A-12.1.1 Verantwortliche Person
Position: Stellvertretende Kaufmännische Direktorin/ Leiterin der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung
Titel, Vorname, Name: Katrin Kolditz
Telefon: 0201/7227-0
E-Mail: katrin.kolditz@lvr.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche:
Klinikvorstand, Abteilungsleitungen, Stabsstellen und Sprecher*innen bilden die Qualitäts- & Risikokonferenz
Tagungsfrequenz: quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: Stellvertretende Kaufmännische Direktorin/ Leiterin der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung
Titel, Vorname, Name: Katrin Kolditz
Telefon: 0201/7227-0
E-Mail: katrin.kolditz@lvr.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremium eingerichtet:
Ja Beteiligte Abteilungen
Funktionsbereiche:
Klinikvorstand, Abteilungsleitungen, Stabsstellen und Sprecher*innen bilden die Qualitäts- & Risikokonferenz
Tagungsfrequenz: quartalsweise
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Risikomanagement-Dokumentation) liegt vor
Nexus Curator, Nr. 7289 vom 15.02.2019
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement "Cardiopulmonale
Reanimation (CPR) -Standard" enthalten in Nexus Curator Nr.6255 vom 27.08.2020
RM06 Sturzprophylaxe "Sturzprophylaxe und
Sturzereignis - Standard"
enthalten in Nexus Curator Nr.7129 vom 03.01.2019 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
"Dekubitusprophylaxe -Standard" enthalten in Nexus Curator Nr.7082 vom 30.08.2018
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen "Codebook für
Zwangsmaßnahmen",
"Nachsorge nach Zwangsmaßnahmen -Konzept" enthalten in Nexus Curator Nr.8373 vom 01.09.2020
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
"Medizinprodukte-Anwenderpflichten",
"Besondere Vorkommnisse -Dienstanweisung" enthalten in Nexus Curator Nr.5949 vom 05.03.2019
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
Qualitätszirkel Ethik-Komitee
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Nexus Curator, Nr. 7289
vom 15.02.2019
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem eingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Maßnahmen: Verfahren zur Meldung und Nachbesprechung von Fehlmedikation, Konzept zur Nachsorge nach Zwangsmaßnahmen, Durchführung des Tages der Patientensicherheit, Flyer zu Hygienemaßnahmen, Flyer zu Arzneimitteltherapie, Flyer zu Kommunikation, Evakuierungsübungen, Patienten-Fokusgespräch
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /
Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
02.04.2020
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum
Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
jährlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung von
einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:
Ja
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Nr. Erläuterung
EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommission eingerichtet:
Ja Tagungsfrequenz: jährlich
Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt.
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor.
Am Standort werden keine Operationen durchgeführt, wodurch ein standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe nicht nötig ist.
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt nicht vor.
Vorsitzender:
Position: Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum E-Mail: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Hygienepersonal Anzahl
(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 1 Externe Betreuung durch die Krankenhaushygiene der Universitätsmedizin Essen, Leitung: Frau Priv.
Doz. Dr. med. Ross Hygienebeauftrage Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 1
Hygienefachkräfte (HFK) 1 Externe Betreuung durch
die Krankenhaushygiene der Universitätsmedizin Essen, 0,7 Stellen
Hygienebeauftragte in der Pflege 20
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
Haendedesinfektion (ml/Patiententag)
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen
nein
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Es wurde kein Händedesinfektio nsmittelverbrauch auf
Allgemeinstatione n erhoben.
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Der Standort besitzt keine Intensivstation, wodurch eine Angabe des Händedesinfektio nsmittelverbrauch s auf
Intensivstationen nicht möglich ist.
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen
nein
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen
oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
MRE Netzwerk Essen
Die Vertretung erfolgt durch Frau Dr. Ross
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
entfällt, bzw.
Aufbereitung über die ZSVA der Universitätsmedizi n Essen
HM09 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
18 Termine IfsG Küchenhygiene, Hygienejahressch ulung zum Thema Händedesinfektio n
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und
Beschwerdemanagement eingeführt
ja Im LVR-Klinikum Essen werden Beschwerden und Anregungen von Patient*innen, Angehörigen und Besucher*innen als wertvolle Hinweise auf betriebliche
Schwächen und
Verbesserungspotenziale
gesehen. Sie werden genutzt, um das Klinikum in einem
kontinuierlichen Prozess weiterzuentwickeln.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
ja Das LVR-Klinikum Essen verfolgt mit seinem
Beschwerdemanagement folgende Ziele: - Beschwerden/
Anregungen als Lernchancen nutzen - Qualitätsverbesserungen im Sinne „ständiger
Verbesserung“ - Professioneller Umgang mit Beschwerden von Patient*innen, Angehörigen und Besucher*innen
-Patientenzufriedenheit und Patientenbindung erhöhen Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit
mündlichen Beschwerden
ja Patient*innen sowie Angehörige können sich gern an die
Mitarbeiter*innen des LVR-Klinikum Essen wenden und diese direkt ansprechen.
Mündliche Beschwerden werden aufgenommen und an das Qualitätsmanagement
weitergeleitet. Als persönlicher Ansprechpartner steht auch das Qualitätsmanagement/ Klinische Risikomanagement direkt zur Verfügung.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
ja Für schriftliche Meldungen, die auch anonym erfolgen können, sind blaue Briefkästen mit entsprechenden Formularen für Lob, Anregungen und
Beschwerden an diversen Stellen im LVR-Klinikum Essen
angebracht. Der LVR verfügt zusätzlich über eine zentrale
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
ja Die Bearbeitungszeit soll laut Konzept zum
Beschwerdemanagement 10 Arbeitstage nicht überschreiten.
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja QM.Essen@lvr.de Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen
durchgeführt
ja Es finden jährliche
Patientenbefragungen klinikintern, alle drei Jahre im
LVR-Klinikverbund, statt.
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt
ja Die Kooperationspartner und Einweiser des LVR-Klinikum Essen werden im Rahmen von Kooperationsbefragungen des LVR-Klinikverbundes befragt.
Position: Qualitätsmanagement/ Klinisches Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Monique Arlt
Telefon: 0201/7227-0
E-Mail: monique.arlt@lvr.de
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: Zuständig für das klinikintere Beschwerdemanagement ist die Klinische Risikomanagementbeauftragte
Position: Ombudsmann
Titel, Vorname, Name: Dieter Landskrone
Telefon: 0201/7227-0
E-Mail: dieter.landskrone@lvr.de
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Zusatzinformationen für Patientenbefragungen
Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen
Kommentar: Sollten Patient*innen im Laufe ihres Krankenhausaufenthaltes Grund zur Kritik haben, so besteht die Möglichkeit der Vermittlung durch den Ombudsmann. Als unparteiische Vermittlungsinstanz gibt er Hilfestellung bei Beschwerden und Anregungen gegenüber der Klinik. In
regelmäßigen Sprechstunden bietet er den Patient*innen die Möglichkeit, ihre Anliegen mit ihm zu besprechen, um gemeinsam Lösungswege zu finden.
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit ist eine eigenständige Position.
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium AMTS
Name des verantwortlichen Gremiums oder der
verantwortlichen Arbeitsgruppe:
jährliches Treffen mit der Apotheke
Beteiligte Abteilungen/
Funktionsbereiche:
Ärztlicher Direktor, Kaufmännische Direktorin, Apotheker*in
A-12.5.2 Verantwortliche Person AMTS
Position: Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum
Telefon: 0201/7227-0
Fax: 0201/7227-301
E-Mail: norbert.scherbaum@lvr.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker: 1
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 0 Erläuterungen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-12.5.4 Instrumente Maßnahmen AMTS
Allgemeines
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Allgemeines
AS02 Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für
Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
Aufnahme ins Krankenhaus
AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese
"Medikamentenmanagement" enthalten in Nexus Curator Nr. 9185 06.01.2020
Erläuterungen Dokumentation über
KIS-Modul:
Medikamentenanamnese
Aufnahme ins Krankenhaus
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B.
Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe
–Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)
"Medikamentenmanagement" enthalten in Nexus Curator Nr. 9185 06.01.2020
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B.
Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln
Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®,
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
Entlassung
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und
Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs