• Medizinische Homogenität
• Klinisches Krankheitsstadium
• Erkrankungsursachen
• Zugänglichkeit für Präventionsmaßnahmen Inhaltliche Prüfung
• Dokumentationsmängel
• Förderung einer präzisen Dokumentation Schwellenwertprüfung
• Das arithmetische Mittel der Ausgaben des Jahres 2006 der Versicherten mit mindestens einer der jeweiligen Krankheit zugeordneten ambulanten oder stationären Diagnose des gleichen Jahres wird mit dem 1,5-fachen der durchschnittlichen Gesamtausgaben des Jahres 2006 verglichen, wobei auch an dieser Stelle die „sonstigen Leistungsausgaben“ und alle andern berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aus getrennten Kassengesamtheiten berechnet und addiert werden
Abschließend verbleiben nur solche Krankheiten in der Auswahl, die das gesetzlich vorgegebene Kriterium des Schwellenwertes erfüllen.
Abbildung 6 verdeutlicht schematisch den Prozess, der sich der empirischen Analyse zur Auswahl berücksichtigungsfähiger Diagnosegruppen anschließt, um auf Basis der identifizierten DxGruppen zu einer gesetzeskonformen Bildung eines aus 50 bis 80 Krankheiten bestehenden Morbiditätsfilters zu gelangen.
Abbildung 6: Auswahl von 50-80 Krankheiten
ODER
Zusammenfassung von Diagnosegruppen zu
Krankheiten nach medizinischen Gesichtspunkten
Durchschnittskosten der Versicherten mit einer Krankheit
überschreiten Schwellenwert in 2006?
Liste der zu berücksichtigenden
Diagnosegruppen Liste
schwerwiegender Diagnosegruppen
Liste kostenintensiv chronischer Diagnosegruppen
50-80 ausgewählte Krankheiten
Im RSA zu berücksichtigende
ICD-Kodes Nein
Vorläufige Krankheitsliste
Inhaltliche Prüfung der ein- und ausgeschlossenen Diagnose-gruppen sowie der gebildeten Krankheiten:
Logisch erforderliche Prüfung: Medizinische Plausibilität Muss-Kriterium: Vermeidung von Fehlanreizen (Behandlung
und Dokumentation) Soll-Kriterien: • Bedeutung für das
Kostengeschehen
• Bedeutung für das Versorgungsgeschehen
Auf Basis der inhaltlichen Prüfung
ausgeschlossene Diagnosegruppen und
Krankheiten Auf Basis der
empirischen Prüfung zunächst nicht eingeschlossene Diagnosegruppen
Aufgrund des Schwellenwertes ausgeschlossene Krankheiten
Ja
4 Auswahl der Krankheiten
4.1 Zusammenfassung empirisch ausgewählter Diagnosegruppen zu Krankheiten
Zur Zusammenfassung von Diagnosegruppen zu Krankheiten werden zunächst nur jene DxGruppen berücksichtigt, die die geforderten Kriterien empirisch erfüllen. Insgesamt bilden so 209 der 751 untersuchten Diagnosegruppen das Fundament der zu benennenden Krankheiten.
Eine detaillierte Auflistung aller Gruppen sowie die Einzelergebnisse der durchgeführten Berechnungen sind in Anhang A hinterlegt. Dort werden diejenigen DxGruppen farblich hervorgehoben, die die Auswahlkriterien erfüllen. Zum besseren Verständnis wird die Bewer-tung hier an einem kurzen Beispiel verdeutlicht (vgl. auch Abbildung 7).
Abbildung 7: Berücksichtigungsfähige Diagnosegruppen (Auszug aus Anhang A)
Die DxGruppe 462 (Pneumonie durch Gram-negative Erreger / Staphylokokken-Pneumonie) wurde im Rahmen der Datenmeldung bei 414 Versicherten als stationäre Hauptdiagnose übermittelt („Auswertung Schwerwiegend“). Im Vergleich zur zu Grunde gelegten Standard-population (alle Personen mit einem stationären Aufenthalt im Jahr 2005) ergeben sich relative Kosten von 2,95. Das bedeutet, ein „standardisierter“ Versicherter, der im Jahr 2005 mit einer entsprechenden Pneumonie stationär behandelt wurde, im Folgejahr 2,95 mal höhere Kosten verursacht als ein „durchschnittlicher Krankenhauspatient“ gleichen Alters und Geschlechts.
Gewichtet man die relativen Kosten mit dem Logarithmus seiner Vorkommenshäufigkeit (N=414), so liegen die betroffenen Versicherten im 92,8ten Perzentil über alle prävalenz-gewichteten Diagnosegruppen. 71,8 % der Versicherten, die im Jahr 2006 der DxGruppe 462 zugeordnet wurden, wurden wegen einer entsprechenden Lungenentzündung auch im Krankenhaus behandelt (Hospitalisierungsquote).
Im ambulanten Sektor wurde die entsprechende Diagnosegruppe bei insgesamt 262 unterschiedlichen Versicherten kodiert. Im Vergleich zur Referenzpopulation (alle Versicherte mit einer ambulanten Behandlung im Jahr 2005) lagen die Folgekosten der Betroffenen um das 4,86-Fache höher. Die Diagnosegruppe liegt im ambulanten Bereich lediglich im 80,9%ten Perzentil der prävalenzgewichteten Kostenverteilung. Insgesamt wiederholte sich eine ent-sprechende Diagnosedokumentation bei 32,1% der betroffenen Versicherten in der vertrags-ärztlichen Dokumentation.
Aus der Liste geht hervor, dass die Diagnosegruppen 462 und 463 die Kriterien einer
„schwerwiegenden“ Gruppe erfüllen: Sie weisen eine Hospitalisierungsquote von mehr als 5%
auf und zählen zu den DxGruppen mit einem für die Auswahl ausreichendem (ökonomischen) Gewicht (Zugehörigkeit zu den obersten 30 Prozent der prävalenzgewichteten Ausgaben-verteilung). Auch wenn sie die Kriterien einer kostenintensiv-chronischen Diagnosegruppe aufgrund einer geringen Diagnosepersistenz nicht erfüllen, werden sie aufgrund ihrer Schwere als berücksichtigungsfähige DxGruppe gekennzeichnet.
Auf Basis aller berücksichtigungsfähigen Diagnosegruppen lassen sich die identifizierten DxGruppen zunächst zu medizinisch zusammengehörigen Krankheitskategorien zusammen-fassen. Dabei stellen die Diagnosegruppen die „kleinste Einheiten“ dar, die sich jeweils als Krankheit abgrenzen lassen. In den meisten Fällen besteht eine Krankheit allerdings aus mehreren Diagnosegruppen, die in Anlehnung an die „Condition Categories“ der DxCG-Logik mit medizinischem Sachverstand zusammengefasst werden können. Eine Liste dieser ersten Krankheitsabgrenzung wird – gemeinsam mit den in Abschnitt 4.2 diskutierten Anpassungen – in Tabelle 3 ab Seite 49 dargestellt.
4.2 Anpassung aufgrund medizinischer Aspekte und spezifischer Anreizwirkungen
4.2.1 Allgemeine Prinzipien
In einem zweiten Schritt zur Festlegung der fraglichen Krankheiten werden die Ergebnisse der datengestützten Auswertung inhaltlich auf medizinische Plausibilität und mögliche Fehlanreize geprüft. Folgende Kriterien werden hierfür zu Grunde gelegt:
- Bei den auszuwählenden Diagnosegruppen soll es sich nach medizinischem Verständnis um eine chronische oder schwerwiegende Krankheit, die eng abgrenzbar ist handeln und nicht um Symptome, Zustandsbeschreibungen oder prozedurale Diagnosen.
- Die Auswahl soll unter medizinischen Gesichtspunkten hierarchisch konsistent sein und Anreize zur Risikoselektion vermeiden: Erfüllt eine klinisch leichtere Form einer Erkrankung die Einschlusskriterien in der datengestützten Auswertung, so sollten auch klinisch schwerwiegendere bzw. kostenintensivere Formen mit einem Zuschlag berücksichtigt werden, auch wenn diese aufgrund ihrer niedrigeren Prävalenz die Kriterien gemäß der Auswertung nach 4.1 primär nicht erfüllen. Alternativ ist die Herausnahme der leichteren Form zu prüfen.
- Erfüllt hingegen eine kostenintensive Verlaufsform einer Krankheit die Kriterien, klinisch leichtere Formen hingegen nicht, so müssen die Risiken eines möglichen Upcoding bzw.
Gamings berücksichtigt werden.
- Bei Aufnahme von Diagnosegruppen wird darauf geachtet, dass Krankheiten möglichst spezifisch kodiert werden sollen. Probleme können hier entstehen, wenn aus einem Krankheitskomplex (zum Beispiel Pneumonie) nur die unspezifische, nicht näher bezeich-nete Form die Auswahlkriterien erfüllt, jedoch nicht die näher spezifizierte Form (z.B.
Pneumokokkenpneumonie).
- Bei Erkrankungen, die der Primär- oder Sekundärprävention zugänglich sind, müssen Fehlanreize vermieden werden, die zur Unterlassung von Präventionsmaßnahmen bezüglich des Auftretens und der Progression führen.
Das Anlegen dieser Kriterien führt zu den im Folgenden aufgeführten Anpassungen.
4.2.2 Dokumentation der Anpassungen und Kommentare zu spezifischen DxGruppen
- DxG 33-78, 85: Bösartige Neubildungen
Anpassung: Die Einteilung der bösartigen Neubildungen erfolgt nach anatomischen Gesichtspunkten in 8 Krankheitsgruppen:
1. Lymphome und Leukämien (DxG 37,38,45,46,57,58,59)
2. Bösartige Neubildungen des Verdauungssystems (DxG 39,40,41,42,43, 47, 48, 60,61,85) 3. Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe (DxG
44,49, 50)
4. Bösartige Neubildungen der Knochen, des Stütz- und Bindegewebes (DxG 51,52,53) 5. Bösartige Neubildungen weiblicher Genitalorgane und der Brust (DxG 54,64,66,78) 6. Bösartige Neubildungen des Zentralnervensystems und der Hypophyse (DxG 55) 7. Bösartige Neubildungen der Nebenniere (DxG 56)
8. Bösartige Neubildungen sekundärer (Metastasen; DxG 33, 34, 35, 36) und nicht näher bezeichneter Lokalisationen (DxG 73)
Der ICD-Kode C75.4 (Bösartige Neubildung: Glomus caroticum) wird von der DxG 52 (Bösartige Neubildung des Bindegewebes / Weichteiltumor) in die DxG 72 (Bösartige Neubildung der Schilddrüse, endokriner Organe, exkl. Nebenniere, Hypophyse und Pinealis) verschoben.
Kommentar: Es wurde die Aufnahme aller bösartigen Neubildungen diskutiert. Der Beirat sieht aber aufgrund der Datenlage und der klinischen Evidenz eine Berücksichtigung der anderen
DxGruppen, die sich auf bösartige Neubildungen beziehen und den Schwellenwert nicht erreicht haben, unter den durch den Gesetzgeber vorgegebenen Kriterien für nicht gegeben.
Obwohl die DxG 62 („Andere, nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Verdauungsorgane / des Peritoneums) sehr hohe Fallkosten aufweist (16.962 € bzw. 10.486 €) und in der Regel einen schwerwiegenden Verlauf hat, erfüllt sie nicht die Aufnahmekriterien. Die niedrige Hospitalisationsrate von 2% weist darauf hin, dass bei den betroffenen Patienten im weiteren Verlauf eine differenzierte Diagnosestellung erfolgt, die in den meisten Fällen zu einer Zuordnung zu einer anderen, spezifischen DxG führt. Eine Aufnahme der DxG 62 ist daher nicht erforderlich.
- DxG 98-113: Diabetes mellitus
Wie aus Tabelle 2 ersichtlich ist, ergeben die empirischen Berechnungen zum Diabetes mellitus mit insgesamt 16 DxG (je acht für Typ 1 und 2), dass beim Typ 1 sieben von acht DxG mindestens eines der Einschlusskriterien erfüllen, beim Typ 2 hingegen nur fünf von acht, nämlich diejenigen mit schwerwiegenderen Komplikationen bzw. zusätzlichen Krankheitserscheinungen, nicht jedoch u.a. der komplikationslose Diabetes Typ 2:
Tabelle 2: Auswertungsergebnisse für Diabetes mellitus Typ 1 und 2
Diabetes mell. Typ 1 Diabetes mell. Typ 2
1 ohne Komplikationen 111 CK 110
2 mit diabetischer Ketoazidose oder
Koma 105 S 104
3 mit Manifestation am Auge 109 108
4 mit nicht näher bezeichneten und
multiplen Komplikationen 113 CK+S 112 CK+S
5 mit anderen näher bezeichneten Krh.
einschl. hypoglykämischem Schock 107 CK+S 106 S 6 mit Krankheitserscheinungen des
Nervensystems 101 CK 100 CK
7 mit Krankheitserscheinungen an den
peripheren Gefäßen 103 CK 102 CK+S
8 mit Nierenbeteiligung 99 CK 98 CK
Einschlusskriterien erfüllt: CK: chronisch-kostenintensiv, S: schwerwiegend
- Diabetes mellitus Typ 1
Anpassung: Der Beirat empfiehlt die zusätzliche Berücksichtigung der DxG 109 (Diabetes mellitus Typ 1 mit Manifestationen am Auge), so dass alle DxGruppen, die sich auf Diabetes
mellitus Typ 1 beziehen, aufgenommen werden und das Krankheitsbild „Diabetes mellitus Typ 1" bilden.
Begründung: Es handelt sich bei der zusätzlich aufgenommen DxGruppe um eine klinisch weiter fortgeschrittene Manifestation des Typ 1 Diabetes mellitus. Die Gegenüberstellung der aufzunehmenden DxG 109 der klinisch weniger schwerwiegenden DxG 111 (Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen) belegt vergleichbare Fallkosten. Offensichtlich hat aber die deutlich geringere Fallzahl der DxG 109 zu einer Herabstufung bei der prävalenzgewichteten Kosten-betrachtung führt.
- Diabetes mellitus Typ 2 mit schwerwiegenden Komplikationen
Anpassung: Der Beirat empfiehlt beim Diabetes mellitus Typ 2 neben der Berücksichtigung der DxG 98 (Diabetes mellitus Typ 2 mit Nierenbeteiligung), der DxG 100 (Diabetes mellitus Typ 2 mit Krankheitserscheinungen des Nervensystems) und der DxG 102 (Diabetes mellitus Typ 2 mit Krankheitserscheinungen an den peripheren Gefäßen) auch diejenigen ICD-Kodes aus den DxG 106 (Diabetes mellitus Typ 2 mit anderen näher bezeichneten Komplikationen einschließlich hypoglykämischen Schocks) bzw. DxG 112 (Diabetes mellitus Typ 2 mit nicht näher bezeichneten Komplikationen), die multiple Komplikationen beschreiben (4. Stelle=“.7“), nicht hingegen die „sonstigen Komplikationen“ (aus DxG 106) sowie die „nicht näher bezeichneten Komplikationen“ (aus DxG 112). Für das weitere Vorgehen erfolgt daher ein Re-mapping: Die ICD-Kodes mit multiplen Komplikationen aus der DxG 106 (E11.7 / E12.7 / E13.7 / E14.7) werden in die DxG 112 verschoben.
Begründung: Im Gegensatz zum Diabetes mellitus Typ 1 weist der Diabetes mellitus Typ 2 ein hohes Präventionspotenzial auf, das bei der Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs berücksichtigt werden soll. Es wird angenommen, dass eine Zuschlagsgewährung für frühe und vermeidbare Komplikationen (z.B. Krankheitserscheinungen am Auge [DxG 108]) verminderte Präventionsbemühungen zur Folge hätte. Weiterhin sollen Patienten mit multiplen Komplikationen berücksichtigt werden, um sie nicht gegenüber Patienten mit isolierten renalen, neurologischen oder vaskulären Komplikationen zu diskriminieren.
- DxG 148,149,150: Akute schwere Lebererkrankungen
Anpassung: Die DxG 149 (Virale Hepatitis, akut oder nicht näher bezeichnet, mit Leberkoma) wird zusätzlich aufgenommen. Die DxGruppen 148 (Akute Lebererkrankung, einschließlich akuten Leberversagens, Leberabszess, Leberinfarkte /Zahnsche Infarkte), 149 (Virale Hepatitis, akut oder nicht näher bezeichnet, mit Leberkoma) und 150 (Virale Hepatitis, exkl. durch HAV oder nicht näher bezeichneten Erreger, akut oder nicht näher bezeichneter Verlauf, ohne Leberkoma) werden zum Krankheitsbild „Akute schwere Lebererkrankungen“ zusammen-geschlossen
Begründung: Die DxG 149 (Virale Hepatitis mit Leberkoma) stellt eine klinisch schwerwiegendere Form als die DxG 150 (Virale Hepatitis ohne Leberkoma) dar.
- DxG 155, 164, 165: Gastrointestinale Blutung und / oder Perforation
Anpassung: Zusätzlich zur DxG 164 „Gastrointestinale Blutung, exkl. peptisches Ulkus oder anal / rektal“ werden die DxG 155 „Perforation eines peptischen Ulkus oder Darmperforation“
und die DxG 165 „Peptisches Ulkus mit Blutung, ohne Perforation“ aufgenommen und bilden zusammen das Krankheitsbild „Gastrointestinale Blutung und / oder Perforation“
Begründung: Die DxG 164 erfüllt das Einschlusskriterium, beinhaltet aber neben sehr konkreten Diagnosen wie "Divertikulose", "akute hämorrhagische Gastritis", "Angiodysplasie mit Blutung"
auch unspezifische Diagnosen wie "Hämatemesis", "Meläna" oder "Gastrointestinale Blutung nicht näher bezeichnet" so dass eine Abgrenzung zu blutenden Ulcera nicht sicher gewähr-leistet ist.
- DxG 182: Gelenkerkrankung mit Infektion
Anpassung: Der Beirat empfiehlt einerseits die zusätzliche Berücksichtigung der ICD M02.1 (Postenteritische Arthritis) aus der DxG 209 (Gelenkerkrankungen, Verrenkungen, Gelenkschmerzen / -steifigkeit, exkl. Gicht) und andererseits den Ausschluss des ICD-Kodes M03.6 (Reaktive Arthritis bei sonstigen andernorts klassifizierten Erkrankungen) aus der DxG 182 (Gelenkerkrankung mit Infektion)
Begründung: Die Anpassung erfolgt aus medizinischen Gesichtspunkten und folgt damit der Einteilung der nachgeordneten ICD-5-Steller.
- DxG 183: Osteomyelits
Anpassung: Der Beirat empfiehlt den Ausschluss der ICD-Kodes M90.1 (Periostitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten Infektionskrankheiten) und M90.2 (Osteopathie bei sonstigen anderenorts klassifizierten Infektionskrankheiten) aus der DxG 183 (Osteomyelitis).
Begründung: Die Anpassung erfolgt aus medizinischen Gesichtspunkten und folgt damit der Einteilung der nachgeordneten ICD-5-Steller.
- DxG 211: Gehbehinderung durch Hüft-/Kniegelenkserkrankung/Rollstuhl
Anpassung: Die DxG 211 (Gehbehinderung durch Hüft-/Kniegelenkserkrankung/Rollstuhl) wird ausgeschlossen.
Begründung: Es handelt sich bei dieser DxGruppe (basierend auf ICD Z99: Langzeitige Abhängigkeit von unterstützenden Apparaten, medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln, anderenorts nicht klassifiziert bzw. Z99.3: Langzeitige Abhängigkeit vom Rollstuhl) um keine, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, eng abgrenzbare Krankheit sondern um eine Zustands-beschreibung, die auf sehr heterogenen Grunderkrankungen basiert.
- DxG 266: Suizidversuch / Selbstbeschädigung
Anpassung: Die DxG 266 (Suizidversuch / Selbstbeschädigung) wird ausgeschlossen.
Begründung: Es handelt sich bei dieser DxGruppe (ausschließlich basierend auf dem ICD-Kode X84.9! Vorsätzliche Selbstbeschädigung) um keine, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, eng abgrenzbare Krankheit sondern um eine Zusatzinformation zu einer anderen Erkrankung.
- DxG 286, 288, 289, 291 Intelligenzminderung
Anpassung: Die DxG 288 (Schwere Intelligenzminderung) wird zusätzlich zu den DxGruppen 286 (Schwerste Intelligenzminderung), 289 (Mittelgradige Intelligenzminderung) und 291 (Leichte Intelligenzminderung) ist die DXG 288 aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich bei der DxG 288 um eine schwerere Form der Intelligenz-minderung als bei der DxG 289 bzw. 291. Der Beirat hat diese Entscheidung nach sorgfältiger Diskussion der Auswirkungen im Hinblick auf eine mögliche Medikalisierung des Krankheits-komplexes „Intelligenzminderung“ getroffen.
- DxG 323: Diabetische Neuropathie
Anpassung: Der Beirat empfiehlt den Ausschluss der DxGruppe 323 (Diabetische Neuropathie).
Begründung: Es handelt sich bei den in dieser DxGruppe hinterlegten ICD-Kodes um so-genannte Sterncodes, die nicht isoliert – ohne eine begleitende Diabetes-Diagnose – vergeben werden dürfen. Eine Berücksichtigung der separaten ICD-Kategorien Diabetes mellitus mit neurologischen Komplikationen wurde bereits im Zusammenhang mit den DxG 98 - 113 (Diabetes mellitus) erläutert.
- DxG 347 und 348: Versorgung/Vorhandensein eines Tracheostomas und Abhängigkeit vom Beatmungsgerät
Anpassung: Der Beirat empfiehlt die Herausnahme der DxGs 347 (Versorgung/Vorhandensein eines Tracheostomas) und 348 (Abhängigkeit vom Beatmungsgerät).
Begründung: Es handelt sich um keine, wie vom Gesetzgeber vorgesehene, eng abgrenzbare Krankheit sondern um einen Zustand, der auf einer anderweitig kodierbaren Grunderkrankung basiert.
- DxG 350: Herzstillstand / Schock
Anpassung: Der Beirat empfiehlt die ICD-Kodes I46.1 (Plötzlicher Herztod, so beschrieben) und I46.9 (Herzstillstand, nicht näher bezeichnet) aus der Liste der zuschlagsberechtigten Diagnosen zu streichen.
Begründung: Der ICD-Kode I46.9 (Herzstillstand, nicht näher bezeichnet) wird in der stationären Versorgung üblicherweise als Nebendiagnose nach erfolglosen Reanimationsmaßnahmen er-fasst. Es sind daher wie bei dem ICD-Kode I46.1 (Plötzlicher Herztod, so beschrieben) keine Kosten im Folgejahr zu erwarten.
- DxG 359, 361: Myokardinfarkt und instabile Angina Pectoris
Anpassung: Zusätzlich zur DxG 359 (Akuter Myokardinfarkt) wird die DxG 361 (Instabile Angina pectoris und andere akute Koronarerkrankung) aufgenommen.
Begründung: Die klinische Abklärung der instabilen Angina pectoris erfordert einen dem der Diagnostik des Myokardinfarktes vergleichbaren Aufwand.
- DxG 416: Hemineglect
Anpassung: Die DxG 416 (Hemineglect) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich dabei um kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern i.d.R. um ein Symptom (ICD R29.5) nach einer Hirnschädigung (Schlaganfall).
- DxG 422, 423, 428, 437: Atherosklerose
Anpassung: Zusätzlich zu den DxGruppen 422 (Atherosklerose der Extremitätengefäße mit Ulkus), 423 (Atherosklerose der Extremitätengefäße mit Gangrän) und 437 (Atherosklerose) wird die DxG 428 (Atherosklerose der großen Gefäße) aufgenommen.
Begründung: Die DxG 437 (Atherosklerose) beinhaltet neben sehr spezifischen ICD-Codes auch solche, die die Lokalisation der Atherosklerose nicht näher spezifizieren. Eine Nicht-berücksichtigung der DxG mit einer umschriebenen Atherosklerose der großen Gefäße könnte daher einen Anreiz zum unspezifischen Kodieren darstellen.
- DxG 462-471: Pneumonie
Anpassung: Die DxG 462-471 werden als gemeinsame Krankheitsgruppe „Pneumonie“
aufgenommen.
Begründung: Eine isolierte Aufnahme der DxGruppe 468 (Andere und nicht näher bezeichnete Pneumonie) gegenüber anderen spezifischen Pneumonien, die die Einschlusskriterien nicht erfüllt haben, würde einen Anreiz zur unspezifischen Kodierung darstellen.
- DxG 537-542: Niereninsuffizienz
Anpassung: Die DxG 538 (Hypertensive Nieren-/Herzerkrankung mit Niereninsuffizienz) wird aufgenommen. Die DxGruppen 537-542 einschließlich der DxG 534 (Status nach Nierentransplantation / Komplikationen) und der DxG 554 (Gestörte Nierenfunktion) werden zur Krankheitsgruppe „Niereninsuffizienz“ zusammengefasst.
Begründung: DxG 538 (Hypertensive Nieren-/Herzerkrankung mit Niereninsuffizienz) stellt ein klinisch schwerwiegenderes Krankheitsbild als die verwandte DxG 537 (Hypertensive Nieren-erkrankung mit Niereninsuffizienz) oder die nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz (DxG 542) dar, die beide datengestützt die Einschlusskriterien erfüllen.
- DxG 550: Stuhlinkontinenz
Anpassung: Die DxG 550 (Stuhlinkontinenz) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Bei dieser Störung handelt es sich nicht um ein eng umschriebenes Krankheitsbild sondern um ein Symptom (ICD: R15), das mit zahlreichen Erkrankungen einher gehen kann.
- DxG 611: Normale Betreuung während der Schwangerschaft / Normale Schwanger-schaft
Anpassung: Die DxG 611 (Normale Betreuung während der Schwangerschaft / Normale Schwangerschaft) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Eine normale Schwangerschaft erfüllt nicht den Begriff einer Krankheit.
- DxG 613: Dekubitalulzera
Anpassung: Die DxG 613 (Dekubitalulzera) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Beim Dekubitalulkus handelt es sich in der Regel um eine Komplikation bei Bettlägrigkeit in Folge einer anderen schwerwiegenden Krankheit. Da diese Komplikation eng mit qualitativen Aspekten der Patientenversorgung assoziiert ist, wäre ein finanzieller Zuschlag kontraproduktiv. Weiterhin ist davon auszugehen, dass derartige Behandlungsfälle durch ihre schwerwiegenden, eine Bettlägerigkeit verursachenden Primärerkrankungen, im RSA berück-sichtigt werden.
- DxG 618: Bakterielle Infektionen der Unterhaut und des Fettgewebes, Abszess / andere lokal begrenzte Hautinfektionen
Anpassung: Die DxG 618 (Bakterielle Infektionen der Unterhaut und des Fettgewebes, Abszess / andere lokal begrenzte Hautinfektionen) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich bei dieser Krankheitsgruppe um kein engumschriebenes Krankheitsbild, sondern um eine klinisch sehr heterogene Krankheitsgruppe, die im Rahmen der weiteren Anpassung nach klinischen Gesichtspunkten revidiert werden soll.
- DxG 633: Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma mit mehr als einstündigem Koma Anpassung: Der Beirat empfiehlt den Ausschluss der ICD-Kodes S06.7 (Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma) und S06.79 (Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma, Dauer nicht näher bezeichnet) aus der DxG 633 (Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma mit mehr als einstündigem Koma).
Begründung: Die Verwendung vorhandener spezifischer ICD-Kodes mit konkreter Angabe der Dauer einer Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma soll gefördert werden.
- DxG 675: Nicht intendierte Vergiftungen oder Irrtum bei der Medikamenteneinnahme Anpassung: Die DxG 675 (Nicht intendierte Vergiftungen oder Irrtum bei der Medika-menteneinnahme) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Vermeidbare Komplikationen sollten nicht mit einem finanziellen Zuschlag ver-sehen werden.
- DxG 681 / 684 / 685: Schwerwiegende Komplikationen durch ein Implantat oder Transplantat
Anpassung: Die DxGruppen 681 / 684 / 685 werden nicht aufgenommen.
Begründung: Vermeidbare Komplikationen sollten nicht mit einem finanziellen Zuschlag ver-sehen werden.
- DxG 689: Postoperative Infektion
Anpassung: Die DxGruppe 689 (Postoperative Infektion) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Vermeidbare Komplikationen sollten nicht mit einem finanziellen Zuschlag ver-sehen werden.
- DxG 710: Aszites
Anpassung: Die DxG 710 (Aszites) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich bei Aszites um kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern in der Regel um eine Folge bzw. ein Symptom einer anderen Erkrankung. Über diese Erkrankung ist der Fall i.d,.R. im RSA abgebildet.
- DxG 711: Debilität
Anpassung: Die DxG 711 (Debilität) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich hierbei in erster Linie um zustandsbeschreibende Diagnosen der ICD-Gruppe Z74 „Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit“, die kein engumschriebenes Krankheitsbild beinhalten.
- DxG 753-755: Gastrostomie, externe Harnableitungen und andere externe Ableitungen / andere künstliche Zugänge zur Ernährung
Anpassung: Die DxGruppen 753-755 werden nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich um keine eigenständigen Krankheitsbilder, sondern um chronische und kostenintensive Folgezustände im Zusammenhang mit anderen Krankheiten.
Es ist davon auszugehen, dass über diese Erkrankungen eine Berücksichtigung im RSA erfolgen wird.
- DxG 764: Status: Implantation eines Liquorableitungssystems/Shunt
Anpassung: Die DxG 764 (Status: Implantation eins Liquorableitungssystems/Shunt) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich um kein eigenständiges Krankheitsbild.
- DxG 769: Organspender
Anpassung: Die DxG 769 (Organspender) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Die hohen Folgekosten für diese DxGruppe resultieren aus dem ICD-Kode Z52.3
„Knochenmarkspender“. Derartige Fälle werden über ihren Primärtumor im RSA berücksichtigt werden.
- DxG 771: Chemotherapie
Anpassung: Die DxG 771 (Chemotherapie) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich hierbei um kein eng umschriebenes Krankheitsbild sondern um eine prozedurale Diagnose (ICD Z51.1 Chemotherapie-Sitzung wegen bösartiger Neubildung).
Die Versicherten sind in der Regel über die Diagnosegruppen, die sich auf bösartige Neubil-dungen beziehen, abgebildet.
- DxG 781: Blutspende/Beschneidung/Haartransplantation
Anpassung: Die DxG 781 (Blutspende/Beschneidung/Haartransplantation) wird nicht aufgenommen.
Begründung: Es handelt sich hierbei um kein eng umschriebenes Krankheitsbild. Die hohen Folgekosten für diese DxGruppe resultieren aus dem ICD-Kode Z51.1 „Stammzellenspender“
zur Stammzellentnahme. Derartige Fälle werden über ihren Primärtumor im RSA berücksichtigt werden.
Tabelle 3: Zuordnung von DxGruppen zu Krankheiten (vor Schwellenwertprüfung)
Krankheit DXG Label 1 HIV / AIDS
HIV und AIDS
2 HIV positiver Infektionsnachweis
Sepsis 3 Sepsis (Blutvergiftung) / Schock
4 Bakterielle / durch Pilze bedingte / nicht-virale Meningitis, Hirnabszess / Rückenmarksabszess Nicht virale Infektion des Zentralen
Nervensystems 5 Nicht-virale Enzephalitis, Meningoenzephalitis, andere Infektion des Zentralnervensystems 13 Kandidose der Lunge, des Ösophagus oder disseminierte Kandidose
14 Aspergillose / Kryptokokkose Opportunistische systemische Pilzinfektion
15 Pneumonie durch Pneumozystis carinii
37 Akute lymphatische Leukämie und andere akute Leukämien, exkl. akute myeloische Leukämie 38 Akute myeloische Leukämie
45 Multiples Myelom / Plasmozytom
46 Chronisch myeloische Leukämie und andere näher bezeichnete nicht-akute Leukämien, exkl.
Chronisch lymphatische Leukämie 57 Non-Hodgkin-Lymphom
58 Morbus Hodgkin Lymphome und Leukämien
58 Morbus Hodgkin Lymphome und Leukämien