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definieren kann, berichtete Gian Do- menico Borasio (München) nach eige- nen Untersuchungen bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose (ALS), dass diejenigen Scores am aussagekräf- tigsten seien, die persönliche Neigun- gen und das soziale Umfeld stärker berücksichtigen als rein körperliche Symptome. Zur Ermittlung der indivi- duellen Lebensqualität sei auch die Be- fragung der Familienangehörigen und des Pflegepersonals notwendig.
David Oliver (Rochester, Großbri- tannien) stellte eine retrospektive Übersicht von 171 verstorbenen ALS- Patienten vor. 55 Prozent der Betroffe- nen konnten im häuslichen Umfeld bis zum Tod betreut werden, 19 Prozent verstarben auf einer Palliativstation, 16 Prozent in einem normalen Kranken- haus. Zur Symptomkontrolle erhielten 43 Prozent Opioide und/oder Benzo- diazepine (41 Prozent). 42 Patienten mussten über eine perkutane Sonde ernährt, 29 entweder über Maske oder Tracheostoma beatmet werden. Trotz dieser zum Teil invasiven Maßnahmen berichtete die weit überwiegende Zahl der befragten Angehörigen über eine zufriedenstellende Lebensqualität auch in der Finalphase ohne Angst vor Schmerzen und Erstickungstod.
Dr. Dagmar Kaub-Wittemer (Mün- chen) kam in einer Befragung von 52 beatmeten ALS-Patienten und den be- treuenden Pflegekräften zu dem Ergeb- nis, dass deren Lebensqualität durchge- hend besser beurteilt wurde als ange- nommen. 89 Prozent der Patienten wür- den sich in der gleichen Ausgangssitua- tion wieder für eine Beatmung ent- scheiden. Der dokumentierte Zeitauf- wand für die erforderlichen pflegeri- schen Leistungen war mit durchschnitt- lich 13 Stunden täglich allerdings außer- ordentlich hoch.
Michela Bercovitch (Tel Aviv) kam zu dem Fazit, dass die Zufriedenheit in- kurabler Patienten in der letzten Phase ihres Lebens im wesentlichen davon ab- hängt, wie effektiv Schmerztherapie und Symptomkontrolle sind, wie koor- diniert und sensibel die Pflege erfolgt und inwieweit es gelingt, dem Patienten seine Autonomie innerhalb der fami- liären Hierarchie zu erhalten.
Dr. med. Uwe Junker
E-Mail: STK-junker@klinikum-remscheid.de
T H E M E N D E R Z E I T
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ie „Weltgesundheitsorganisation“(WHO) bezeichnet sich als die
„führende Agentur für ,Public Health‘“ der Welt (1). Wie verlässlich sind ihre Daten? Bei der Fülle dessen, was die WHO verlautbart, kann es kein umfassendes Urteil geben. Im fol- genden wird der Versuch gemacht, die Qualität von WHO-Aussagen zum Be- reich „Rauchen“ zu bewerten. Dies ge- schieht, weil WHO und deren „Tobacco Free Initiative“ (TFI) dem Thema größ- te Bedeutung zumessen (2) und Aussa- gen der WHO in diesem Zusammen- hang große Beachtung finden:
❃ Angaben der WHO über gesund- heitliche Folgen des Rauchens, insbeson- dere spektakulär vorgetragene Todesda- ten („alle 8 Sekunden ein Rauchertod“
[3] oder: „Die Industrie muss jeden Tag 11 000 Tabaktote ersetzen.“ [4]) werden in Medien weltweit verbreitet.
❃ Institutionen wie die „Weltbank“, auch Fachgesellschaften hierzulande, haben sich solche WHO-Daten zu Ei- gen gemacht; die Daten wurden die Ba- sis für eine Fülle von Studien (5), nicht zuletzt aber auch von politischen For- derungen (6).
Wie zuverlässig ist also die Datenba- sis, auf der solche Schlussfolgerungen aufbauen? Eine Analyse:
Auswahl des Analysematerials
WHO/TFI haben im Oktober 2000 „Pu- blic Hearings“ zur „FCTC“ (Frame- work Convention on Tobacco Control) abgehalten; über Ungereimtheiten in diesem Zusammenhang hat der Autor berichtet (DÄ, Heft 49/2000). WHO/
TFI hatten zu den „Public Hearings“
eigene Materialien zusammengestellt und im Internet verfügbar gemacht.
Auch diese Präsentation war nicht frei von Merkwürdigkeiten. So waren An- gaben über das Entstehungsdatum der Texte nicht korrekt: Die Texte stam- men nicht aus den Jahren „1999 und 2000“, sondern erfassten auch Texte ab 1996. Es handelt sich insgesamt um 94 Texte; davon waren 12 Doubletten.
Auf technische Fehler mag zurückzu- führen sein, dass fünf Texte nicht lad- bar waren; bedauerlich, dass WHO/
TFI diese auf Anforderung nicht ver- fügbar machten (7). Jedenfalls: In der Mehrzahl der verbliebenen 77 Texte fanden sich Angaben zu:
❃Raucherpopulationen, weltweit und regional,
❃Zahl der Rauchertoten,
❃Prognosen der Entwicklung der Zahl der Rauchertoten, weltweit und regional,
❃Angaben über das Verhältnis Ta- bakkonsumenten/Tabaktote.
Feststellungen
1. Quellennachweise
In den 53 analysierten Texten wurden – außer Hinweisen, bei WHO/TFI seien weitere Informationen erhältlich – nur in drei Fällen Quellen benannt. Das ist erstaunlich, sind doch überall gravie- rende Aussagen enthalten. Die drei Texte mit Quellenhinweisen sind:
❃„Fact Sheet 197“ vom Mai 1998. Es sind zwei Marketing-Studien genannt, die für ein kanadisches Tabakunterneh- men im Oktober 1977 und Mai 1982 hergestellt worden sein sollen. Eine Er- läuterung, warum diese 16 beziehungs- weise 21 Jahre alten Quellen relevant seien, war nicht enthalten (8).
❃In „Press Release WHO/4 vom 30.
Januar 1999, in dem über die „Partner-
World Health Organization (WHO)
. . . mit Entsetzen Scherz
Eine Analyse der Zahlen zum Rauchertod zeigt: Die Weltgesund- heitsorganisation geht fahrlässig mit Gesundheitsdaten um.
Hans-Joachim Maes
schaft“ der WHO mit Pharmaunterneh- men berichtet wird, die Produkte der
„Nikotin-Ersatz-Therapie“ anbieten, wurden neben WHO/TFI-Vertretern als weitere Informanten benannt:
– die Public Relations-Managerin ei- nes Unternehmens,
– der Direktor für Produktentwick- lung eines anderen Unternehmens,
– der Markenmanager eines dritten Unternehmens (9).
❃Einmal wurde ein bibliografischer Hinweis auf ein zitiertes Buch mit Be- stelldaten gegeben (10).
2. Angaben zu Raucherpopulationen:
Schwankend
Die Angaben von WHO/TFI schwanken um jeweils 100 Millionen Raucher. Ei- nige wenige Beispiele:
– Mai 1996: Raucher weltweit: 1.1 Milliarden
– August 1997: Raucher weltweit: 1.2 Milliarden; Anstieg bis zum Jahr 2025 auf 1.5 Milliarden
– 27. Mai 1999: Raucher weltweit: 1.1 Milliarden
– 25. Oktober 1999: Raucher: 1.2 Mil- liarden; Anstieg auf 1.6 Milliarden im ersten Quartal des nächsten Jahrhun- derts
– 30. Mai 2000: Raucher weltweit: 1.2 Milliarden (11).
3. Angaben zu Rauchertoten:
Erhebliche Differenzen
Die Angaben schwanken enorm. Aus den heutigen vier Millionen Rauchertoten/
Jahr (überwiegende Nennung) würden:
❃mehr als 100 Millionen Tote in den ersten beiden Jahrzehnten des 21. Jahr- hunderts (Angabe: April 1999) (12)
❃zwei Millionen Tote in China (An- gabe: August 1997) (13)
❃drei Millionen Tote in China (An- gabe: 3. März 1999) (14)
❃ hundert Millionen Tote allein in China (Angabe: April 1999) (15)
❃einige hunderte Millionen Tote nach 2030 (Angabe: April 1999) (16)
❃fünfhundert Millionen Tote (An- gaben: Mai 1998; April 1999) (17)
❃eine Milliarde Tote (Angabe: 8. Au- gust 2000) (18).
Pauschal heißt es mehrfach, „250 Millionen heute lebende Kinder“ wür-
den getötet (Angaben im Mai 1998, April 1999 und 14. August 2000) (19).
Retrospektiv werden für das gesamte 20. Jahrhundert 100 Millionen Raucher- tote angegeben (20). An anderer Stelle heißt es, 60 Millionen Tote habe es allein in den „entwickelten Staaten“ in den Jahren 1950 bis 2000 gegeben (21). Wür- de man solches tatsächlich ernst nehmen, müsste man zum Beispiel untersuchen, was denn nach 1950 zu einer Explosion der Zahl der Rauchertoten geführt hat.
Vergleicht man einige der aktuel- len WHO/TFI-Daten miteinander, so kommt man zu verblüffenden Ergeb- nissen:
❃1999 gab es laut WHO/TFI welt- weit 4 Millionen Rauchertote. Im Jahr 2001 seien es bereits 10 Millionen (22).
Andererseits: Für die 25 Jahre von 2001 bis 2025 werden insgesamt 10 Mil- lionen Rauchertote angegeben (23). An
anderer Stelle heißt es, es seien „mehr als 100 Millionen Tote“ allein in den er- sten beiden Jahrzehnten (24).
❃1997 bezifferte die WHO die Rau- chertoten in China auf 750 000 Personen (25). Bis zum März 1999 hat sich laut WHO/TFI diese Zahl auf 75 000 verrin- gert (26). Aus dieser – verglichen mit der zehnfach höheren Zahl des Jahres 1997 – geringen Population errechnen WHO/
TFI einen gewaltigen Anstieg der Toten auf 3 Millionen (27). Der wiederum wer- de sich, WHO/TFI an anderer Stelle, auf hundert Millionen Tote belaufen (28).
4. Angaben zum Verhältnis Raucher/
letaler Ausgang: Widersprüchlich
WHO/TFI-Aussagen über den Anteil der Raucher, die am Rauchen sterben werden, sind widersprüchlich. Gele- gentlich sind widersprüchliche Aussa- gen selbst innerhalb eines Textes ent- halten, etwa die Angabe, jeder zweite Raucher sterbe am Rauchen, gefolgt von Zahlen, die nur jeden dritten Rau- cher zum Opfer erklären (29).
In den WHO/TFI-Texten finden sich einerseits Angaben, aus denen ge- schlossen werden kann (soll/muss): Je- der Raucher stirbt am Rauchen. WHO- Generaldirektorin Dr. Gro Harlem Brundtland formulierte zum Beispiel:
„Die Zigarette ist das einzige Produkt, das, wenn benutzt wie gewünscht, sei- nen Konsumenten tötet (30)“. Eine Va- riante dieser Formulierung lautet, die
Zigarette „hält den Benutzer lebens- lang abhängig, bevor sie die Person um- bringt (31).“
Andererseits wird von der Hälfte, manchmal von einem Drittel, manch- mal von einem Viertel aller Raucher ge- sprochen, die durch Rauchen umkä- men. Zitat: „Im Durchschnitt haben le- benslange Raucher eine 50 Prozent- Chance, am Rauchen zu sterben. Und die Hälfte von diesen wird im mittleren Alter sterben (Alter 35 bis 69), mehr als 20 Jahre normaler Lebenserwartung
verlierend (32).“ ✁
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WHO-Generaldirektorin Brundtland (hier am 31. Mai 2001, dem Weltnichtrauchertag, vor einem offenbar zusammengeklebten Poster): wieviel Raucher-Tote? Foto: dpa
Generaldirektorin Dr. Brundtland hat sich mehrfach festgelegt: auf jene oben genannten „offenbar 100 Pro- zent“, aber ebenso auch „auf die Hälf- te“. Bei der Begrüßung der Teilnehmer des „First Meeting of Intergovern- mental Negotiating Body“ (das die FC- TC beraten soll) erklärte sie am 16. Ok- tober 2000 in Genf: „Tabak bleibt das einzige legale Konsumprodukt, das die Hälfte seiner regelmäßigen Benutzer umbringt (33).“
Festlegungen der Generaldirektorin auf absolute Todeszahlen sind ebenfalls von wechselnden Inhalten geprägt. So nannte Frau Brundtland mehrfach vier Millionen Rauchertote jährlich. Aber am 7. März 2000 , bei einem Empfang für Botschafter aus Entwicklungslän- dern, reduzierte sie die Zahl um 1 Milli- on auf nunmehr 3 Millionen Tote für das Jahr 2000. Bei der Prognose für 2030 ließ sie ebenfalls 1 Million Tote verschwinden und kam jetzt auf 9 (statt 10) Millionen Tote (34).
Regionale Vorhersagen von WHO/
TFI bezüglich der Rauchertoten wer- den ebenfalls flexibel gehandhabt. Wel- cher Anteil der Raucher in China wird am Rauchen sterben? Alle, wie man schließen könnte? Die Hälfte, wie es Generaldirektorin Brundtland auch formuliert hatte? Mehr? Weniger? Ant- wort: mal so, mal so.
Mal: Ein Viertel aller chinesischen Raucher sterben. „Basierend auf den gegenwärtigen Trends werden von allen Kindern und jungen Leuten unter 20, die heute in China leben, 200 Millionen Raucher werden, und schließlich wer- den 50 Millionen von ihnen vorzeitig wegen des Tabakgebrauchs sterben (36).“
Mal: Ein Drittel aller chinesischen Raucher sterben. „Von den 300 Millio- nen chinesischen Männern, die jetzt im Alter von 0 bis 29 Jahre sind, werden schließlich 100 Millionen durch Tabak getötet werden (37).“
Im Oktober 1999 nannte Dr. Brundt- land ebenfalls ein Drittel der chinesi- schen Raucher als Todeskandidaten:
„In China werden, wenn die gegenwär- tigen Rauchgewohnheiten anhalten, über ein Drittel der 300 Millionen Chi- nesen, die jetzt 0 bis 29 Jahre alt sind, schließlich durch Tabak getötet. Das ist einer von drei (38).“
Dass Angaben zu China recht pau- schal sind, sei nur nebenbei erwähnt.
Mal werden von WHO/TFI Frauen ein- bezogen, mal nicht. Mal wird nur von
„Männern“ geschrieben und nicht, ob die denn auch Raucher sind. Als ein WHO/TFI-Funktionär am 4. Septem- ber 2000 eine Rede hielt, wurde ledig- lich „China“ als Veranstaltungsort an- gegeben (39) – als gebe es in China kei- ne nennenswerten Orte.
5. Angaben zum Zeitpunkt der Tode:
unlogisch
Die WHO/TFI-Angabe von Millionen Rauchertoten/Jahr, ansteigend auf 10 Millionen Rauchertote/Jahr (vorausge- sagt für 2020, 2025, 2030) wird begleitet von der Angabe, „70 Prozent“ – manch- mal „mehr als 70 Prozent“ – der Todes- fälle ereigneten sich in den Entwick- lungsländern. Die Hälfte der Todesfälle wiederum ereigne sich im „mittleren Le- bensalter“ von 35–69 Jahren. Zur Be- kräftigung formulierte die WHO im Mai 1996: „Die größte Ungewissheit ist nicht, ob sich diese Tode ereignen wer- den, sondern wann exakt (40).“
Hat sich durch die bisherige Be- schreibung der WHO/TFI-Daten der Eindruck eingestellt, dass eine gewisse
Konfusion bei WHO/TFI geherrscht haben muss, so erfährt die Sache jetzt die Krönung.
Es sterben, lauf WHO/TFI, viele Men- schen am Tabak bereits im „mittleren Al- ter“ von 35 bis 69 Jahren; meist wird for- muliert, die Hälfte aller Tode finde be- reits in diesem Zeitraum statt; die andere Hälfte verteile sich auf das „höhere Le- bensalter“ von 70 und mehr. Auch Gene- raldirektorin Brundtland hatte in ihrer Rede vor den Botschaftern aus Entwick- lungsländern gesagt: „Einer von drei chinesischen Männern unter 30 wird schließlich an tabakbezogenen Krank- heiten sterben – nicht im hohen Alter, sondern im mittleren Alter, nachdem sie erhebliche Kosten für ihre Gesundheits- versorgung verursacht haben (41).“
Doch in keinem der „Entwicklungs- länder“ wird das „mittlere Alter“ von 69 Jahren überhaupt erreicht: die Men- schen sterben früher, in China die Män- ner mit 68,1 Jahren, in der Russischen Föderation mit 62,7 Jahren, in den mei- sten der Entwicklungsländer erheblich früher, manchmal Jahrzehnte vor Errei- chen des Endpunktes „69 Jahre“ des
„mittleren Alters“. Im WHO-Mitglied- staat Sierra Leone erreichen Männer nicht einmal das Anfangsalter von 35:
Die durchschnittliche Lebenserwartung für Männer liegt dort bei nur 33,2 Jah- ren, für Frauen bei 35,4 Jahren (42).
Die Quelle für die Daten zur Le- benserwartung liefert die WHO selbst:
WHO, World Health Report 2000 (43).
Fazit: Daten von WHO/TFI zum Thema sind nicht akzeptabel: Wer mit Totenzahlen spielt, mal hier ein paar hundert Millionen Tote zulegt, weil es dem spezifischen Publikum gefallen mag, mal dort Millionen Tote abzieht, der treibt mit dem Entsetzen Scherz.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1664–1666 [Heft 25]
Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf Literaturver- zeichnis und Quellenhinweise, die beim Verfasser erhält- lich sind. Diese sowie weitere Materialien sind beim Au- tor über Internet (www.wissdok.com) abrufbar, darun- ter zum Beispiel eine Tabelle zu Tabakkonsum und Mor- talität gemäß WHO/TFI oder eine Aufstellung der Leben- serwartung in den WHO-Mitgliedstaaten.
Anschrift des Verfassers:
Hans-Joachim Maes
W+D Wissenschaft und Dokumentation GmbH Saatwinkler Damm 42 a, 13627 Berlin T H E M E N D E R Z E I T
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A1666 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 25½½22. Juni 2001
Glaubwürdigkeit
Der Artikel auf diesen Seiten beschäftigt sich vordergründig mit den Aktivitäten der Weltgesundheitsorganisation in Sachen
„Nichtrauchen“. Tatsächlich geht es aber auch um die Glaubwürdigkeit der Organisa- tion. Wenn die Weltgesundheitsorganisati- on, wie dargelegt, mit statistischen Anga- ben recht großzügig (um es vorsichtig zu sa- gen) umgeht, dann darf sie sich über Mis- strauen gegenüber ihren Aussagen nicht wundern. Bereits in einem früheren Artikel wurde der Weltgesundheitsorganisation leichtfertiger Umgang mit Datenmaterial (Heft 49/2000) vorgeworfen. Die Redaktion wurde alsdann von Gruppierungen aktiver Nichtraucher verdächtigt, raucherfreundlich zu sein. Das ist wahrlich nicht der Fall. Die Redaktion ist hingegen der Meinung, dass auch ein guter Zweck es nicht rechtfertigt, lax mit Fakten umzugehen. Das schadet der Glaubwürdigkeit der Weltgesundheitsorga- nisation, auch auf anderen Gebieten. NJ