Kontinent 10
b. Teilweise inkontinent (1x/Woche) 5
c. Inkontinent (>1x/Woche 0
1. Urininkontinenz
a. Kontinent 10
b. Teilweise inkontinent (1x/24h) 5
c. Inkontinent (>1x/24h) 0
Erweitertes Assessment: Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) [29]
Punkte Telefon
Benutzt Telefon aus eigener Initiative 1
Wählt einige bekannte Nummern 1
Nimmt ab, wählt nicht selbständig 1
Benutzt das Telefon überhaupt nicht 0
Einkaufen
Kauft selbständig die meisten benötigten Sachen ein 1
Tätigt wenige Einkäufe 0
Benötigt bei jedem Einkauf Begleitung 0
Unfähig zum Einkaufen 0
Kochen
Plant und kocht erforderliche Mahlzeiten selbständig 1 Kocht erforderliche Mahlzeiten nur nach Vorbereitung durch
Drittpersonen 0
Kocht selbständig, hält aber benötigte Diät nicht ein 0 Benötigt vorbereitete und servierte Mahl- zeiten 0
Haushalt
Hält Haushalt instand oder benötigt zweit- weise Hilfe bei schweren
Arbeiten 1
Führt selbständig kleine Hausarbeiten aus 1
Führt selbständig kleine Hausarbeiten aus, kann aber die Wohnung
nicht rein halten 1
Benötigt Hilfe in allen Haushaltsver- richtungen 1 Nimmt überhaupt nicht teil an tgl. Ver- richtungen im Haushalt 0
Wäsche
Wäscht sämtliche eigene Wäsche 1
Wäscht kleine Sachen 1
Gesamte Wäsche muß auswärts versorgt werden 0
Transportmittel
Benutzt unabhängig öffentliche Verkehrs- mittel, eigenes Auto 1 Bestellt und benutzt selbständig Taxi, benutzt aber keine öffentlichen
Verkehrsmittel 1
Benutzt öffentliche Verkehrsmittel in Begleitung 1 Beschränkte Fahrten in Taxi oder Auto in Begleitung 0
Reist überhaupt nicht 0
Medikamente
Nimmt Medikamente in genauer Dosierung und zum korrekten
Zeitpunkt eigenverantwortlich 1
Nimmt vorbereitete Medikamente korrekt 0
Kann korrekte Einnahme von Medikamenten nicht handhaben 0
Geldhaushalt
Regelt finanzielle Geschäfte selbständig (Budget, Schecks,
Einzahlungen, Gang zur Bank) 1
Erledigt täglich kleine Ausgaben. Benötigt Hilfe bei Einzahlungen,
Bankgeschäften 1
Ist nicht mehr fähig mit Geld umzugehen 0
Gesamtpunktzahl: /8
ECOG Status [31]
Grad Aktivitätsstatus
0 Normale uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung.
1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich.
2
Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50%
der
Wachzeit aufstehen.
3 Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden.
4 Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden.
5 Tod
Karnofsky-Index [30]
100 Normalzustand, keine Beschwerden keine Manifeste Erkrankung 90 Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
80 Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome 70 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen 60 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
50 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig
40 Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich 30 Schwer krank, Krankenhauspflege notwendig
20 Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich 10 Moribund, Krankheit schreitet schnell fort
0 Tod
Mini Mental State Examination (MMSE) [18]
Für jede der 5 zu bewertenden Funktionen gibt es eine dreispaltige Tabelle, die jeweils in Zeile 2 eine kurze Anleitung und in den folgenden Zeilen bis zu 10 Einzelfragen enthält. Die Spalte 3 enthält für jede links genannte Funktion die möglichen Punkte, die maximal erreichbare Punktzahl ist 30.
Die beiden ersten Spalten benennen die Frage, die dritte Spalte gibt die mögliche Punktzahl an. Alle Fragen können mit 0 oder mit 1 Punkt bewertet werden,
deshalb ist der Inhalt der Spalte immer gleich.
I. Orientierung Punkte
Frage 1-5: Zuerst nach dem Datum fragen, dann gezielt nach den noch fehlenden Punkten (z. B. "Können Sie mir auch sagen, welche Jahreszeit jetzt ist?").
Frage 6-10: Zuerst nach dem Namen der Klinik fragen, dann nach Station/Stockwerk, Stadt/Stadtteil usw. fragen. In Großstädten sollte nicht nach Stadt und Landkreis, sondern nach Stadt und Stadtteil gefragt werden. Gefragt wird in jedem Fall nach dem aktuellen Aufenthaltsort und nicht nach dem Wohnort.
1. Datum 1 / 0
2. Jahreszeit 1 / 0
3. Jahr 1 / 0
4. Wochentag 1 / 0
5. Monat 1 / 0
6. Bundesland 1 / 0
7. Landeskreis/Stadt 1 / 0
8. Stadt/Stadtteil 1 / 0
9. Krankenhaus 1 / 0
10. Station/Stockwerk 1 / 0
Die beiden ersten Spalten benennen die Frage, die dritte Spalte gibt die mögliche Punktzahl an. Alle Fragen können mit 0 oder mit 1 Punkt bewertet werden,
deshalb ist der Inhalt der Spalte immer gleich.
II. Merkfähigkeit Punkte
Der Untersuchte muss zuerst gefragt werden, ob er mit einem kleinen Gedächtnistest einverstanden ist. Er wird darauf hingewiesen, dass er sich 3 Begriffe merken soll. Die Begriffe langsam und deutlich - im Abstand von jeweils circa 1 Sekunde - nennen. Direkt danach die 3 Begriffe wiederholen lassen, der erste Versuch bestimmt die Punktzahl.
Gegebenenfalls wiederholen, bis der Untersuchte alle 3 Begriffe gelernt hat. Die Anzahl der notwendigen Versuche zählen und notieren (maximal 6 Versuche zulässig). Wenn nicht alle 3 Begriffe gelernt wurden, kann der Gedächtnistest nicht durchgeführt werden.
11. Apfel 1 / 0
12. Pfennig 1 / 0
13. Tisch 1 / 0
Die beiden ersten Spalten benennen die Frage, die dritte Spalte gibt die mögliche Punktzahl an. Alle Fragen bis auf 19 können mit 0 oder mit 1 Punkt bewertet
werden, deshalb ist der Inhalt der Spalte immer gleich. Frage 19 ist alternativ zu den Fragen 14 bis 18 und kann mit 0 bis 5 Punkten bewertet werden.
III. Aufmerksamkeit und Rechenfertigkeit Punkte
Beginnend bei 100 muss fünfmal jeweils 7 subtrahiert werden. Jeden einzelnen Rechenschritt unabhängig vom vorangehenden beurteilen, damit ein Fehler nicht
mehrfach gewertet wird. Alternativ (z. B. wenn der Untersuchte nicht rechnen kann oder will) kann in Ausnahmefällen das Wort "STUHL" rückwärts buchstabiert werden. Das Wort sollte zunächst vorwärts buchstabiert und wenn nötig korrigiert werden. Die Punktzahl ergibt sich dann aus der Anzahl der Buchstaben, die in der richtigen Reihenfolge genannt werden (z. B. "LHTUS" = 3 Punkte).
14. < 93 > 1 / 0
15. < 86 > 1 / 0
16. < 79 > 1 / 0
17. < 72 > 1 / 0
18. < 65 > 1 / 0
19. alternativ: "STUHL" rückwärts buchstabieren LHUTS 5/4/3/2/1/0 Die beiden ersten Spalten benennen die Frage, die dritte Spalte gibt die mögliche Punktzahl an. Alle Fragen können mit 0 oder mit 1 Punkt bewertet werden,
weshalb der Inhalt der Spalte immer gleich ist.
IV. Erinnerungsfähigkeit Punkte
Der Untersuchte muss die 3 Begriffe nennen, die er sich merken sollte.
20. Apfel 1 / 0
21. Pfennig 1 / 0
22. Tisch 1 / 0
Die beiden ersten Spalten benennen die Frage, die dritte Spalte gibt die mögliche Punktzahl an. Alle Fragen können mit 0 oder mit 1 Punkt bewertet werden,
deshalb ist der Inhalt der Spalte immer gleich.
V. Sprache Punkte
Eine Uhr und ein Stift werden gezeigt, der Untersuchte muss diese richtig benennen.
23. Armbanduhr benennen 1 / 0
24. Bleistift benennen 1 / 0
25. Nachsprechen des Satzes "Kein wenn und oder aber." (maximal 3 Wiederholungen)
Der Satz muss unmittelbar nachgesprochen werden, nur 1 Versuch ist erlaubt. Es ist nicht zulässig, die Redewendung "Kein wenn und aber." zu benutzen.
1 / 0
26. Kommandos befolgen:
Der Untersuchte erhält ein Blatt Papier, der dreistufige Befehl wird nur einmal erteilt. 1 Punkt für jeden Teil, der korrekt befolgt wird.
- Nehmen Sie bitte das Papier in die Hand. 1 / 0
- Falten Sie es in der Mitte. 1 / 0
- Lassen Sie es auf den Boden fallen. 1 / 0
27. Schriftliche Anweisungen befolgen "AUGEN ZU":
Die Buchstaben ("AUGEN ZU") müssen so groß sein, dass sie auch bei
1 / 0
eingeschränktem Visus noch lesbar sind. 1 Punkt wird nur dann gegeben, wenn die Augen wirklich geschlossen sind.
28. Schreiben Sie bitte irgendeinen Satz:
Es darf kein Satz diktiert werden, die Ausführung muss spontan erfolgen.
Der Satz muss Subjekt und Prädikat enthalten und sinnvoll sein. Korrekte Grammatik und Interpunktion ist nicht gefordert. Das Schreiben von Namen und Anschrift ist nicht ausreichend.
1 / 0
29. Fünfecke nachzeichnen:
Auf einem Blatt Papier sind 2 sich überschneidende Fünfecke dargestellt, der Untersuchte soll diese so exakt wie möglich abzeichnen. Alle 10 Ecken müssen wiedergegeben sein und 2 davon sich überschneiden, nur dann wird 1 Punkt gegeben.
1 / 0
Geriatrische Depressions-Skala (GDS) [32]
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? nein ja 2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? ja nein 3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? ja nein
4. Ist Ihnen oft langweilig? ja nein
5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? nein ja
6. Haben Sie Angst, daß Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird? ja nein 7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? nein ja
8. Fühlen Sie sich oft hilflos? ja nein
9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu
unternehmen? ja nein
10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die
meisten anderen? ja nein
11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben? nein ja 12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? ja nein
13. Fühlen Sie sich voller Energie? nein ja
14. Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist? ja nein 15. Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? ja nein
Summe:
Mini Nutritional Assessment [18]
Einteilung Punkte
1
Hat der Patient einen verminderten Appetit?
Hat er während der letzten 3 Monate wegen Appetitverlust, Verdauungsproblemen, Schwierigkeiten beim Kauen oder Schlucken weniger gegessen(Anorexie)?
0 = schwere Anorexie 1 = leichte Anorexie 2 = keine Anorexie
2 Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten
0 = Gewichtsverlust > 3 kg 1 = weiß es nicht
2 = Gewichtsverlust zwischen 1und 3 kg
3 = kein Gewichtsverlust 3 Mobilität / Beweglichkeit
0 = vom Bett zum Stuhl 1 = in der Wohnung mobil 2 = verlässt die Wohnung 4 Akute Krankheit oder psychischer Stress
währendoder letzten 3 Monate?
0 = ja 2 = nein
5 Psychische Situation
0 = schwere Demenz oder Depression
1 = leichte Demenz oder Depression
2 = keine Probleme 6 Körpermassenindex (Body Mass Index, BMI)
(Körpergewicht / (Körpergröße)2, in kg/m2)
0 = BMI <19 1 = 19 ≤ BMI < 21 2 = 21 ≤ BMI < 23 3 = BMI ≥ 23 Ergebnis Vor-Anamnese (Teil1)
7 Wohnsituation: Lebt der Patient unabhängig zu Hause?
0 = nein 1 = ja 8 Medikamentenkonsum: Nimmt der Patient
mehr als 3Medikamente (pro Tag)?
0 = ja 1 = nein 9 Hautprobleme: Schorf oder Druckgeschwüre? 0 = ja
1 = nein 10
Mahlzeiten: Wieviele Hauptmahlzeiten isst der Patient pro Tag? (Frühstück, Mittag- und Abendessen)?
0 = 1 Mahlzeit 1 = 2 Mahlzeiten 2 = 3 Mahlzeiten
11
Lebensmittelauswahl: Isst der Patient
• mindestens einmal
pro Tag Milchprodukte? ja nein
• mindestens ein- bis zweimal pro
Woche Hülsenfrüchte oder Eier? ja nein
• jeden Tag Fleisch, Fisch
oder Geflügel ja nein
0,0 = wenn 0 oder 1 mal
«ja»
0,5 = wenn 2 mal «ja»
1,0 = wenn 3 mal «ja»
12 Isst der Patient mindestens zweimal pro Tag Obst oderGemüse?
0 = nein 1 = ja
13 Wieviel trinkt der Patient pro Tag?
(Wasser, Saft, Kaffee, Tee, Wein, Bier…)
0,0 = weniger als 3 Gläser / Tassen
0,5 = 3 bis 5 Gläser / Tassen
1,0 = mehr als 5 Gläser / Tassen
14 Essensaufnahme mit / ohne Hilfe
0 = braucht Hilfe beim Essen
1 = isst ohne Hilfe, aber mit Schwierigkeiten
2 = isst ohne Hilfe, keine Schwierigkeiten
15 Glaubt der Patient, dass er gut ernährt ist?
0 = schwerwiegende Unter- /Mangelernährung
1 = weiß es nicht oder leichte
Unter-/Mangelernährung 2 = gut ernährt
16
Im Vergleich mit gleichaltrigen Personen schätzt derPatient seinen Gesundheitszustand folgendermaßenein:
0,0 = schlechter 0,5 = weiß es nicht 1,0 = gleich gut 2,0 = besser 17 Oberarmumfang (OAU in cm)
0,0 = OAU < 21 0,5 = 21 ≤ OAU ≤ 22 1,0 = OAU > 22
18 Wadenumfang (WU in cm) 0 = WU < 31
1 = WU ≥ 31 Ergebnis Teil 1
Ergebnis Teil 2 Gesamtsumme
≥ 24 Punkte: unauffällig
17-23,5 Punkte: Risiko für Unterernährung
< 17 Punkte: Unterernährung
Charlson Komorbidiäts-Index [34]
Der Charlson-Komorbiditäts-Index berücksichtigt die Summe relevanter Begleiterkrankung hinsichtlich der Lebenserwartung.
Erkrankung Bewertung Punkte
Herzinfarkt 1
Herzschwäche 1
Durchblutungsstörungen der Beine 1
Hirngefäßerkrankungen 1
Demenz 1
Chronische Lungenerkrankung 1
Rheumatoide Weichteilerkrankungen (Kollagenose) 1
Magen-Zwölffingerdarmgeschwür 1
Leichte Lebererkrankung 1
Zuckerkrankheit (ohne Endorganschäden) 1
Halbseitenlähmung 2
Mäßig schwere und schwere Nierenerkrankung 2
Zuckererkrankung mit Endorganschäden 2
Tumorerkrankung 2
Blutkrebs 2
Lymphdrüsenkrebs 2
Mäßig schwere und schwere Lebererkrankung 3
Metastasierter solider Tumor 6
AIDS 6
Summe
Anhang
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien der PERATECS Studie ... 14
Tabelle 2: Überblick über die verschieden Definitionen des metabolischen Syndroms . 16 Tabelle 3: Definition des Metabolischen Syndroms nach IDF/ AHA/NHLBI [25] ... 17
Tabelle 4: Definitionen des geriatrischen- onkologischen Assessment ... 18
Tabelle 5: Einteilung der Komplikationsgrade nach der Clavien Dindo Klassifizierung. [36]... 21
Tabelle 6: Basischarakteristika der eingeschlossenen Patienten ... 24
Tabelle 7: Diagnosen des metabolischen Syndroms ... 26
Tabelle 8: Altersabhängiger Body Mass Index ... 27
Tabelle 9: Einteilung der postoperative Komplikationen ... 28
Tabelle 10: Basischarakteristika der eingeschlossenen Patienten ... 29
Tabelle 11: Einfluss des metabolischen Syndroms auf die postoperativen Komplikationen ... 31
Tabelle 12: Diagnosen des metabolischen Syndroms ... 31
Tabelle 13: Parameter des geriatrischen onkologischen Assessment ... 32
Tabelle 14: Univariable logistische Regression schwere Komplikationen ... 34
Tabelle 15: Multivariate Regressionsanalyse mit dem Endpunkt schwerwiegende Komplikationen – letzter Schritt; adjustiert für Alter. ... 35
Tabelle 16: Krankenhausverweildauer... 35
Tabelle 17: Univariate lineare Regressionsanalyse mit dem Endpunkt Krankenhausverweildauer ... 36
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Flussdiagramm PERATECS Pilot Studie ... 23 Abbildung 2: Inzidenz des metabolischen Syndroms ... 25 Abbildung 3: Ausprägung des metabolischen Syndroms nach Anzahl der Parameter .. 26 Abbildung 4: Anzahl der Komplikationen nach Einteilung (Claviengrade) ... 27 Abbildung 5: Anzahl der Patienten pro Häufigkeit der Komplikationen ... 28 Abbildung 6: Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung [44] ... 40
Eidesstaatliche Erklärung
„Ich, Zsanett Glauche, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift, dass ich die vorgelegte Dissertation mit dem Thema: „Einfluss des metabolischen Syndroms auf die postoperativen Komplikationen und die Krankhausverweildauer bei älteren Patienten mit Operationen aufgrund von gastrointestinalen, thorakalen und urogenitalen Karzinomen. Eine Pilotstudie“ selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer Autoren beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for Manuscripts (URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht. Die Abschnitte zu Methodik (insbesondere praktische Arbeiten, Laborbestimmungen, statistische Aufarbeitung) und Resultaten (insbesondere Abbildungen, Graphiken und Tabellen) entsprechen den URM (s.o) und werden von mir verantwortet.
Meine Anteile an etwaigen Publikationen zu dieser Dissertation entsprechen denen, die in der untenstehenden gemeinsamen Erklärung mit dem/der Betreuer/in, angegeben sind. Sämtliche Publikationen, die aus dieser Dissertation hervorgegangen sind und bei denen ich Autor bin, entsprechen den URM (s. o) und werden von mir verantwortet.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt und bewusst.“
... Berlin,
Lebenslauf
„Mein Lebenslauf wird aus datenschutzrechtlichen Gründen in der elektronischen Version meiner Arbeit nicht veröffentlicht.“